CONTUSIONS DE L'ABDOMEN

tivement restreint du foie, qui se cache sons la base du poumon, peuvent réduire la matité hépatique dans de (elles proportions, qu'elle échappe à l'examen; et, du l'ait seul qu'on ne la retrouve pas, on ne saurait conclure à la réalité d'une perforation. Encore une lois, chacun de ces éléments symptomatiques n'acquierl toute son importance que par la place qu'il occupe dans l'ensemble îles accidents.

D'autres l'ois, le ventre ne se gonfle pas, ou à peine; il reste plat, et la paroi dure, tendue, donne aux doigts la sensation d'une contracture permanente. Elle se défend au moindre contact : on la sent se raidir à la inoindre pression, et cela, non seulement au point où le choc a porté, mais au delà, suc toute la surface de l'abdomen. Nous aurons à reparler de cette défense de la paroi dans les affections inflammatoires du ventre, dans l'appendicite, par exemple, et c'est toujours un précieux appoint pour le diagnostic.

Qu'on n'attende donc pas, si l'on a l'heureuse chance d'être appelé dans les premières heures, les signes d'infection; qu'on recherche et qu'on analyse avec soin les indices révélateurs locaux d'une hémorragie interne ou d'une rupture intestinale, en accordant la [dus grande attention au pouls, à la température, au faciès, et surtout, qu'on se décide vite, sans exiger, pour intervenir, une démonstration des lésions profondes, (les lésions-là ne se démontrent qu'à une heure déjà trop avancée, quand la péritonite a commencé. Ce qu'il faut craindre, c'est bien moins de faire une opération sans nécessité, que de renoncer à une intervention vitale ou de la remettre à « trop tard ». Les cas réellement bénins apparaissent tels, le plus souvent, avec une netteté suffisante, dès (pic le shock initial s'est dissipé: quand on hésite, on se trouvera toujours bien de passer outre et d'opérer (').

En réalité, le pronostic île ces laparotomies est basé sur deux conditions : 1° sur la nature' et la multiplicité des lésions viscérales; u2° sur la date plus ou moins hâtive de V intervention, ayant pour corollaire l'absence ou un degré plus ou moins avancé d'infection. Le premier élément nous échappe entièrement; quand nous sommes maîtres du second et que nous pouvons choisir notre heure, nous devenons responsables, pour une large part, du résultat final-.

(') Guinard a proposé de faire, en pareil cas, une ^boutonnière exploratrice du péritoines, c'està-dire une petite incision médiane sous-ombilicale de - centimètres : si l'on trouve dans le ventre du sang ou '1rs matières intestinales, on poursuit l'intervention, en pratiquant la laparotomie proprement dite. (Guinard, Congrès de chir., I895ct 1897, et Malméjac, Boutonnière exploratrice du péritoine dons les contusions de l'abdomen. Thèse, 1897. Celle linutniiiiièrc peut être pratiquée ii la cocaïne, elle ellrair moins le Messe et permettrait de .< vaincre ses hésitations » en lui montrant, pour ainsi dire, de visu, l'urgence d'une grande opération. Quoi qu'il on soit, un n'oubliera pas que les dangers d'une laparotomie ne se mesurent pas à la longueur de l'incision, que, d'autre part, en ouvrant uni.' étroite fenêtre, mi courra le risque de méconnaître certaines lésions lias nu

profondément situées, el qu'un sera presque toujours amené, si I' trouve rien à l'ouverture

du péritoine el qu'on veuille taire \mf exploration sérieuse, à élargir la a boutonnièr i à faire,

en somme, une véritable laparotomie exploratrice. Il est à remarquer que. dans ta plupart des cas de « boutonnière », l'épreuve a été positive, on a découvert du sang ou du liquide stercoral *lans le ventre, et, séance tenante, l'opération a (lu èlre complétée.

IECHNIQTIE DE LA LAPAROTOMIE DANS LES CONTUSIONS DE 1,'AltDOMEN. 103

Malheureusement le chirurgien n'entre trop souvent en scène qu'à un moment où l'infection péritonéale est confirmée : le blessé vomit tout ce qu'il prend, ou même les vomissements sont devenus porracés, le ventre est considérablement ballonne, le pouls fuyant, le faciès mauvais; trop heureux encore, quand une hypothermie marquée et le refroidissement des extrémités ne signalent pas cette forme de septicémie péritonéale suraiguë qui condamne d'avance presque irrévocablement toutes les tentatives. A ces dates retardées, les indications ne deviennent que trop évidentes, et Ton est amené parfois à se poser une autre question : n'est-il pas trop tard pour faire quelque chose, surtout lorsque ce « quelque chose » doit se traduire par une laparotomie souvent longue et complexe? A notre sens, il faut pousser aussi loin que possible les limites de l'intervention, suprême ressource; si la statistique est fort sombre, quelques saints inespérés suffisent à légitimer, à imposer cette conclusion.

Technique générale. — Ici, comme pour toutes les laparotomies d'urgence, il y a une large part d'inconnu; mais le pronostic n'en dépend pas moins, dans une mesure importante, de la technique suivie.

Le blessé est à peine sorti de l'état de shock, et tout prêt à y retomber : il faut réduire autant que possible le temps de Vanesthésie générale, la durée de V opération et prévenir toute cause de refroidissement.

On opérera toujours dans une pièce bien chauffée, où le blessé sera transporté avec de grandes précautions ; il aura les membres inférieurs enveloppés d'ouate et la poitrine bien couverte. Tout sera prêt pour l'injection souscutanée de sérum artificiel, que l'on fera au bras : 500 grammes seront injectés avant l'opération, et, si la dépression est inquiétante, on continuera pendant toute sa durée. Maintes fois il nous est arrivé de pouvoir mener à bien, grâce à cette hypodermoclyse continue, des opérations abdominales fort graves, et d'urgence immédiate, chez des blessés dont la résistance vitale semblait des plus précaires.

L'administration de l'ancsthésique ne commencera que juste à temps, quand tout sera prêt et que le chirurgien se lavera les mains. On se servira de préférence de l'éther, qu'on s'accorde généralement à reconnaître comme un facteur de shock moins puissant que. le chloroforme : la présence d'un feu nu et de lumières nombreuses, dans une pièce étroite, la nuit, nous parait en être la seule contre-indication. On le donnera lentement, prudemment, suivant les indications formulées plus haut.

La paroi abdominale sera désinfectée, suivant la pratique ordinaire, du

CHIRURGIE p'URGENCE. 15

l'.ii TIXIINIQI'K DE LA LAPAROTOMIE DANS LES CONTUSIONS DE L'ABDOMEN.

pubis à l'appendice xiphoïde, sur toute sa surface .'défait, on ne sait jamais

d'avance jusqu'à quelle hauteur il faudra inciser.

Hormis les cas où le claie a nettement porté sur la région épigastrique, où la douleur locale et les autres symptômes témoignent d'une lésion de la /.une sus-ombilicale, on fera, en règle générale, l'incision médiane sous-ombilicale, sur une longueur initiale de 10 à 12 centimètres. Ne vous attardez pas aux couches superficielles; jetez quelques pinces sur les artérioles souscutanées qui donnent, sectionne/, le plan aponévrotique sur la ligne blanche, si vous la découvrez d'emblée; autrement, ne perdez pas de temps à la chercher, et ouvrez la gaine d'un des droits, dont vous décollerez et réeliiiere/. le hord interne. Pince/, alors le feuillet fibreux profond, le fascia transversalis, soulevez-le, incisez-le de la pointe du bistouri ou des ciseaux, et coupez-le en long, sur le doigt.

Vous êtes dans la graisse prépcritonéale, plus ou moins abondante : si le blessé est maigre, vous apercevrez tout de suite le péritoine, d'ordinaire saillant, noirâtre et laissant voir, par transparence, le sang qu'il recouvre; ailleurs, la couche sous-péritonéale est épaissie, infiltrée, ecchvinoséo, et, si l'on n'a soin de la bien dissocier, pour isoler la laine péritonéale sous-jarente, tendue et continue, on s'égare. Soulevez donc un petit pli du péritoine pariétal avec la pince à disséquer à dents, et ouvrez-le : le sang s'échappe à l'extérieur; passez l'index gauche par l'orifice, et, sur ce doigt, achevez d'inciser le feuillet pariétal en haut et en bas, sur toute la longueur de votre incision : tout de suite repérez-en les deux lèvres avec quatre ou six pinces à forcipressure (').

Le ventre est ouvert. — baissez couler le sang, détergez légèrement, avec les tampons ou les éponges montés, la région accessible de l'abdomen, sans déplacer, sans « brasser » les anses intestinales qui se présentent; regardez et explorez doucement au doigt : cette première inspection fournil toujours quelques indices précieux, quelquefois même, d'emblée, elle permet de découvrir les lésions ou quelques-unes des lésions viscérales. Pourtant n'y comptez pas, et soyez bien préparé à faire une recherche minutieuse.

■le suppose que vous ne trouviez d'abord que du sang, que l'épanché ment soit abondant et que le suintement se renouvelle sans cesse sous vos tampons : ne vous bâtez pas de conclure qu'il n'y a pas de perforation du tube digestif, et, pour reconnaître la source de l'hémorragie, agrandissez la plaie.

Pour cela, recouvrez l'intestin d'une compresse montée (lig. 145), soigneusement glissée sous les deux bords tic l'incision: à l'angle supérieur, introduisez votre index sous la paroi, immédiatement sous la paroi, qu'il suit et soulève: avec les ciseaux, incisez la peau et la graisse, puis tout le reste, silice doigt protecteur, et repérez toujours le péritoine avec des pinces. Si vous prolongez l'incision en dessous, n'oubliez pas ipie la vessie peul ('•Ire conliise. et se présenter comme une masse noirâtre, qu'on prend pour un gros caillot : il est arrivé à plusieurs de l'ouvrir, trompés par cette fausse apparence.

' C'csl toujours mu' bonne précaution, bien qu'elle ne suit pas indispensable; on pourra .'iii^si ourler rapidement les deux lèvres de la plaie, un réunissant, par un surjet ou quelques points, le péritoine pariétal à la peau.

Il est bien difficile de dire quelle longueur il faut donner à la laparotomie : si vous êtes aidé ou que vous preniez soin de bien recouvrir l'intestin, la longueur de l'incision abdominale est d'importance médiocre et, en facilitànl

Fie. 143. — Laparotomie. — Deux doigts réclinent l'intestin sous une compresse. (D'après une photographie.)

P, feuillet pariétal du péritoine, repéré avec une pince. — P', les doigts infléchis, qui réclinent.

31, muscle grand droit.

la besogne ultérieure, elle épargne beaucoup de temps — beaucoup de vie pour le blessé.