PERFORATION CIRCULAIRE ETROITE

Vous constatez un petit orifice arrondi, ourlé de muqueuse éversée et plus ou moins ecchymose sur son pourtour.

S'il est tout petit, fermez-le par une suture en bourse. Touchez d'abord la muqueuse herniéeavec une solution antiseptique forte (solution phéniquée à 5 pour 100; solution de chlorure de zinc à 1 pour 10; au besoin, avec de l'alcool), excisez-cn aux ciseaux courbes la portion ectropiée, frangée, contuse

(') L'outillage le plus simple est le meilleur; avec quelque habitude, une aiguille de couturière, tenue et manœuvrée à la main, permet de faire une excellente et rapide besogne. Ici, du reste, comme en toute œuvre manuelle, l'entraînement a sa large part. Dans les conditions où nous nous plaçons, l'aiguille de Reverdin fine sera de la plus grande utilité : elle doit figurer dans l'instrumentation d'urgence.

souvent, sans vous inquiéter du léger suintement sanguin qui en résulte el que la suture arrêtera bientôt; passez une soie en faufil toul autour de la perforation, à 5 ou 4 millimètres de son bord, dans l'épaisseur de la couche musculaire (fig. 150), puis tirez doucement les deux bouts du fil, en déprimant avec la sonde cannelée le centre de l'orifice, qui peu à peu s'enfonce el disparait, et, quand le froncement est complet et les plissés de séreuse en contact régulier, terminez par un double nœud.

Pour peu que la perforation soit plus large, la paroi épaissie et que le froncement s'exécute moins aisé-

Fic. 150. — l'élite perforation. — Suture en bourse.

P, perforation. — S, fil faufilé à quelques millimètres du bord.

Fie. loi. — Petite perforation. — Suture en bourse. Enfouissement par des points de Lembert.

A, aiguille conduisant un des points complémentaires. — 0. pourtour froncé de la perforation. — S. premier point complémentaire.

ment, on agira sagement en appliquant, par-dessus la suture en bourse, deux ou trois points à la Lembert (voy. plus loin et lig. 151), points complémentaires, de sûreté.

Une grande perforation, ayant les dimensions d'une pièce de 1 franc, de '2 francs, ne se prête plus à ce mode de réunion : après en avoir « rafraîchi » la circonférence et avoir transformé l'orifice arrondi en une l'ente losangique ou elliptique, on rapproche les bords, comme nous allons le dire tout à l'heure (voy. Sections).

Nous reviendrons aussi sur l'éventualité des perforations multiples el rapprochées, qui rendent absolument irréparable un segment île l'intestin et commandent la résection.

SECTIONS OU RUPTURES PARTIELLES

Je suppose d'abord une section transversale, n'intéressant pas pins de la demi-circonférence de l'intestin, à bords nets, saignants et bien vivants. Ces

sections nettes se rencontrent parfois après la rupture par contusion tout aussi bien qu'à la suite des plaies par armes blanches : dans la première hypothèse, si les lèvres sont contuses, noirâtres et flétries, on commencera naturellement par les aviver au bistouri ou aux ciseaux courbes.

C est là un cas simple, typique, qui doit guérir sans peine, si la réunion est correcte.

Faites donc un premier surjet muco-muqueux| ') : il n'est pas indispensable, mais il est utile pour faire l'hémostase et « assurer » la coaptation

Fie. 152. — Suture d'une plaie de l'intestin. Surjet mucu-muqueztx. -

-V point initial du surjet. — I, tranche séro-niusculaire. — S, le surjet.

**JUl„

Fie. 153. — Suture d'une plaie de l'intestin. — Point initiât du surjet d'adossement. à quelques millimètres au delà de l'extrémité de la plare.

PP', les deux ponts séro-musculaires qui vont être adossés. — T, tranche séro-musculaire. — S, surjet muco-muqueux.

des deux lèvres: du reste, la muqueuse mobile et procidente en facilite l'exécution, mais n'oubliez pas quelle est friable et qu'elle se coupera sous une striction brusque des fils. Pincez et fixez Tune des lèvres muqueuses avec une fine pince à dents de souris, traversez-la, un peu loin de sa tranche,

('] En réalité, ce sera presque toujours — et avec avantage — un surjet museulo-muqueux et l'on fera bien de charger, avec la muqueuse, une couche plus ou moins épaisse de la tunique musculaire. Le premier surjet n'en remplira que mieux son rôle, qui est de rapprocher les deux lèvres et de faire l'hémostase.

avec L'aiguille, traversez de même l'autre lèvre, passez doucement votre suie mi votre catgut, et nouez-le sans effort. Poursuivez ainsi le surjet (fig. 152), en tirant le Ml légèrement à chaque point et en rapprochant les anses, et menez-le jusqu'-à l'autre extrémité de la solution de continuité, où vous l'arrêterez comme il est représenté figure 155.

Ceci fait, venez au surjet principal, au surjet d'adossement séreux. Vous devez faire un pli sur chacun tics hords de la l'ente et appliquer l'une à l'autre les laces séreuses de ces deux plis, et plus sera large la surface d'application, mieux l'adhésion sera assurée. La suture intestinale ne consiste pas à unir, par leur tranche, les couches successives de la paroi : elle consiste essentiellement dans Vadossemeni large et intime des tuniques séreuses. C'est le principe fondamental de la suture de Lembert et de ses dérivés : il ne souffre pas d exception, parce qu'il est hase sur les luis même de du péritoine.

z le surjet séro-musculaire un peu au delà (à 2 1res) de l'une tics extrémités de la plaie : la deux bords en deviendra plus facile; laites

Fig. loi. — Suture d'une plaie de l'intestin. Continuation il" surjet d'adossement.^

N, point inilinl : l'un des chefs du fil repéré par une pince. — A. repli séro-musculaire que traverse l'aiguille. — M, surjet muco-muqueux.

Img. 133. — Suture d'une plaie de l'intestin. Achèvement du surjet d'adossement : nceitd terminal

N, point initial. — 0, l'extrémité libre du RI. — S, anse qui va servir au n I terminal.

pénétrer l'aiguille à 7 ou S millimètres environ du bord droit, qu'elle traverse en plein la tunique musculaire, qu'elle charge un pont de \ millimètres environ et ressorte à 2 ou 3 millimètres de la plaie -, qu'elle pénètre de nouveau, au point symétrique, sur le bord gauche, et, après avoir chargé un autre pont séro-musculaire, qu'elle se dégage définitiveuieiil par un point de sortie symétrique aussi du point d'entrée (fig. 1 53 1. — Poursuivez le surjet, en espaçant régulièrement, de 2 ou ."> millimètres,

SECTIONS 01" RUPTURES PARTIELLES

les points d'entrée et de sortie et en exerçant, après chaque point, une suffisante traction sur le fil, pour que l'adossement reste intime et complet sur toute la ligne (fig. 154). C'est à cette condition expresse que le surjet constitue le meilleur mode de suture, et, pour prévenir tout glissement, tout relâchement, on fera bien « d'arrêter le fil » de temps en temps, par une anse directe succédant à deux ou trois anses obliques. Avant d'achever et de faire le nœud terminal, on pratiquera une dernière traction — toujours progressive et douce — sur le fil et l'on s'assurera une dernière fois que les deux plis sont largement coaptés (fig. loo).

Un surjet ainsi conduit donne toutes garanties et suffit parfaitement ; si, quelque part, la ligne de réunion restait un peu lâche, on y appliquerait un point séparé complémentaire. La nécessité d'un second surjet ne se présente que dans les cas où la paroi intestinale, infiltrée et friable, s'est laissée couper par quelques-uns des premiers fils ou n'inspire qu'une sécurité médiocre pour le maintien régulier du contact.

Le siège de la section transversale peut commander, du reste, certaines modifications et certains détails de technique. Or, celte chirurgie est essentiellement une c h i r u r g i e d e technique minutieuse.

A. La section intéresse le bord mésentérique. — C'est au niveau de ce bord que la réunion est le plus difficile à bien faire et qu'elle pèche le plus souvent.

Ne commencez pas par la suture du mésentère ; agrandissez la

Fig. 156. — Section intéressant li bord mésentérique.

» ^ i ^ .. -^ » o u ^ *. »" F, bord de la fente mésentérique. — PP', point mésentérique : l'aiguille charge

l'ente , au COll - les aeuï lèvres du mésentère et deux petits ponts séro-musculaires. à la

, Lembert. — M, surjet muco-muqueux. — S, tunique séreuse.

traire, en long,

avec le doigt ou un instrument mousse, et réclinez-en les deux bords pour bien voir la portion rétro-mésentérique de la plaie: faites vos premiers points de suture à ce niveau, à l'angle postérieur de la solution de continuité, et poursuivez d'arrière en avant le travail de réunion. A la hauteur de l'insertion mésentérique, le fil traversera en même temps la paroi séromusculaire et le mésentère, dont les bords seront ainsi ramenés au contact; chircrgie d'urgence. 14

TECHNIQUE DE LA I.AI'AHOTiiMIE DANS LES COSTDSIONS HE L'ABDOMEN.

(fig. 156) il suffira d un rapide surjet pour en compléter la coaptation, une

lois la plaie intestinale réunie.

Ce point mésentérique sera toujours l'objet du plus grand soin, ou plutôt ces points mésentériques, car il sera de sage pratique de renforcer le surjet, sur le bord supérieur de I intestin, 'par deux ou trois points séparés.

B. La section occupe le bord libre et s'avance au delà de la demi-

circonférence de l'intestin. — La réunion devient

alors malaisée à amorcer et ,'i mener régulièrement à lionne lin : la paroi, rétractée et Basque, se prête mal aux manœuvres de la suture et, de plus, grâce à l'étendue tle la solution de continuité, le rétrécissement de l'intestin se présente comme une éventualité à craindre.

Passez d'abord une anse de lil dans la tunique séro-musculaire (à la Lembert, sans perforer ) , sur chacun des bouts, au niveau du bord libre de l'intestin : ces deux anses, anses directrices, tenues par un aide ou amarrées par une pince, vous serviront à la fois de repères et de guides dans l'exécution correctedudoublesurjel :

elles permettront de fixer et de tendre la paroi intestinale, de la relever.de rendre accessible la fente postérieure (fig. 157).

Vous pourrez recourir alors à l'une ou l'autre des méthodes que voici :

1" l'aire d'abord un surjet inuco-iuuqueux (ou înusculo-inuqueiiv |, toujours fort utile, non seulement pour l'hémostase, mais pour la coaptation régulière des deux tranches et leur mise en rapport ; par-dessus, conduire le surjet séro-iuuseulaire, comme plus haut.

lie. 1S7. — Section Ju bord libre prolongée au delà delà demicirconférence de L'intestin. — Amarrage des tiens lèvres par deux anses de /il.

ss'. lr* anses passées i!;m~ La tunique séro-musculaire, au niveau du bord Libre, et maintenues par deux pinces.

SECTIONS OU RUPTURES PARTIELLES

•2 San? réunir la muqueuse, pratiquer un double surjet séro-musculaire : pour le premier, le fil pénétre à 2 ou 5 millimètres de la plaie et vient sortir, sur la tranche, à la limite externe de la muqueuse, qu'il ne traverse pas: il décrit le même trajet, en sens inverse, sur l'autre berge : de la sorte, vous réalisez un premier adossement séreux: le second surjet complète cet adossement. C'est, à proprement parler, la suture de Czerny.

II vous sera loisible encore de faire le premier surjet perforant, de charger avec le premier fil toute la paroi, qu'il rapproche bord à bord comme dans une suture ordinaire; par-dessus, le surjet séro-musculaire à la Lembert recouvre et « enfouit » cette première ligne.

C'est là un procédé très simple et très expéditif pour les réunions latérales de l'intestin: j'ajoute que. pour se mettre complètement à l'abri de l'infection, il faut faire en sorte que la muqueuse ne se hernie pas. en « bavures », entre les anses de la première suture et c'est là parfois une besogne assez délicate.

C. Section longitudinale ou oblique, sans perte de substanse notable.

— La technique est simple, en général : deux surjets superposés, mucomuqueux et séro-musculaire. ou tous deux séro-musculaires. suivant la pratique qui vient d'être exposée: je dis. deux surjets, et. à mon sens, il est toujours prudent d'avoir cette double sécurité, au moins lorsqu'on n'a pas à redouter une réduction trop marquée du calibre intestinal. De fait, la suture longitudinale par adossement rétrécit toujours un peu l'intestin, mais dans des limites parfaitement tolérables. lorsque les bords contus et déchiquetés de la rupture ou de la plaie n'ont pas nécessité une excision large : on ne s'en inquiétera pas plus que de la déformation légère qui succède à la réunion des plaies obliques.

D. Section longitudinale ou oblique, avec large perte de substance.

— Bien entendu, la situation devient toute différente, lorsqu'une large bande

Fie. 153.

Fie. 159.

Fig. 15S. — Perte de substance. large et irregulière, de l'intestin.

Fis. 159. — A vivement en losange. — La suture faite, les points AA seront réunis; les points BB s'éloigneront et figureront les deus extrémités de la ligne de réunion.

de la paroi a dû être préalablement excisée i fig. 15$ i. dans le sens longitudinal ou très oblique : l'inflexion des lèvres de la plaie s'ajoute encore, en quelque

la technique ordic'esl faire une su-

sorte, à la perte de substance, ef le tube intestinal peut se trouver rétréci de moitié, ou subir une déformation telle, qu'il en résulte un barrage, une

coudure. Suivre, en pareil

cas, nain

ture précaire, exposée à des dangers trop réels de désunion rapide, et, de plus, c'est ouvrir In porte aux accidents immédiats ou secondaires «le l'occlusion.

S'il manquait trop d'étoffe, si la paroi était détruite sur In moitié dé sa circonférence, la résection suivie d'entérorraphie circulaire deviendrait le procédé de choix

— le parti de la sagesse.

— Quand la perte de substance est moindre, on se trouvera souvent fort bien

Fig. 160.

Réunion dos bords opposés du losange.

La suture faite, les points AA seront réunis; les points BB s'éloigneront et figureront les deux extrémités de la ligne de réunion. — A, aiguille conduisant le surjet musculo-muqueux de rapprochement.

de l'artifice que voici:

Excisez en losange les bords contus et mortifiés de la plaie (fig. 159) et réunissez deux à deux les bords qui se l'ont face dans le sens longitudinal de l'intestin.

Ici, il v a toujours une certaine traction à exercer, au moins à la partie moyenne de la solution île continuité, pour amener au contact les deux lèvres distantes, et sur chacune d'elles, il faut prendre beaucoup d'étoffe . laites donc un premier surjet nuisctilo - muqueux de rapprochement(fig.

160) et commencez-le nu niveau de l'angle supérieur, en chargeant, de chaque côté, un large pont de paroi; tirez progressivement et àfond chacune

Fie. 161. — Réunion en losange: aspect de l'anse réunie.

\, surjet séro-musculaire, à'adossementt B, surjel rnusculo-muqueux, de rapprochement.

SECTIONS OU RUPTURES PARTIELLES

des anses et, à chaque point, maintenez ou faites maintenir le til tendu, pour ne pas perdre le terrain gagné ; la coaptation ainsi amorcée se continue et se complète jusqu'au niveau de l'écart maximum, à la partie médiane. Pour plus de sûreté, on pourra même faire le surjet en deux moitiés : suturer d'abord de V angle supérieur à la partie moyenne, arrêter le fil et le repérer avec une pince, suturer ensuite de l'angle inférieur à la partie moyenne, et nouer ce second til avec le bout terminal du premier : la tension sera, de la sorte, bien équilibrée, et les chances de section ou de déhiscence, au centre de la ligne de réunion, notablement réduites. Par-dessus, vous conduirez le second surjet, séro-musculaire, d'adossement (fig. 161).

Cette réunion « en losange » est naturellement suivie d'une incurvation de l'intestin, qui ne doit pas aller jusqu'à la coudure; quand la perte de substance occupe la face antérieure ou postérieure et que l'incurvation se fait en avant ou en arrière, l'accident est moins à craindre que pour les plaies du bord libre, la traction mésentérique contribuant alors à maintenir et à exagérer l'inflexion.

En manière de conclusion générale, on peut dire cpie les plaies de lintestin doivent être réunies par un bon surjet séro-musculaire et par là, il faut entendre un surjet à points réguliers, équidistants, bien tendus, bien serrés, et réalisant un accolement intime et large des tuniques séreuses. Sous ces réserves, le surjet représente le type de suture le plus simple, le plus rapide, le plus sûr, et tout praticien devrait d'avance s'exercer à le bien faire.

La suture à points séparés ne trouve que de rares applications, bien que, à tout prendre, si les points sont suffisamment rapprochés, elle puisse donner un bon résultat et assurer une coaptation régulière des bords de la plaie : mais ces fils transversaux, qui doivent être serrés et noués séparément, coupent et écaillent la paroi avec la plus grande facilité, surtout lorsqu'elle est infiltrée et friable, comme le fait est d'observation courante dans les ruptures.

En présence de cette fragilité particulière de la paroi intestinale, on se trouvera bien parfois de recourir à la suture par anses transversales, représentée figure 162, qui coupe moins facilement et donne plus de prise pour infléchir l'une- vers l'autre et rapprocher les deux lèvres de la plaie. Il s'agit, en réalité, d'une série de points en V, à clieval sur la ligne de

Suture intestinale par anses transversales.

B. première anse, achevée. — A, l'un des chefs de la seconde anse. — C, aiguille taisant passer l'autre chef.

réunion, et qui, chargeant en travers les deux parois, accolent des surfaces de largeur variable. L'exécution en est, <ln reste, simple, bien qu elle exige

un peu plus de temps que le surjet.

Los points en V, parallèles à la plaie, produisent un résultat tout différent, et ne saluaient avoir les mêmes applications : ils froncent la paroi et figurent, en réalité, autant de sutures en bourse, étagées le long de la ligne de réunion.

Enfin, avant d'en venir à l'entérorraphie circulaire, je ne veux que signaler deux artifices d'extrême nécessité, et auxquels on ne devra recourir

que dans certains cas exceptionnels, où la multiplicité des perforations à suturer et l'urgence d'en finir au plus tôt obligent à « faire ce qu on peut » : je veux parler de la greffe intestinale et de lentéro-anastomose.

La greffe consiste à obturer la perforation en y appliquant la paroi d'une anse voisine, qu'on lixe tout autour par une rangée de points séromusculaires : c'est une entéro-anastomosc sans communication, pourrait-on dire, et la muqueuse de l'anse blessée se trouve remplacée, au niveau de la solution de continuité, par la tunique séreuse de l'anse adjacente.

Quant à Y entéro-anastomose proprement dite, elle est toute préparée, en quelque sorte, lorsqu'on rencontre deux perforations larges, qui se « font vis-à-vis » et se correspondent exactement, sur deux anses parallèles : elle s'exécute alors connue nous le dirons plus loin (fig. 210, -11. 212). C'est surtout dans les plaies par armes à feu que pareille éventualité se présente, et ce procédé de l'abouchement pur et simple des deux plaies « en regard », a fourni quelques succès, tout en évitant une double besogne de suture et parfois une dangereuse réduction de calibre de l'intestin. Mais ce ne sera jamais qu'une ressource de nécessité et d'exception : de fait, les anastomoses « au hasard » peuvent porter sur des segments fort distants de la continuité de l'intestin et provoquer ultérieurement des désordres fonctionnels graves.

RUPTURES TOTALES. - INDICATIONS DE LA RÉSECTION DE L'ANSE BLESSÉE. ENTÉRORR APHIE CIRCULAIRE

Jusqu'ici nous avons supposé que la laparotomie ne nous avait fait découvrir que des lésions partielles de l'intestin et susceptibles de se prêter à une réunion latérale. Hormis les cas où la multiplicité des perforations complique et aggrave singulièrement l'intervention, ce sont les conditions les plus favorables.

La besogne chirurgicale devient plus complexe, lorsqu'on se trouve en présence d'une rupture totale, ou encore d'une anse tellement compromise, que la résection immédiate s'impose.

L existence, sur un court segment d'intestin, de perforations multiples.

RUPTURES TOTALES

qui le trouent comme une écumoirc — une très large perte de substance ou une plaque de sphacèle étendue, qui ne permettraient la réunion qu'au prix d'une coudure ou d'un rétrécissement considérable de l'intestin — une anse infiltrée, noirâtre, inerte et déjà maculée de taches grisâtres ou brunâtres, témoignant d'une mortification trop irrémédiable : telles sont les indications les plus fréquentes de l'exérèse immédiate.

Devant ces graves accidents, il faut savoir prendre rapidement son parti, ne pas s'arrêter aux demi-mesures, ne pas entreprendre un travail de réparation qu'il sera impossible de mener à bien et qu'on serait contraint d'abandonner, après avoir perdu un temps précieux: le temps, c'est de la vie; d'une décision prompte et d'une exécution soigneuse dépendra souvent le salut.

Résection intestinale et mésentérique . — Voici donc comment on devra faire la résection intestinale, lorsqu'elle est le temps préliminaire indispensable de l'cntérorraphie circulaire :

Attirez hors du ventre l'anse blessée, et, avec elle, un segment d'intestin suffisamment long pour que toutes les manœuvres puissent se faire en dehors de la cavité abdominale ; faites un lit de compresses tout autour et audessous, et ne craignez pas de sacrifier le temps nécessaire à bien placer ces compresses isolantes, que vous multiplierez, s'il le faut.

L'anse est ouverte, c'est vrai, mais, en pratiquant la double section circulaire, on créera une voie plus large encore au contenu fécal, qui viendrait souiller le champ opératoire et infecter les surfaces de réunion. C'est pour cela — pour prévenir l'issue des matières — et aussi pour réaliser l'hémostase provisoire, que l'on commencera par installer, sur les deux bouts intestinaux, en tissu sain, à deux travers du doigt environ de la section future, une compression, qui puisse faire barrage, sans nuire à la vitalité de la paroi.

Les doigts d'un aide bien exercé, qui, appuyant ses deux mains sur le ventre , dans une altitude commode et stable, pince les deux bouts, d'un bord à l'autre , peuvent suffire, à la rigueur, mais la besogne est fati gante et pénible, l'intestin glisse et se dérobe aisé ment, et rien ne vaut une compression mécanique.

On trouvera figurés ci-dessus un modèle de pinces spéciales (fig. 163). Mais on y suppléera — d'urgence — et sans trop de mal, par l'un des procédés suivants :

Chaussez d'un drain les mors de deux clamps courbes, de deux pinces

Fig. 165. — Pinces à longs mors courbes et élastiques pour le barrage provisoire de l'intestin.

de Kocher et appliquez-les sur l'intestin, en ne serranl que juste assez pour affaisser et maintenir en intime contact les deux parois.

Taillez une bandelette de gaze aseptique ou de gaze iodoformée, une bandelette composée de plusieurs doubles, large de 2 centimètres environ et qui ne se roule j>ns en corde, mais s'appuie « en surface » sur l'intestin; avec une pince à disséquer, déchirez un pou le mésentère entre deux vaisseaux, faites passer la bandelette par l'orifice, cravatez-en l'intestin et oouezla sur le bord libre, ou mieux peut-être, tordez légèrement les deux chefs et fixez-les par une pince à forcipressure. — Avec un drain, passé et arrêté de même, on obtient le même résultat, et le caoutchouc assure une compression élastique fort avantageuse. Maintes fois nous avons eu recours à ces moyens très simples de « coprostase », et, lorsqu'on manque d'un outillage spécial. ils sont excellents, sous la réserve, toutefois, que la ligature soit appliquée à distance suffisante de la section, à deux ou trois travers de doigt et que les deux bouts soient suffisamment étreints pour que drain ou lamelle ne puissent "lisser et « faire bague », au cours des manœuvres ultérieures.

La section du mésentère exige le plus grand soin : elle doit être faite exactement au ras de ta section intestinale, et aucune portion, si courte soit-elle, des deux bouts réunis ne doit rester dépouillée de son pédicule séro-vasculaire. Si le mésentère est dilacéré ou contus sur une large étendue, on ne craindra pas de faire plus longue la résection intestinale, pour que l'incision mésentérique soit portée en tissu sain.

La résection doit-elle être de médiocre longueur, de G ou 7 centimètres, par exemple, on pourra se contenter de détacher le mésentère à son insertion intestinale en pinçant successivement les vaisseaux de quelque calibre, qu'on lie tout de suite; puis une- soie est passée — en faufil — dans l'épaisseur du bord mésentérique, qui se plisse et se pelotonne, lorsqu'on noue les deux bouts. Encore pourrait-on, à la rigueur, placer d'avance, à quelque distance de l'insertion mésentérique, une série de ligatures en chaîne. Mais tous ces préambules perdent du temps inutilement, et, lorsqu'on a affaire à un mésentère un peu épais et graisseux, le pelotonnement est irrégulier et gênant.

Mieux vaut confier en coin le mésentère, franchement, sans ligatures préalables (') : la base du coin mesurera exactement la longueur d'intestin à exciser, le sommet ne remontera pas au delà de 8 à 10 centimètres. On sectionnera donc l'intestin, on en détergëra soigneusement la coupe, et, avec d'antres ciseaux, un taillera successivement l'un et l'autre côté du coin : on les taillera à petits coups, en saisissant, sur la tranche, les artères à mesure qu'elles sont ouvertes (avec îles pinces de Kocher). H s'agit d'artérioles friables, qui se rompent aisément sous la traction des pinces, si l'on n'en pratique pas Immédiatement la ligature. Liez donc tout ce qui saigne et laites Comprimer légèrement les deux surfaces de section siius une compresse qui les isole et les protège, pendant que vous poursuivez l'opération : le surjet

Ci S'il paraissail utile de faire l'hémostase préliminaire <lu mésentère, on procéderait comme il csl indiqué plus loin voy. Hernie étranglée gangrenée).

RUPTURES TOTALES

terminal, qui rapprochera les deux lèvres mésentériques, complétera l'hémostase interstitielle. En procédant de la sorte, méthodiquement et vite, vous épargnerez beaucoup de temps — et de sang.

La section des bouts intestinaux se fera — nous l'avons dit — à 4 ou 5 centimètres de l'application des pinces ou de la ligature d'attente : il sera utile, si le segment à réséquer ne s'est pas vidé déjà par une large plaie, de le fermer par un clamp à chacune de ses extrémités pour prévenir l'issue de son contenu et une souillure étendue du champ opératoire: du reste, lorsqu'on opère sur une anse encore intacte, on devra, avant d'installer le double barrage de « coprostase » . l'affaisser entre les doigts et en refouler le contenu en amont et en aval.

Quant à la section, il sera toujours préférable de la faire oblique — oblique du bord libre vers le bord mesenterique : on laisse ainsi plus de « lumière » à l'anse réunie. Malgré la compression temporaire, la tranche intestinale donne toujours un suintement sanguin assez abondant : il s'arrête par la suture.

Entérorraphie circulaire totale. — Qu'il s'agisse d'une rupture totale ou que les lésions de l'anse blessée aient nécessité la résection, „„ ... „ ,. , . , ,

7 rie. 164. — Entérorraphie circulaire totale. — i" [intervention doit tOll- (Tadossement postérieur.

JOUI'S se terminer par la A. anses directrices supérieures, maintenues par une pince. — M, lèl'éunioil de< deUX bouts vres ^e 'a sec"on mésentérique; pinces appliquées sur les vais- . . " seaux. — B, point initial du surjet d'adossement postérieur : le chef Je 11e m Occuperai ici est conservé et repéré par une pince. — F. pinces coprostatiques. fini. rlp<! rn« nii Ir-ç rlpiiY ~ E" aiS"iUe conduisant le surjet d'adossement postérieur. — que Uls tas OU les ueu\ n, anses directrices inférieures.

bouts à rapprocher sont

d égal calibre, comme il est ordinaire à la suite des traumatismes ; nous ver-

temps : surjet

rons plus loin ce qu'il convient de faire en présence de deux bouts inégaux

(voy. Occlusion intestinale).

Les procédés d'entérorraphie sont nombreux; mais il n'entre pas dans

notre programme d'en faire un exposé, dôrfl l'intérêl sérail surtout historique. — Dans c un autre chapitre, nous étudierons les . ^ applications îles boutons anastomotiqucs (voy. Occlusion intestinale). A notre sens, et Huns tenons à le dire tout tlo suite, ces appareils ingénieux .

iliint le bouton de Murphy reste le type.

ont rendu des servi?

ces — à leur heure — dans la chirurgie de l'intestin : niais cette heure est passée : ils ne répondent qu'à certaines éventualités exceptionnelles : In méthode naturelle.

simple, vraiment chirurgicale, de réunir deux bouts d'intestin, c'est de les suturer, cl ce qu'il faut apprendre, c'est à faire bien et vite l'entérorrapliie.

Fie 105. — Entérorraphie circulaire totale. —S* temps: surjet d'union , , . . „

postérieur. I. l'tllde (les llgUTCS

C chef court ilu surjet d'union postérieur, conservé et repéré par une servira mieux !|U UDe

pince. — B, chef court du surjet d'adossement postérieur, tenu aussi i 1 ,, ..:.,•: .,, ,|j

par une pince. — A. anses directrices supérieures. — M, lèvres nié- M"lgUI Ul SU ipuon Ul-

sentériques. — E, surjet d'union postérieur. — F. pinces coprosla- daetlMUe. tiuues. — E', chef long du sitrjet d'union postérieur, uni se continue , .- 1

La section nu me-