PLEURÉSIE PURULENTE COMMUNE A GRAND ÉPANCHEMENT

Préparez un trocart, un bistouri, quelques pinces à forcipressure, un

laveur, deux gros drains, avez à voire disposition quatre ou cinq litres d'eau bouillie. Les instruments, le laveur, les drains sont stérilisés par l'un îles procédés indiqués ailleurs.

L'anesthésie générale est préférable, si la dyspnée n'est pas trop menaçante; (die sera toujours prudente et peu profonde. Si la respiration parait trop gravement compromise, l'anesthésie locale au chlorure d'éthyle ou ;i la cocaïne suffira parfaitement; lors d'extrême urgence, on se passera de Imite anesthésie, et I on ira plus vite, ce qui est toujours un avantage précieux.

Le Idessé est couché sur le dos. mais incliné sur le côté sain, la tête el la pailic supérieure du thorax relevées par des coussins ou (\o< oreillers, toute la moitié de la poitrine bien découverte (voy. fig. 138).

Avant de laver vos mains el de laver la peau, reconnaissez de nouveau la matité, et lixez le lieu de votre incision. Rappelez-vous qu'en règle générale, la pleurotomie se pratique dans le septième espace intercostal, à droite, dans le huitième, à gauche, en arrière de la ligne axilhire moyenne (de la

PLEURESIE PURULENTE COMMUNE A GRAND EPANCHEMENT.

ligne verticale qui aboutit, en haut, au sommet du creux de l'aisselle) (') ; mais ne vous inféodez pas trop à ces règles, qui n'ont que la valeur d'indications générales : incisez à la partie inférieure et postérieure de la zone de matité, au point où l'aiguille de Pravaz a ramené du pus ('-).

Du reste, pour peu que vous conserviez quelques hésitations de la dernière heure, refaites l'expérience, ponctionnez de nouveau l'espace que vous avez choisi avec l'aiguille capillaire ou l'aiguille n° 2 de Dieulafoy : le pu? sourd: vous êtes doublement certain d'être « au bon endroit », et le reste de

Fig. 138. — Opération de l'empyème. ■

Position du malade. — L'opérateur repère, de ses doigts gauches, le bord supérieur de la côte et incise

le long de ce bord.

l'opération n'est plus, ne doit plus être qu'une ouverture d'abcès. Au besoin, laissez l'aiguille en place, pour servir de jalon, mais c'est vraiment une complication bien inutile.

(') Walther a montré qu'une incision de 7 à 8 centimètres sur le bord supérieur de la 9e côte, en arrière, ouvre la cavité pleurale au point le plus déclive, le plus favorable à l'évacuation complète et au drainage. Chez l'enfant, une incision de 2 centimètres, menée sur le bord supérieur de la 10° côte et commençant à un doigt des apophyses épineuses, chez un enfant au-dessous de trois mois, à deux doigts chez un enfant plus âgé (jusqu'à treize ans), présente les mêmes avantages et assure la « vidange » pleurale sans déformation ultérieure du thorax. (J.-B. Baudon, De la thoracotomie postérieure dans- le traitement des pleurésies purulentes de l'enfance. Thèse, 1897, n° 433.)

(-) On devra toujours se rapprocher le plus possible de la partie postéro-infèrieure du thorax, de la zone de déclivité maxima, saus descendre toutefois au-dessous du 9e espace et en se souvenant qu'à ce niveau la blessure du diaphragme serait fort à craindre, si la manœuvre n'était très prudemment conduite ; de plus, on fera bien de ne pas empiéter, en dedans, sur la masse sacrolombaire, dont l'entaille saigne et donne peu de jour.

LA l'LKl'RiiTOMIE D'URGEKCE.

Le pus est là, derrière un rideau formé de la peau, des muselés intercostaux et du feuillet pariétal de la plèvre; souvent le rideau s'épaissit et se douille d'œdème, mais la traversée n'en devient pas plus périlleuse : le poumon est refoulé au loin, plus loin que l'intestin dans les abcès iliaques; l'artère intercostale est logée dans la rainure inférieure de la cote supérieure.

I. Incision intercostale simple. — Avec les doigts de la main gauche, palpez la côte qui horde en bas l'espace choisi et repérez-en le bord supérieur (fie. 108) : sur ce bord, conduise/, le bislouri et faites d'emblée une

Fie-. 15'J. — Opération de l'empyème. — Incision intercostale simple.

A, plan des muscles intercostaux. — lt, bistouri incisant les intercostaux sur le bord supérieur de la côte. — C, face externe de la côte. — II, lèvre inférieure de la plaie cutanée, que les doigts gauches abaissent pour découvrir la côte.

incision cutanée de quatre travers de doigt; d'un second trait, sectionnez le plan intercostal, sans hésitation, sans màehures (fig. loi)) : si, du même coup, vous ouvrez la plèvre, tant mieux; mais il est plus sur et plus régulier de ne couper, dans ce second temps, que les deux muscles intercostaux. Ne vous attendez pas à voir la plèvre saillir, en dessous, comme une membrane nette, lisse et tendue : vous tombez, d'ordinaire, dans une nappe de tissu œdémateux, jaunâtre; ponctionnez-la, au centre de l'incision, et toujours au ras de la côte inférieure, et faites pénétrer doucement la pointe du bistouri : bientôt vous verrez le pus sourdre sur les deux faces de la lame. Débridez alors de quelques centimètres, et, introduisant l'index dans la brèche, achevez d'ouvrir la plèvre jusqu'aux limites de la plaie cutanée; un « coup de doigt » suffit, en général, à ce débridement, et, si l'on tient à se servir du bistouri ou des ciseaux, l'index devra toujours aller en avant-garde