I. — Il n'y a pas de perforation de l'intestin

Donc nous supposons qui! n'y ait que du sang épanché dans le péritoine, pas de matières intestinales, et j'ajoute, pas de bile, pas d'urine ('). Nous cherchons le point de départ de l'hémorragie, et, pour le faire avec fruit, nous nous rappelons que le sang peut venir :

a. D'une déchirure de l'épiploon;

b. D'une déchirure du mésentère ou des mésocôlons;

c. D'une déchirure de l'un des replis péritonéaux, épiploon gastro-hépatique, gastro-spléniquc, etc. ;

d. D'une rupture d'un gros vaisseau, veine splénique, veine rénale, etc.;

e. D'une rupture du foie, de la rate, du pancréas, du rein (2);

f. D'une rupture incomplète, non perforante, de l'intestin et de l'estomac, ou d'une perforation disposée de telle façon qu'elle n'ait pas donné issue aux matières;

g. Enfin d'une combinaison variée de ces diverses lésions, dont la multiplicité devient pour le pronostic une cause d'aggravation considérable.

(') Voy. plus loin les Ruptures des voies biliaires et les Ruptures de la vessie. [-) Ces ruptures seront étudiées dans des chapitres spéciaux.

Exploration hitra-abdominale. — Avant de faire auc manœuvre

intra-abdominalc, achevez d'éponger le sang et examine/ soigneusement le foyer : si Vépiploon ne saigne pas. relevez-le doucement en l'étalant : inspectez île l'œil el du doigt les anses sous-jacentes, écartez-les et regardez

leur mésentère. Si décidé nt le sang ne vient pas de là. refoulez d'un côté

la niasse intestinale médiane sous une compresse el voyez si le sang ne sourd pas de la profondeur du flanc, du mésocôlon, du rein, ou, plus haut, de la région hépatique; relouiez la niasse de l'autre côté, toujours sous une

compresse, et répétez la même exploration sur le mésocôlon descendant, le rein gauche, la région pahercaticosplénique. Si toutes ces recherches sont, restées négatives, s'il ne coule pas de sang « de haut en

lias » et que l'hé-

morragie semble émaner du petit bassin, porte/, vos recherches de ce côté.

La position inclinée est Tort précieuse, et, alors même que l'on ne dispose pas d'une installation spéciale, que l'on opère d'urgence sur un lit improvisé, elle est, avec quelque industrie, parfaitement réalisable (voy. fig. 146) ('); elle permet de refouler au-dessus du promontoire le paquet intestinal, enveloppé d'une grande, compresse étalée, et toute la cavité pelvienne est très largement exposée.

On ne saurait préciser davantage, tant les préceptes généraux doivent se modifier au gré des cas particuliers: le point capital, c'est de ne jamais chercher au hasard, niais de commencer par le lover primitivement découvert et de suivre l'ordre qui vient d'être indiqué.

Déchirures de l'épiploon. — Vous pouvez trouver l'épiploon : 1° écrasé sur une zone plus ou moins étendue; 2" plus ou moins longuement fissuré: ,"" détaché à son insertion à la grande courbure sur une longueur variable.

En niellant à part ces déchirures para-gastriques, dans lesquelles Icsgastroépiploïques rompues saignent abondamment, il faut se rappeler que I hémor-

1 On ne dispose, comme la Ggure le montre, que d'une table vulgaire : des coussins, «1rs draps plies, etc., sont superposés au-dessous <lr* reins et des cuisses, en plan incliné; les deux jambes, tléchies n angle droit, snni maintenues |>;ir une bande oui s'attache à leur tiers inférieur el passe de l'une à l'autre, en prenanl nppui sur le bord supérieur de la table.

Fie. liij. — Laparotomie dans la position inclinée improvisée (').

ragie résultant des lésions interstitielles de l'épiploon se fait en nappe. qu'elle fuse dans l'épaisseur du tablier, figurant un hématome allongé, plus cm moins volumineux, et qu'on a souvent beaucoup de peine à découvrir le vaisseau qui donne. Aussi bien l'épiploon infiltré de sang doit-il être purement et simplement réséqué, comme nous allons le dire.

Avant tout, tirez-le hors du ventre et, sous lui, placez une compresse qui protège et recouvre la masse intestinale.

Existe-t-il une zone d'attrition localisée, zone noirâtre, épaissie, d'où suinte le sang, hàtez-vous de la pédiculiser par deux ou plusieurs ligatures enchaînées, bien serrées (voy. Hernie étranglée. Résection épiploïque) el, au-dessous, sectionnez-la. Il est. tout à fait inutile d'en toucher la tranche au thermo-cautère : mieux vaut pincer sur cette tranche la lumière des gros vaisseaux béants et y appliquer une ligature de sûreté.

Rencontrez-vous une longue fissure qui remonte tout le long de l'épiploon jusqu'à la grande courbure, déplissez bien la membrane, entrouvrez la fente, enlevez les caillots qui encroûtent ses deux bords et placez une pince, puis un lil sur les vaisseaux qui, au frottement du tampon, se sont rouverts et jettent du sang. Ne saisissez ainsi que les plus grosses artérioles : le suintement s'arrêtera par la suture qui va suivre. Réunissez par un surjet de catgut ou de soie les deux bords de la fente : pour cela, il faut une aiguille courbe (qui n'accroche pas), du fil fin, des anses rapprochées, passées à un demicentimètre de la fissure et serrées sans brusquerie, et un surjet qui dépasse un peu, en haut et en bas, les extrémités de. la fissure.

Quand l'épiploon est désinséré, la lésion concomitante des artères gastroépiploïques donne généralement lieu à une hémorragie abondante, et, naturellement, pour faire d'utile besogne, la plaie abdominale doit être suffisamment élargie en haut. Ce n'est pas qu'on ne puisse abaisser la grande courbure et la rendre accessible; mais, outre que cet abaissement n'est pas toujours possible ni facile, il est toujours préférable, pour réaliser dans l'abdomen une hémostase sûre et durable, de la pratiquer sur l'organe en place, sans traction.

Découvrez donc la grande courbure et, au-dessous d'elle, pincez les deux bouts de la gastro-épiploïque, ou mieux les deux points qui saignent : le plus souvent, vous pourrez faire une ligature directe, sur la pince ; si vous éprouviez quelque difficulté, le vaisseau serait enserré à quelque distance de la déchirure par un fil passé tout autour (voy. plus loin : Les grandes hémorragies de V ulcère de l intestin) . Pendantce temps, l'épiploon désinséré est saisi entre les doigts de l'aide, ou vos doigts gauches, qui le compriment, et il devient assez simple, une fois détergée la tranche épiploïque, d'y saisir les principaux vaisseaux et de la rattacher ensuite, par un fin surjet, à la grande courbure; du moins cela s'est fait, et avec succès. Pourtant il vaut mieux, nous semble-t-il, si la désinsertion est longue, supprimer, après ligature préalable, le segment, épiploïque détaché.

l'J8 TECHNIQUE DE LA LAPAROTOMIE DANS LES CONTUSIONS DE [/ABDOMEN.

Déchirures du mésentère ou des mésocôlons. — Isolées ou combinées avec les autres lésions viscérales, elles sont loin d'être rares.

Elles se présentent sous deux formes : 1° les fentes, isolées ou multiples, de longueur variable, d'autanl plus graves qu'elles remontent plus haut vers le pédicule mésentérique et intéressent de plus gros vaisseaux — et qui affectent parfois 1rs caractères de véritables pertes de substance', 2" les fentes avec désinsertion du mésentère, sur un segment plus ou moins long de l'intestin.

Nous avons trouvé chez l'un de nos opérés deux fentes mésentériques considérables : l'une mesurait 13 centimètres, se prolongeait jusqu'au contact de l'intestin et n'avait pas moins de li à 7 centimètres de large à sa partie moyenne; l'autre était longue de plus de 20 centimètres et, au niveau de l'intestin, se continuait par une désinsertion de 2 centimètres environ. Toutes deux lurent soigneusement réunies par un surjet de catgut : il n'y avait pas d'autres lésions infra-abdominales, et le blessé guérit.

Le traitement de ces fentes mésentériques ou mésoeôliques se compose, du reste, de deux temps : a. la l'ente étant bien exposée, on en déterge les bords avec des tampons, on saisit les vaisseaux qui donnent et on les lie avec un lil lin ; h. les deux lèvres sont rapprochées par un surjet, à anses rapprochées. — Il est très important de veiller au passage de ces (ils et de ne plonger l'aiguille, à un demi-centimètre environ de la fissure, qu'en des points nettement invasculaires ; si vous traversez un vaisseau, vous venez se faire sous vos veux une infiltration sanguine, une hémorragie interstitielle, difficile à arrêter directement : le mieux est, en pareil cas, d'entourer le vaisseau d'un fil passé dans le mésentère, nu delà du point Idessé. Mais il faut être très ménager des vaisseaux mésentériques et craindre d'anémier l'intestin.

(Test ce même danger du sphacèle intestinal qui rend très graves les désinsertions mésentériques étendues ou les pertes de substance avoisinant l'intestin, les plaies ou les fissures qui ont intéressé de gros vaisseaux mésentériques. Les exemples ne manquent pas.

Un homme de soixante-quatre ans se donne un coup de couteau dans le côté gauche du ventre : hémorragie abondante par la plaie, hernie de l'intestin -, laparotomie : on constate que le mésentère seul est blessé; on lie les vaisseaux mésentériques qui donnent et Ton réunit les l'entes de la membrane ; le blessé meurt en quarante-huit heures. A l'autopsie, on trouve sphacélés ou en voie de sphacèle les segments d'intestin correspondant aux vaisseaux Liesses et liés du mésentère (').

In homme tombe sur le ventre, perd connaissance, mais se remet vile et assez Lien pour aller dîner en ville. Bientôt éclatent des accidents abdominaux graves : on l'ait la laparotomie au bout de vingt-quatre heures et 1 on trouve une longue portion d'intestin gangrené: mort quelques heures après.

('] Lockwood, Médirai .Soc. of London, \\ mai 1S1I7.

L'autopsie montre une déchirure du mésentère ayant intéressé une grosse branche de la mésentérique supérieure (')•

En manière de conclusion pratique, on peut dire que, lorsque L'intestin est dépouillé de son mésentère sur un notable segment, dépassant 10 centimètres, il devient prudent de faire d'emblée la résection de cette portion, presque fatalement condamnée à se sphaeéler. Si la désinsertion est très courte et que l'intestin soit d'aspect absolument normal, on pourra tenter de rattacher le mésentère, soit en le réunissant a la petite collerette qu'il a laissée d'ordinaire sur l'intestin en « s'arrachant », soit en le suturant à la tunique séreuse. De toute façon, l'anse correspondante devra être « suspecte » et on aura soin de la maintenir près de la plaie.

Déchirures des divers replis péritonéaux. — Il y a toujours, en pareil cas, deux choses à faire : ["pincer et lier les vaisseaux sur la tranche du ligament péritonéal rompu; '2° refaire, dans la mesure du possible, ce ligament en réunissant par un surjet les deux bords delà fente : le dernier point est très important, et il est fort utile de rétablir la continuité de la membrane pour prévenir la formation des orifices anormaux, des brides, des adhérences, de tous les agents de l'occlusion intestinale secondaire.

Ruptures des gros vaisseaux de la paroi abdominale postérieure. — Bien entendu, il ne saurait être question, ici, des gros vaisseaux péri-vertébraux, de l'aorte et de ses grosses branches, de la veine cave, dont les ruptures sont, d'ordinaire, mortelles à trop bref délai, pour qu'on ait même le temps de songer à la moindre tentative.

Il s'agit le plus souvent, dans les faits dont nous parlons, des veines splénique, rénales ou mésaraïques.

On trouve alors presque toujours un épanchemenl sanguin considérable, profondément situé, et qu'on ne découvre bien qu'après avoir refoulé latéralement la masse intestinale : il y a du sang dans le péritoine, il y a du sang dans le mésentère, le mésocôlon, sous le péritoine postérieur; le sang couvre tout, masque tout, et, si vous cherchez en hàtc à jeter une pince, vous courrez grand risque de ne rien saisir d'utile ou de blesser un organe important. — Faites un gros tampon avec une ou deux compresses aseptiques, ou prenez une grosse éponge : appliquez le tampon ou l'éponge sur le point d'où vient le sang et comprimez fortement; puis, très vite, détergez tout le sang, tous les caillots qui encombrent le foyer. Soulevez alors peu à peu les bords de, votre tampon, épongez à mesure : vous finirez par voir le ou les vaisseaux qui donnent; une pince, un clamp les saisira. C'est affaire de sang-froid.

Ne vous acharnez pas à lier le gros vaisseau emprisonné dans les mors de

(') Howard Mahscii, Med. Soc. of London, 14 mai 1807. — Un charretier de trente-trois ans, observé par Michaux, tombe de sa voilure et l'une des roues lui passe sur le ventre. La laparotomie est faite, vingt-trois heures après l'accident : on trouve, « sur la partie terminale de l'iléon. à 15 centimètres environ du cœcum, une anse intestinale de 25 centimètres complètement détachée de son mésentère : celte anse est absolument flasque et du plus beau vert bronze florentin ». Résection, suture des deux bouts, adossés en canon de fusil, à l'angle inférieur de la plaie. Mort deux jours après. (Michaux, Bull, de la Soc. de c/u'?:, 1805.)

200 TECHNIQUE DE LA LAPAROTOMIE DAMS LES CONTUSIONS DE I.'AlihOMEN.

votre pince : ces vaisseaux de l'abdomen, surtout les grosses veines, sont de paroi friable el se coupent aisément sous la moindre striction «lu lil : tout csi alors à recommencer, el dans des conditions plus périlleuses. Avec un lil snii|ilr. qui tienne très bien le nœud, sans vous presser, en serrant progressivement, vous pourrez chercher à lier; si la manœuvre vous parait trop difficile, laissez vos pinces a demeure: vous les enlèverez, avec beaucoup de douceur, au bout de quarante-huit heures. Il nous est arrivé, pour une plaie de la veine splénique, de laisser à demeure cinq pinces à forcipressure longuettes : le sang coulait en nappe épaisse, el le procédé du gros tampon, que nous venons d'indiquer, nous permit seul de constater la lésion veineuse; plusieurs pinces dérapèrent, enfin l'hémostase finit par être c plète.

Les pinces furent entourées d'une lamelle de gaze aseptique : on les relira le troisième jour, sans qu'il. reparût aucun suintement sanguin.

De l'ait, après ces hémostases des gros vaisseaux, abdominaux, il est toujours utile de laisser un tamponnement à la Mickulicz, car le vaisseau n'est, pour ainsi dire, jamais rompu seul, les tissus saignent en nappe tout autour, et c'est le meilleur moyen d'arrêter ce suintement.

Enfin le tamponnement reste comme une dernière ressource, lorsqu'on n'a lien pu lier ni pincer; mais il ne saurait être île quelque efficacité, que sous la réserve d'être porté tout au fond du foyer qui saigne, et d'être suffisamment bourré et tassé pour exercer une véritable compression mécanique. Autrement, il est absolument illusoire, ou bien ilne sert qu'à boucher la plaie extérieure, en laissant l'hémorragie se l'aire librement dans le péritoine.

Ruptures du foie, de la rate, du pancréas. — Suture viscérale hémostatique, pincement a demeure, tam/ionncment : tels sont encore ici les divers procédés utilisables. Yiw fois découverte la lésion, la technique est d'ailleurs la même que pour les plaies, et nous en renvoyons l'étude à ce chapitre.

Ruptures non perforantes de l'estomac et de l'intestin. —

En l'ait, c'est de l'intestin que le sang émane le plus souvent, et la paroi intestinale saigne abondamment, même en dehors de toute perforation, de toute rupture complète.

Les ruptures incomplètes, non perforantes, se présentent sous la forme : 1" de fissures, de longueur ou de direction variables, intéressant ta séreuse seule (m la couche séro-musculaire ; 2° de déchirures évasées, à bords décollés, soulevés, et qui relèvent du mécanisme de l'éclatement (*).

1 On peul observer encore la rupture, par écrasement, des tuniques muqueuse el musculaire, la séreuse restant seule intacte : fragile barrière, toute prête ;ï céder dans les jours qui suivent; les faits d'allures primitivemcnl bénignes ri qui se jugent brusquement par une péritolonitc généralisée, tardive et mortelle; rentrenl peut-être dans le cadre de ces ruptures incomplètes. Février, Arch. prov. de rlu'r.. 1898.] Toujours est-il qu'on fera bien d'enf ces ruptures sous-séreuses, lorsqu'on les découvre, par un surjet à la Lembert. De plus, ces Lésions non perforantes sont souvent multiples : chez un blessé de Février coup de pied il'- cheval dans la fosse iliaque droite le caecum, infiltré et noirâtre, était le siège >1<' trois ruptures incomplètes : une, />">■ écrasement, deux, />///• éclatement. Pour l'estomac, Rehn a étudié les différentes variétés de lésions o par contusi i de lu

Attirez l'anse au dehors, sur une compresse: détergez la fissure, ouvrez-la doucement pour en apprécier la profondeur et en nettoyer toute la tranche, et réunissez par un surjet, qui sera hémostatique.

S'agit-il d'une déchirure plus large, évasée, ou d'un lambeau détaché de la tunique scro-musculaire, mettant à nu la muqueuse, réappliquez ce lambeau, après avoir bien asséché sa face profonde, et réunissez-le en fermant la brèche. Si le bord en est contus. mâché, visiblement voué au sphacèle, excisez-le; et. par des points séparés ou un surjet à la Lembert ivoy. plus loin) rapprochez et accoliez les bords de la perte de substance, la muqueuse qui forme le fond se plissant en manière d'éperon.

Lorsqu'on n'a trouvé que du sang épanché dans le ventre et qu'on a découvert et traité l'une des déchirures précédentes, on ne fermera pas la plaie avant d'avoir bien et complètement détergé, aux tampons et aux compresses, et s'il le faut, par un lavage à l'eau bouillie chaude, le foyer et le bassin, qui contient toujours du sang en notable quantité: avant de fermer le ventre, on s'assurera que tout suintement sanguin a disparu, et. pour peu qu'il en soit autrement, on ne craindra pas de laisser un tamponnement ou un drainage pelvien.

Enfin, l'on ne devra jamais oublier que les sources d'hémorragie sont souvent multiples, que certaines d entre elles passent aisément inaperçues, et qu'on peut laisser derrière soi, en croyant la besogne faite et bien faite, une lésion viscérale masquée qui deviendra plus tard l'origine d'une hémorragie secondaire mortelle. L'exemple suivant en fournit une frappante démonstration.

Un ouvrier de vingt-quatre ans est violemment heurté au ventre et à la poitrine dans un accident d'ascenseur : durant les deux premiers jours, il se plaint de douleurs thoraciques et abdominales diffuses: le pouls est bon. le faciès nullement altéré, le ventre n'est pas ballonné, mais, au palper, les muscles de la paroi se contractent et « se défendent » énergiquement. Cette tension douloureuse s'accuse de plus en plus, en même temps que se montre un certain degré de ballonnement : et c'est principalement sur ces deux indices, dont nous avons plus haut exposé toute la signification, et aussi d'après l'état général, que nous pratiquons, au troisième jour, la laparotomie. Xous trouvons environ un litre et demi de. sang dans la cavité péritonéale, et. après un minutieux examen, nous ne constatons qu'une déchirure du grand épiploon, dont un surjet de catgut réalise l'hémostase et la réunion: le péritoine est lavé à l'eau bouillie chaude, pour expulser tous les caillots, et un tamponnement à la gaze iodoformée est laissé dans le flanc droit, où parait persister un léger suintement sanguin. Tout va bien pendant les dix premiers jours et, grâce aux injections sous-cutanées de sérum. l'état général s'améliore et la partie paraît presque gagnée, lorsque, au onzième

muqueuse fissures, décollement par des hématomes interstitiels, décollement d'un large lambeau : et les accidents immédiats hématèmèses, quelquefois très abondantes' et lointains ulcères qui en résultent. Die Verletziuige» des ilagens durch stumpfe Gewalt. Arch. fur Min. Chir., 1896, LUI. ii, p. 585.

jour, la iiinrt survient brusquemenl en quelques instants. A l'autopsie, on trouve le venin' plein de sang, et une large déchirure du bord postérieur du foie : c'était une hémorragie secondaire foudroyante.

II — Perforations et ruptures de l'intestin.

La situation est autrement grave dans la seconde hypothèse : celle d'une perforation.

Ces perforations, ces ruptures peuvent porter sur l'intestin grêle, le gros intestin, l'estomac (').

Dès l'ouverture du péritoine, vous serez, en général, renseignés : il s'écoule, avec un Ilot de sang, des matières intestinales et des gaz. Ailleurs. vous ne verrez d'abord que du sang et des caillots, et c'est un peu plus tard, quand vous soulèverez l'épiploon ou que vous écarterez les premières anses, que les matières épanchées apparaîtront. La nature de col épanckement peut fournir d'ailleurs quelques indications sur le siège de la solution de continuité : le contenu stomacal, qui contient toujours des parcelles alimentaires reconnaissants, se distinguera du liquide jaunâtre qui provient de l'intestin gicle ou de la bouillie brunâtre et plus consistante du gros intestin.

Recherche de la perforation. — Ici. plus encore peut-être que dans la première hypothèse, il est de nécessité absolue de ne rien « brasser », de déterger et d'examiner le foyer en place. S'il s'agit d'une contusion sousombilicale, glissez tout de suite, sous l'angle supérieur de la plaie, une compresse qui formera barrage, avec l'épiploon refoulé ou relevé, et protégera la zone supérieure du ventre; laites de même à l'angle inférieur, si vous avez dû ouvrir le ventre au-dessus de l'ombilic : il est vrai qu'en pareil cas la diffusion du liquide épanché est toujours plus considérable, et qu'on devra souvent prolonger en bas l'incision, pour faire une détersion suffisante et nettoyer le petit bassin. Ceci fait, épongez doucement le sang et le liquide intestinal, suivez-le d'abord « à la trace ». en séparant sans brusquerie les

1 D'après Relia, les ruptures complètes de l'estomac sont, en général, mortelles à très bref délai, souvent en quelques heures : L'intervention est donc d'extrtme urgence. Il donne un très bel exemple des résultats que la laparotomie permet d'obtenir. Une jeune fille de dix-neuf ans vienl heurter, en tombant, la barre transversale d'un balcon : c'est à l'hypochondre et à la région épigastrique que porte le choc. Perte île connaissance, douleur extrêmement rive dans la zone contuse, défense de In paroi, vomissements noirâtres, matilé île l'hypochondre gauche, qui s'étend de plus en plus en avant et à droite. On porte le diagnostic de rupture de l'estomac et l'on pratique la laparotomie, cinq heures environ après l'accident. L'estomac, rétracté, esl attiré au dehors : sur sa l'ace antérieure, deux fissures, aussi nettes que des plaies par instrument tranchant, l'une, de r> centimètres n'intéressant que la séreuse, l'autre, de 7 centimètres, séro-musi ulaire; du liquide muco-sanguinolent, mêlé de particules alimentaires, continue de couler de la profondeur, par nu trou du grand èpiploon. à sou insertion stomacale : on agrandit ce trou et l'on met à découvert une rupture de lu paroi postérieure de l'estomac, rupture totale, celle-là, verticale, de 10 centimètres de long. Elle est fermée parmi double rang de sutures. L'hémorragie persiste toujours et l'on s'aperçoit que la rate est broyée » son extrémité inférieure el la capsule déchirée, en avant, sur une longueur de i centimètres : suture de la déchirure capsulaire, ligature d'un

vaisseau du Iule, tamponnement. Après toilette, réuni le la paroi abdominale, qu'il a fallu

débrider des deux côtés, en noix, pour mènera bien les recherches. Guérison. Luc. cit.. p. 392.]

anses intestinales ; cherchez toujours au voisinage de la colonne vertébrale, s'il s'agit d'un choc en plein ventre, d'un coup de pied de cheval, par exemple.

Cette première exploration dans le foyer, soigneusement faite, sans précipitation, vous livrera souvent la lésion intestinale. Celle-ci se présente sous des aspects divers, que nous allons étudier tout à l'heure, depuis la rupture complète, jusqu'au simple orifice arrondi, ourlé de muqueuse eversée, et d'où suinte un liquide jaunâtre : quoi qu'il en soit, saisissez l'anse, en pinçant les deux bouts, et attirez-la au dehors sur une compresse (fig. 147); puis, tout de suite, cherchez s'il ne se trouve pas d'autre perforation sur les anses voisines, dans le foyer. On sait, en effet, quelle est la fréquence des perforations multiples (') : or, elles siègent d'ordinaire sur des anses rapprochées, adjacentes, réunies dans la région traumatisée, bien que souvent fort distantes sur la continuité du tube intestinal; à les dérouler tout de suite, sans cet examen préalable, on court donc le risque de diffuser l'épanchement, de compliquer et d'allonger beaucoup la recherche des lésions.

Lorsque l'exploration — in situ — n'a donné aucun résultat et n'a pas fait découvrir la solution de continuité, il faut recourir au dévidement de l'intestin, autrement dit, le suivre sur toute sa longueur, en partant d'un point fixe et en s'astreignant à un ordre de marche déterminé. Ce dernier point est d'importance capitale : pratiqué sans une rigoureuse méthode, le dévidement est une manœuvre confuse, illusoire et périlleuse.

Le caecum apparaît-il tout proche, sous la main, ou du moins le découvret-on aisément, en écartant la lèvre droite de l'incision abdominale et en refoulant quelques anses grêles, on le prendra comme point initial, on cherchera, sur sa face interne, la lin de l'iléon, et l'on remontera progressivement le long de l'intestin grêle. Dans le cas contraire, si le cœcum se dérobe, sans perdre de temps à le trouver, on prendra comme point de départ une des anses du « foyer », on la fera tenir entre les doigts d'un aide, ou l'on traversera le mésentère d'un fil qui servira de repère, et l'on se mettra en devoir de poursuivre l'inspection d'abord au-dessus, puis audessous.

Cette recherche ne doit pas se faire « au grand air » et tous viscères dehors : de larges compresses couvriront et maintiendront la masse intestinale en haut, en bas et de chaque côté, et c'est au centre de ce rempart protecteur que les segments successifs de l'intestin seront amenés l'un après l'autre et attirés au dehors; pour cela, les deux mains appliquées sur l'intestin, les pouces sur l'une des faces, et les doigts sur

(') Dans les ruptures par coup de pied de cheval, on observe souvent, sur l'anse intéressée, une triple perforation,- dont M. Moty a parfaitement élucidé le mécanisme : une perforation médiane large, ovalaire, à grand axe parallèle à celui de l'intestin; et deux perforations plus petites, distantes l'une de l'autre de 5 à 8 centimètres. En pareil cas, l'anse s'est trouvée « prise entre le fer formant tampon et le plan résistant de la colonne vertébrale » ; les deux petites déchirures latérales correspondent aux extrémités du fer, la déchirure centrale résulte de l'éclatement. (Mon, Revue de cliir., 1890.)

L'autre, travaillent de concert, en se déplaçant méthodiquement vers la droite et en faisant sortir et rentrer tour à tour des anses de cinq ou six centimètres. Le segment blessé se distingue d'ordinaire par son aspect rougeâtre, infiltré, ecchymotique, souvent aussi l'anse est rétrécie, affaissée, et à longue distance au-dessus et au-dessous de la perforation : une pareille apparence doit éveiller vivement l'attention, et l'on ne poursuivra, dès lors, le dévidement, qu'avec beaucoup de prudence, pour prévenir l'issue d'un flot de matières.

Une fois découverte la perforation ou la rupture, l'anse blessée sera maintenue hors du ventre sur deux compresses glissées au-dessous d'elle et l'on achèvera l'inspection intestinale. Avant d'entreprendre la besogne de réparation, on fera bien de rechercher ainsi et de mettre « sous compresse » les diverses anses blessées — s'il existe des perforations multiples — le reste de l'opération en deviendra plus rapide et plus sur.

Conduit avec sang-froid et méthode — et le météorisme crée souvent, lors de laparotomie tardive, de graves difficultés — ce dévidement successif donne d'excellents résultats, et, en thèse générale, dans les conditions ordinaires de la chirurgie d'urgence, il est beaucoup moins dangereux que l'éviscération totale d'emblée, dont nous reparlerons plus loin (voy. Occlusion intestinale).

Suture de la perforation. — La perforation découverte, il faut la fermer.

Fig. 1 17. — Anse mm] tirée hors du rentre et isolée *»i' un lit de c pr

les deux bouts Je l'anse, maintenus par les doigts d'un aide. — l'I". bords de la rupture, rep irés et tendus par deux anses de (il. — C, compresse isolante.

et la technique doit s'accommoder alors aux divers types de lésions gastrointestinales que nous allons passer en revue.