PLEURÉSIE PURULENTE COMMUNE A GRAND EPANCHEMENT

sous la paroi, surtout dans les pleurésies gauches, et lorsque' la pleurotomic est pratiquée très bas ou en avant.

Déjà le pus s'échappe ou jaillit à Ilots. Faites cesser l'anesthésie; qu'on relève le malade, sans brusquerie, jusqu'à l'asseoir, et qu'on le tourne du côté où vous venez de mettre la poitrine « en vidange ». Tout à l'heure, dès qu'il sera réveillé, la toux, qu'il faudra provoquer au besoin, aidera grandement à l'évacuation pleurale.

Rappelez-vous que cette évacuation doit être aussi complète que possible, et que c'est la condition nécessaire de la pleurotomie aseptique, sans lavages ultérieurs. Le liquide est souvent mêlé de volumineux grumeaux, de bouchons fibrino-purulents, qui occupent le cul-de-sac pleural inférieur, se logent dans les angles de la cavité ou adhèrent mollement à la surface du poumon; avec le doigt, il faut les détacher sans rudesse, les ramener à la plaie et les extraire.

Ce liquide varie d'ailleurs de caractère. S'il est fluide, jaune^ sans odeur, s'il n'y a pas de grumeaux, si l'on voit, dès que la plèvre se vide, le poumon, à peine voilé d'une mince membrane, reprendre sa place, on pourra se dispenser de toute espèce de lavage, et, l'évacuation terminée, on se contentera de drainer, comme nous allons le dire. Hormis ces cas, qui correspondent surtout à des empyèmes récents, franchement inflammatoires (pneumococciques ou streptococciques), un lavage immédiat sera d'excellente pratique, ne fût-ce qu'à titre détersif.

De fait, c'est l'eau bouillie tiède qui convient le mieux, à notre sens, ou encore l'eau salée bouillie ; avec un laveur et une canule de verre stérilisés, on en fait passer plusieurs litres (4 à 6 litres) dans la cavité suppurée, par « réplétions successives »; on remplit doucement, sans jet, la cavité, on fait tousser le malade, et le liquide chassé entraine le pus qui stagne dans les parties déclives, les débris de fausses membranes, etc. : c'est un véritable « rinçage ».

J'ajoute que l'emploi des solutions antiseptiques est illusoire ou dangereux : la crainte fort légitime des intoxications oblige à en réduire la teneur à des proportions fort minimes, et quelle peut être, à ce titre, leur action réelle, au cours d'un lavage qui dure quelques minutes? Ici, comme en beaucoup d'autres circonstances, le lavage ne doit être — et ne peut être — qu'un moyen de détersion plus complète, de désinfection mécanique, et l'eau bouillie est alors le liquide de choix.

Lorsqu'elle « revient claire », drainez et terminez l'opération. Drainez avec deux gros drains, de paroi épaisse et suffisamment rigide, assez longs, pour pénétrer jusqu'au fond du cul-de-sac pleural ; introduisez-les avec une pince et dirigez-les avec le doigt pour les mettre bien en place : deux épingles anglaises flambées les fixeront à la paroi, l'une d'elles les traverse tous les deux, et l'autre passée en croix sert d'arrêt. Si l'incision est très longue, on pourra mettre un fil — un seul — à ses deux angles.

Le pansement est très important pour assurer l'évolution régulière de la

LA PLEUROTOMIE D'URGENCE.

guérison : il sera ;mssi imperméable et aussi hermétique que possible. Sur la plaie, entre ses lèvres, autour et au-dessus des drains, chiffonnez plusieurs :ompresses de gaze aseptique ('), appliquez par-dessus une couche d'ouate hydrophile (stérilisée), une nappe ('paisse d'ouate ordinaire qui enveloppe toute la poitrine et un large bandage de flanelle. Enroulez ei serre/ soigneuseuienl le bandage et retenez-le en haut par deux bandelettes en épaulières. I c malade restera à demi assis dans son lit, et un peu incliné du côté opéré : un coussin, un drap plié, glissé sous l'autre côté, maintiendra cette attitude sans fatigue.

On n'oubliera pas qu'un pansement mouillé, traversé dans ses couches extérieures, devient fatalement septique : il sera donc souvent nécessaire, dans les deux ou trois premiers jours, de renouveler l'ouate et la flanelle et même tout le pansement, mais on ne touchera pas aux drains. On ne fera pas de lavage, même si la température reste à 58° durant, les deux ou trois premiers jours; ce n'est que dans le cas où la lièvre s'élèverait davantage.

Fig. liO. — Costotome.

en s'accompagnant d'accidents septiques avérés, ou se prolongerait au delà de ce terme, qu'on devrait recourir île nouveau à une abondante injection d'eau bouillie chaude par les drains.

Telle est la pleurotomie dans la grande majorité des empyèmes : opération hien réglée, simple, sans danger, mais qui exige, pour être pleinement efficace, la pratique d'une asepsie rigoureuse dans son exécution, dans le pansement, dans les soins consécutifs. C'est une erreur grave et. périlleuse de croire que la présence du pus dispense des soins d'une désinfection correcte : nous connaissons trop les infections associées pour ne pas savoir, qu'à ouvrir une collection suppurée avec des mains sales, un bistouri sale, à travers une peau sale, on risque de provoquer de nouveaux accidents locaux et ([lie toujours on retarde, on altère, on complique le processus naturel de la guérison. Ceci s'applique tout autant aux pansements ultérieurs qu'à l'intervention elle-même, et, j'ai vu plusieurs fois, après une pleuroloniie régulièrement faite et suivie d'une chute thermique et d'une amélioration considérable, la suppuration reprendre quelques jours après par la faute d'un pansement mal fait et troubler des suites opératoires qui s'étaient, annoncées comme fort bénignes.

(') (li- " chiffonné o n'a pour !mt que de couvrir la plaie ri de soutenir les drains, ce ne sera

jamais un tamponne ni: de plus, le drainage se fera toujours avec un drain, les mèches forment

bouchon en s'imbibant et ne remplissent nullement l'indication fondamentale.

PLEURÉSIE Pl'RULEXTE COMMUNE A GRAND EPANCHEMENT.

Ce procédé de l'incision intercostale pure et simple, suffisant lors d'empyèmc récent, ne Test plus dans les formes complexes et graves, où le contenu pleural, pour être totalement évacué, et le foyer septique, pour être suffisamment drainé, exigent une large brèche pariétale. C'est à ces desiderata que répond la résection costale primitive, et, vraiment, cette excision d'un segment de côte complique si peu la situation, elle rend de tels services, qu'elle représente pour nous la méthode de choix.

II. Résection costale primitive. — Elle nécessite seulement deux instruments de plus : une rugine courbe, une pince coupante (costotonie).

Faites donc le long de la 8e côte, par exemple, et toujours au niveau de la ligne axillairc, une incision de 8 à 10 centimètres; allez d'emblée jusqu'à l'os et incisez en long le périoste de

la face externe (fig. li!2).

Avec la rugine courbe

Fig. lil.

Pince de Liston, légèrement coudée sur le plat.

décollez ce périoste, d'abord au niveau de sa lèvre supérieure, puis, au niveau de la lèvre inférieure; dégagez le bord inférieur en libérant, en « décrochant », du bout de la rugine, le périoste de la gouttière et les vaisseaux qu'il recouvre et qu'il entraîne (fig. 145); remontez alors le long de la face interne, que vous dénudez sans peine en refoulant la plèvre.

Prenez alors la pince coupante spéciale (fig. 140), ou, s'il le faut, une cisaille ordinaire (fig. 141) : glissez l'un des mors entre la face interne de la côte et le périoste, et, d'un coup sec, à l'extrémité du segment « pelure », coupez l'os; sans désemparer, faites cheminer les mors jusqu'à l'autre extrémité et coupez

Kig. 112. — Empyème avec résection costale (1" temps). — Incision menée d'emblée jusqu'à la côte.

A, incision du périoste costal. — B. incision des muscles péri-thoraciques. C, couche graisseuse sous-cutanée.

encore. Si la plèvre est bien décollée, la manœuvre est toute simple. Sinon, faites une première section, saisissez avec un davier le bout de la côte, relevez-la, achevez de dénuder sa face interne et, à l'autre bout, sectionnez de nouveau.

La portion excisée de la côte sera toujours de 5 centimètres au moins, plus longue quand le foyer de suppuration pleurale est considérable ; on aura grand soin de faire porter exactement la double section à la limite de la zone

l.\ PLEUROTOMIE D'URGENCE.

« dépériostée », et au niveau des deux angles de l'incision cutanée : autrement il reste, aux deux extrémités, un moignon décote, isolé el découvert, qui se nécrose aisément.

La brèche osseuse ainsi faite, incise/, le « Iil » de la côte que vous venez de réséquer, autrement dit, le périoste sous-costal el la plèvre, qui, à ce niveau, constituent seules la paroi (fîg. 144), et, avec les mêmes précautions

Kir,. 1 iô. — Décollement du périoste. — Dénudation (lu bord inférieur de la côte,

A, incision cutanée. — B, couche musculaire. — C, lèvre supérieure du périoste costal. — D, portion dénudée de ta côte. — E, Rugine courbe, dégageant le bord inférieur de la côte et vidant In gouttirr-c costale. — F, lambeau périostique inférieur repéré et tendu par une pince.

que tout à l'heure, ponctionnez d'abord, et, quand le pus s'échappe, introduise/, le doigt, et sur ce doigt complétez la brèche jusqu'aux limites de la plaie cutanée.

Vous avez, de la sorte, une large fente bordée en liant el en bas par un espace intercostal, mou, déprcssible. Si la paroi était épaissie par l'œdème, on débriderait par une l'ente verticale médiane la lèvre inférieure ou les deux lèvres en liant les deux bonis de l'intercostale correspondante. De toute façon, on prépare ainsi une voie béante au drainage, qui se trouve réalisé aussi complètement que possible, et d'un bon drainage (') dépendent,' pour une grande part, l'assèchement rapide de la plèvre et la guérison sans Qstule.

Aussi, pour nous, cette méthode de la pleurotomie sous mie cale réséquée est-elle la méthode de choix, et, hormis les cas d'empyèmes récents et

(') Large cl décliv

AUTRES FORMES D'EMPÏEMES.

bénins, nous y avons constamment recours ('). La résection costale préliminaire ne saurait passer pour une complication : en procédant comme nous l'avons dit, en incisant franchement sur la côte, la manœuvre est simple, rapide, sans à-coups. II nous est arrivé de faire tout seul — en suivant

Fie. m.

Incision de la plèvre, après résection costale.

A, bout antérieur de la côte réséquée. — B, plèvre pariétale doublée du périoste sous-costal. — C, périoste antérieur décollé et récliné. — D, couebe musculaire. — E, incision cutanée.

cette technique — des pleurotomies d'urgence et de mener sans peine l'opération à bien. Nous n'avons jamais vu, d'autre part, que la réparation de la paroi en fût nullement compromise ni retardée.

AUTRES FORMES D'EMPYÈIHES

A côté de ce type commun de la pleurésie purulente, on peut rencontrer certaines difficultés qui tiennent surtout au siège spécial de la collection pleurale : je veux parler surtout des pleurésies cloisonnées. — des pleurésies sus-diaphragmatiques, — des pleurésies interlobaires.

(') Chez l'adulte. — Chez l'enfant, on devra être très ménager du squelette thoracique et les petites excisions suffisent d'ordinaire, si même elles sont nécessaires, la pleurésie purulente de l'enfance étant le plus souvent une pleurésie à pneumocoques (Setter), relativement bénigne et curable. « Grâce à l'élasticité du thorax à cet âge, la paroi s'affaisse aisément et les grandes résections entraîneraient de graves inconvénients immédiats ou éloignés au point de vue des difformités rachidiennes secondaires. Des courbures irrémédiables et très accusées de la colonne vertébrale en seraient le résultat. » (Ollier.)

186 I.A PLEUROTOMIE D'URGEKCE.

Pleurésies cloisonnées. — Un exemple. Gros empyème de la base droite dos mieux caractérisé par la matité, L'absence de vibrations thoraci- (|iics et de bruit respiratoire et aussi par l'épreuve de la seringue de Pravaz, qui a ramené du pus: la plcurotomie est faite dans le 7L' espace, en arrière de la ligne axillaire, en pleine zone de matité; j'incise la peau, les muscles, je ponctionne la plèvre, je la débride au doigt : à peine s'écoule-t-il quelques gouttes de pus, et, tout près, j'aperçois le poumon couvcrl d'une épaisse membrane jaunâtre; j'ai ouvert une petite cavité close de toutes parts, et l'index sent très bien les cloisons <pii la ferment en haut et en lias, en avant et en arrière : elles sont molles, friables, s'effritent sans peine sous une faillie pression, et bientôt un jet de pus témoigne qu'une autre « poche » beaucoup plus vaste vient d'être « défoncée »; je continue la besogne de décollement et, finalement, toutes les cavités partielles se trouvent fusionnées et réunies.

On devra se conduire encore d'une façon toute semblable lorsque la collection pleurale, au lieu d'occuper le cul-de-sac inférieur, en remontant plus ou moins haut, ne descend pas jusqu'au diaphragme, mais reste circonscrite à mi-hauteur du poumon, par exemple : il s'agit sans doute, en pareille occurrence, de pleurésies interlobaires, qui ont gagné peu à peu la surface pulmonaire adhérente déjà et toute prêteà les enkyster; ou encore de suppurations développées dans les espaces restés libres d'une plèvre antérieurement malade et cloisonnée par des adhérences.

Dans ces formes d'abcès pleural circonscrit , il peut arriver que l'incision soit faite trop bas, et qu'au lieu de donner accès en plein loyer elle tombe au milieu des adhérences qui en forment la paroi : là, encore, on devra chercher l'abcès, doucement, avec le doigt, du côté où les signes physiques et la ponction capillaire en ont, par avance, démontré la présence.

Pleurésies sus-diaphragmatiques. — Si la collection est incluse entre la l'ace supérieure du diaphragme abaissé et la hase du poumon, l'existence même de ces abcès pleuraux sus-phréniques et leur siège précis sont souvent difficiles à déterminer. On les a souvent confondus avec les abcès sous-phréniques, dont la pathogénie, la marche — et, en pratique, la voie d'incision — sont toutes différentes.

Lorsqu'on a lieu de supposer une pleurésie purulente de ce type, la plcurotomie sera pratiquée en arrière et très bas, dans le 8e espace à droite, le it" à gauche; on sectionnera prudemment la plèvre, car le diaphragme est tout près, souvent accollé à la paroi et très facile à blesser; on fera longue de 10 centimètres au moins l'incision de l'espace intercostal el il sera toujours préférable de suivre le procédé que nous avons décrit plus haut et de réséquer un segment de côte. Par cette large brèche, on décollera la hase pulmonaire

en suivant le diaphragme de dehors en dedans et I' e tardera pas, en

général, à pénétrer dans l'abcès.

On sait que ces pleurésies enkystées sus-phréniipies se terminent souvent

par une comique, el pour celle raison, entre autres, qu'elles sont d'ordinaire tardivement reconnues. La vomique ne contre-indique nullement l'ouverture

AUTRES FORMES D'EMPÏÈMES. 187

« extérieure » du foyer sus-phrénique ; c'est là, au contraire, le plus sûr moyen de prévenir, par un large drainage et une désinfection régulière, les accidents de résorption septique qui suivent l'évacuation incomplète par les bronches; mais on aura soin de faire toujours une pleurotomie très liasse, d'aborder l'abcès de bas en haut et de respecter les adhérences qui ferment le reste de la cavité pleurale. Ces précautions sont commandées par la septicité ordinairement considérable de ces « abcès gazeux ».

Pleurésies interlobaires. — En pratique, ce sont de véritables abcès intra-pulmonaires, et, s'il est évidemment désirable de les ouvrir en écartant les deux lèvres de la scissure, ce procédé, très simple en théorie, est loin d'être toujours réalisable. Pour cela, en effet, il faut découvrir la scissure et la reconnaître.

Rochard nous a donné des indications fort intéressantes sur la direction et les rapports des scissures interlobaires : il a montré que, pour arriver sur les scissures obliques, il fallait réséquer la 5e et la 6e côte, et la i° pour aborder la petite scissure horizontale à droite.

Si donc l'existence d'une collection interlobaire avait été déterminée d'avance, on ferait, le long de la 6e côte et au niveau de la ligne axillairc moyenne, une incision de 12 centimètres, terminée à ses extrémités « par une ou deux incisions verticales, qui permettront de relever deux lambeaux » . On réséquera un segment de 10 centimètres de la 6e, puis de la 5e côte, et, après avoir lié les intercostales, on incisera la plèvre en H.

Un a créé de la sorte une brèche, « de largeur suffisante pour laisser passer au besoin la main exploratrice », et, à travers cette brèche, on cherche à découvrir « le profil noir de la ligne scissuraire ». D'après Rochard, même dans les cas où la plèvre est fortement épaissie, on l'apercevrait facilement. L'a-t-on trouvée, la besogne devient simple : elle se borne à l'entr'ouvrir avec le doigt ou une sonde cannelée et à décoller ses deux lèvres.

.Malheureusement, la pleurésie interlobaire est loin d'être de diagnostic aisé, et bien souvent elle se présente comme une surprise au cours d'une pleurotomie commencée suivant le mode ordinaire. On a ouvert le septième espace, on tombe sur le poumon adhérent, sur une plèvre épaissie et aréolaire, on décolle les adhérences, dans le rayon accessible, sans trouver de pus, sans rien voir qui ressemble à une scissure.

Pourtant ce poumon est tendu, induré, rénitent, et, avant l'opération, la ponction à ce niveau avait bien évacué du pus. Faites-vous du jour en réséquant la côte sus-jacente, ponctionnez de nouveau avec une aiguille n° 2 ou un petit trocart, ne craignez pas de faire, s'il le faut, plusieurs ponctions et d'aller profondément dans le parenchyme.

Voilà du pus; c'est bien; allez directement à la collection intrapulmonaire, avec le thermo-cautère, ou tout simplement avec le doigt. Avec le thermocautère, au rouge sombre, incisez, sur une longueur de 2 ou 5 centimètres, la surface de l'organe et poursuivez la trouée dans la « bonne direction », que tout à l'heure l'aiguille vous a révélée; en général, le pus n'est pas loin et

Iss LA PLEDROTOMIE DTJRGENCE.

bientôt vous le verrez s'échapper le long ilu couteau rougi; la cavité sera, comme ]>lus haut, largement ouverte, lavée et drainée.

Avee le doigt, on creuse très bien, eu plein parenchyme, un tunnel, qui saigne ii peine et qui conduit jusqu'au loyer caché ; à deux reprises, il nous est arrivé de forer ainsi une galerie intra-pulmonaire, pour aller à la recherche d'un noyau de gangrène. La plèvre viscérale et une mince couche corticale sont sectionnées au bistouri, sur une courte étendue, et l'index plonge dans le parenchyme par un mouvement de vrille, qui le l'ait pénétrer peu à peu. Encore vaut-il mieux, pour éviter toute inoculation, se servir du thermocautère.

En somme, même dans ces formes de cure opératoire un peu moins aisée, on parviendra le plus souvent, grâce à la résection costale préliminaire et à la volonté ferme d'ouvrir l'abcès, dont une ponction préalable a démontré la présence, à faire toute la besogne, et de bonne et utile besogne. Elle ne le sera que si elle remplit les deux conditions suivantes : évacuation primitive complète : drainage bien placé et bien assuré.