CONTUSIONS DE L'ABDOMEN

Un homme est renversé par une voiture, dont une des roues lui passe obliquement sur le ventre; il tombe à plat ventre sur le sol, sur une barre fixe, etc. ; il reçoit dans le ventre un coup de pied de cheval : vous êtes appelé quelques instants après; vous le'trouvez très pâle, la face et les extrémités couvertes d'une sueur froide, le regard anxieux, la parole entrecoupée, la respiration courte et fréquente, le pouls petit; l'abdomen, qui porte ou non les traces de la contusion, est à peu près également douloureux sur toute sa surface. Votre blessé est en état de shock, de sliock abdominal ; des lésions profondes, vous ne savez rien, vous ne pouvez rien savoir encore ; la violence du traumatisme, son point d'application, la gravité des accidents généraux vous fournissent seuls quelques indices.

C'est le shock qu'il faut tout d'abord combattre et, dans les premières heures qui vont suivre, la situation se précisera et les indications se dessineront. Faites donc coucher le blessé, doucement, sans secousse, coupez les vêtements, mettez la tète basse, enveloppez les membres d'ouate et, surtout, faites et répétez les injections sous-cutanées de sérum artificiel et de caféine. Ne quittez pas ou le moins possible votre patient, surveillez-le de près : ce qui va se passer durant cette période tout initiale décidera de l'intervention.

Qui donc a jamais parlé de la laparotomie systématique immédiate ? Si le blessé se réchauffe bien et vite, si le pouls reprend et conserve une force suffisante, si le faciès redevient excellent, si le ventre reste peu douloureux et ne se distend pas, si le blessé rend des gaz et s'il urine, quel est le chirurgien qui s'obstinera, d'emblée, à ouvrir le ventre? Les faits de ce genre, ces faits heureux, sont bien connus; mais, à grouper en faisceau ces guérisons spontanées pour servir à la défense de ce qu'on est convenu d'appeler « l'expectation armée », on ne démontre rien. Nous savons qu'il y a des contusions de l'abdomen sans lésions graves des viscères : ce sont celles-là qui guérissent seules, et voilà tout.

Guérit-on spontanément d'une rupture du foie ou de la rate, d'une perforation de l'intestin ou de l'estomac? Non; en pratique, il faut répondre non, car les faits exceptionnels qu'on peut laborieusement colliger ne font que confirmer la règle. Et la question se résume dans cette formule très simple : il existe une série de lésions profondes de l'abdomen, par contusion, dont la mort, plus ou moins prochaine, est la conséquence fatale, si l'on n'intervient

l!)0 CONTUSIONS DE L'ABDOMEN.

pas. Or, c'est dans les premières heures que, pour réunir toutes les chances possibles de succès, celle intervention doit être décidée et pratiquée : c'est alors qu'il faut en poser les indications et se déterminer sur un certain nombre de signes, qui ne sont pas, qui ne devront pas être des signes de péritonite. Ajoutons que les tristes expériences des laparotomies tardives — auxquelles les circonstances nous réduisent trop souvent — sont de nature à l'aire adjoindre à la règle générale le corollaire suivant : les cas douteux s'inscrivent aux indications de l'intervention immédiate.

Une OU deux heures se sont passées : le pouls reste petit et fréquent, il bat 120, 130, I i0 par minute; il se relève après chaque injection souscutanée de sérum et bientôt s'affaisse de nouveau ; la température est liasse (36°, 5, 56 degrés), les extrémités et la langue sont froides, le blessé est agité, anxieux, anhélant; le ventre s'est météorisé, il est tendu, douloureux à la moindre pression sur toute sa surface, plus douloureux encore sur la zone où le choc a porté; il y a de la matité dans l'une «les fosses iliaques, de la sonorité pré-hépatique, pas d'émission gazeuse, pas d'urine. Opérez, opérez tout de suite, n'attendez ni les vomissements ni le reste. Vous allez l'aire une opération grave, très grave, c'est vrai, unis, dans >\ru\ heures, elle le sera plus encore, parce que votre blousé sera ou plus anémié ou plus infecté: le lendemain, le soir peut-être, il serait trop tard. On ne saurait trop insister sur l'écrasante responsabilité qu'on assume en attendant une confirmation superflue de la gravité des accidents.

L'exemple qui précède rentre, du reste, dans le cadre des laits les mieux caractérisés, des cas typiques. L'ensemble n'est pas toujours aussi complet cl les indications syinptmnatiipies n'ont pas toutes la même valeur et ne sont pas toujours réunies dans un pareil consensus.

Parmi ces indices de lésions graves, deux surtout revêtent une importance capitale :

1° La petitesse et la fréquence du pouls, permanentes et progressives, qui se combinent d'ordinaire avec l'hypothermie, une pâleur étrange, un état d'angoisse, de dépression ou d'excitation délirante, conséquences ordinaires de l'anémie aiguë;

2° Le métôorisme progressif du ventre, coexistant avec la tension douloureuse de la paroi abdominale, qui durcit et « se défend » au moindre contait.

Le pouls, dont nous aurons tant de l'ois à parler dans la chirurgie du ventre, fournit, s'il est analysé' et comparé avec attention, les notions les plus précieuses. Exemple :

Un jardinier de trente-cinq ans est renversé, le 12 mars 1895, vers trois heures de l'après-midi, par nue lourde charrette qui s'arrête juste à temps pour que les roues ne lui passent pas sur le corps : il tombe <i plat ventre et

perd connaissance, lue heure après, je le trouve très pâle, les traits altérés;

la température est à peu près normale, mais le pouls est à 120, tout petit, tout fuyant. Dans le liane droit, la pression réveille une douleur assez vive et l'inspection oblique révèle une sorte de relief peu accusé de la paroi abdo-

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minalc : le reste du ventre n'est pas douloureux ni météorisé : le palper ne fournit aucun renseignement précis. T'es gaz ont été rendus par l'anus; l'urine est légèrement teintée de sang. En somme, il n'v a rien de net. rien de convaincant : le pouls seul étonne par son caractère misérable; il redevient un peu plus fort et mieux frappé après une injection sous-cutanée de sérum : un quart d'heure plus tard, il était « retombé » et, en continuant notre examen pendant une vingtaine de minutes, il nous est aisé de constater que cette « chute » et cet affaiblissement s'accusent de pins en plus. C'est là. pour nous, l'indice certain d'une hémorragie interne qui se poursuit : nous pratiquons, à cinq heures, la laparotomie, et que trouvons-nous ?Pas de perforation intestinale, pas de rupture viscérale, mais une abondante quantité de sang répandue dans le petit bassin et la fosse iliaque: flans le mésentère, trois longues déchirures et. sur les bords de ces déchirures, des vaisseaux béants, qui n'ont pas cessé de saigner.

De fait, c'est L'hémorragie interne, rien de plus, que trahit cette dépression progressive du pouls, constatée dans les premières heures qui suivent le traumatisme, et l'hémorragie interne, ainsi dûment révélée, commande l'intervention immédiate.

J'ajouterai que le poids est souvent, en pareille occurrence, un guide plus sur que le thermomètre : lorsqu'il y a désaccord entre la température et le pouls, c'est le pouls qu'il faut croire. L'abaissement thermique peut se rattacher au choc nerveux central et affecter, par suite, une tout autre signification. J'ai le souvenir d'un homme, qui. à la suite d'un traumatisme du ventre survenu vers quatre heures de l'après-midi, ne présentait encore, à dix heures du soir, qu'une température de 55°, 6 et pourtant tous les autres phénomènes de shock étaient depuis longtemps disparus, l'abdomen était à peine sensible, et le poids était plein, fort, bien frappé, de fréquence presque normale. Je m'abstins de toute intervention et je portai im pronostic très bénin, qui se réalisa pleinement: le lendemain matin, la température était redevenuc normale.

La matité iliaque est encore un excellent signe d'hémorragie interne, mais un de ceux auxquels on ne devra pas tenir outre mesure, car ils ne sont pas toujours nets et toujours faciles à constater. De fait. le sang épanché ne saecuinule pas toujours en collection dans la fosse iliaque : il fuse souvent dans le petit bassin, surtout si l'hémorragie a lieu le long de la face latérale gauche de l'écran mésentérique : et. d'autre part. le météorisine peut masquer ou obscurcir la matité recherchée.

Un autre signe révélateur, c'est le météorisme rapidement progressif; et. là encore, l'étude attentive et suivie du blessé, durant les premières heures, permet seule une appréciation exacte. Le ventre se ballonne très vite, et parfois l'on observe d'abord une distension locale, correspondant à la région contuse. et qui bientôt s'étend et se généralise. La matité hépatique fait place elle-même à une zone de sonorité. Ce dernier indice, dont on a voulu faire un élément de diagnostic certain, est loin d'être toujours de signification aussi précise : la réplétion gazeuse de l'estomac et du côlon, le volume rela-