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eelle de

sur la paroi antérieure, de )<as en haut, en traçant le surjet d'union

antérieur. — M. anses directrices inférieures. — I, chef long du seiltère et

surjet d'adossement postérieur. ... . , ,

I intestin oui etc pratiquées comme nous l'avons plus haut exposé : les deux bonis, hors du ventre, reposent sur un lit de compresses. Vous ferez bien, là encore, au niveau du bord supérieur el inférieur de

RUPTURES TOTALES

chaque bout, de passer une anse de iil « à la Lembcrt » dans l'épaisseur de la tunique séro-musculaire, à 5 ou 6 millimètres de la tranche et d'amarrer deux à deux, entre les mors d'une pince à forcipressurcs, ces quatre anses directrices : elles vous serviront à fixer les deux bouts, à les déplisser, à les tendre, à les retourner, et, tenues par un bon aide, faciliteront beaucoup la besogne de réu- ^J ■ "'■^î-^^'^- B mon. ; \\ A k\ \ TW^-- ' A

1° Surjet d'adossement postérieur. — Commencez par adosser l'une à l'autre les sui'faces séreuses des deux parois postérieures ; le point initial (B, 6g. 164) de votre surjet correspond au bord supérieur, et vous en conservez le chef court en le repérant avec une pince ; le chef long poursuit, en ligne verticale , son trajet, il pénètre, à chaque traversée de l'aiguille, en pleine tunique musculaire et il charge des « ponts de paroi » de 5 millimètres au moins. Au bord inférieur de l'intestin , on l'arrête, et, sans le

Fie. 166. — Entérorraphie circulaire totale. — 5° temps : surjet d'adossement antérieur.

B, chef court du surjet d'adossenient postérieur. — A, anses directrices supérieures. — M, lèvres mésentériques. — E, surjet d'union antérieur. — E, pinces coprostatiques. — I. surjet d'adossenient antérieur. — H, anses directrices inférieures.

couper, on le conserve, lui aussi, retenu par une pince. Le surjet d'adossement postérieur est achevé.

2° Surjet d'union. — Avant d'aller plus loin, pratiquez tout de suite le surjet d union postérieur; voici ce que je veux dire par ce terme de surjet d'union : vous allez traverser avec votre aiguille, purement et simplement, toute l'épaisseur des deux parois déjà accolées, en les suturant par leur tranche, connue tout autre tissu; vous ferez donc des points perforants, mais l'adossement séro-séreux large, déjà réalise en arrière, sert de barrière, et cette réunion directe a le mérite d'aller vite et de créer un solide contact, une fusion mécanique entre les deux bouts.

Ce surjet d'union totale sera mené aussi de haut en bas : le chef court du (il (C, lig. lOo) sera laissé à la garde d'une pince; le chef long, arrivé au bord inférieur, poursuivra son trajet sur la demi-circonférence antérieure de l'intestin (E\ fig. 165), rapprochant toujours toute l'épaisseur des deux parois, en pénétrant tout près de leur tranche, pour réduire d'autant moins le calibre et laisser « de la place » au pli d'adossement. De retour à son point de départ, au bord supérieur, l'extrémité du chef long, qui vient de parcourir toute la circonférence de l'intestin, est nouée arec I autre bout, le chef court, que l'on tenait en réserve.

5° Surjet d'adossement antérieur. — Dès lors la lumière intestinale est fermée, la continuité rétablie, et, pour la compléter et la rendre durable, il ne reste plus qu'à pratiquer le surjet d'adossement antérieur.

Reprenez donc, à son tour, le chef long correspondant (I, fig. 165), assurez-vous que les dernières anses de la suture postérieure ne sont pas relâchées et mettez-vous en devoir d'adosser les surfaces séreuses des deux parois antérieures, comme vous avez fait en arrière, avec la même technique et le même soin (lig. 166). Au bord supérieur, vous nouerez ensemble les deux chefs, comme tout à l'heure, et cette fois la réunion sera terminée.

Les quatre anses directrices seront alors retirées, ou encore nouées deux à deux, et, de la sorte, elles ligurcront deux points en U, supplémentaires, aux deux pôles de l'intestin (lig. 107).

Enfin le mésentère, dont les deux lèvres se trouvent ainsi rapprochées ou même chevauchent l'une sur l'autre, est réuni par un surjet (lig. 107). sur toute la hauteur de la fente, qu'on aura soin de déborder un peu par en haut. — Au contact de l'intestin, on redoublera de précautions pour n'entamer aucun vaisseau.

Nous avons dit que c'est à ce niveau, à la hauteur du bord mésentérique, que la réunion est le plus souvent défectueuse. En suivant la méthode qui vient d'être exposée, les deux surjets commencent au « point difficile ».et il est de bonne pratique, pour assurer mieux encore la réunion hermétique, de passer un ou deux points séparés, complémentaires, à ce niveau, suivant la technique représentée ligure 156.

Les deux barrages provisoires sont alors levés et 1 on vérifie par une douce pression la perméabilité du segment réuni, qui reprend ses contours et sa l'orme. Il ne reste plus qu'à déterger soigneusement mésentère et intes-

RUPTURES TOTALES

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tin. en avant et en arrière, avec une compresse aseptique, à retirer une à une les compresses « protectrices » sous-jacentes, en prenant grand soin qu'elles ne « s'essuient » pas sur la paroi intestinale, et à réintégrer 1 anse dans la cavité abdominale.

Si le grand épiploon est proche, on fera toujours bien de l'étaler en couverture à la surface du segment réuni, mais sans compter sur cette couverture extérieure pour parer aux défauts d'une suture mal faite.

En chirurgie abdominale, il faut toujours faire tout le possible pour éviter les adhérences : c'est pour cela que l'application et la suture, par dessus la ligne de réunion intestinale , d'une lame épiploïque, destinée, croit-on, à figurer comme une tunique complémentaire, nous paraît être un procédé illusoire et quelquefois dangereux. Avec

une bonne suture, qui réalise un adossement séro-séreux large et continu, on obtient une bonne réunion : telle est la vérité, et le principe fondamental qui doit guider le chirurgien.

Nous avons dit que le principal écueil de cette entérorraphie circulaire totale, c'était de rétrécir l'intestin; or, il appartient à la technique employée de réduire considérablement cet accident : plus la section préalable des deux bouts sera régulière, plus la suture sera correcte, à points égaux, également distants, également tendus, mieux sera conservée la perméabilité suffisante de l'anse réunie. Ce qui crée surtout des difficultés, au début de la manœuvre, c'est la flaccidité des deux bouts intestinaux; il est toujours délicat « d'amorcer » la suture, le surjet initial d'adossement postérieur : les anses directrices bien manœuvrées servent alors beaucoup, et, du reste, il faut sacrifier le temps nécessaire à l'établissement de cette première ligne de réunion : le reste ira beaucoup plus vite.

Enfin, si la section oblique ne semblait pas suffisante à prévenir une notable réduction de calibre, on pourrait recourir à l'un ou l'autre des artifices suivants :

Fig. 167. — En térorraphie circulaire totale : la réunion intestinale et mésentérique est achevée.

M, surjet mésentérique. — B, chef terminal du surjet. — AA', anses directrices supérieures, nouées ensemble. — I, ligne de réunion antérieure de l'intestin. — H. anses directrices inférieures, nouées ensemble.

222 TECHNIQUE DE LA LAPAROTOMIE DAKS LES COKTDSIONS DE L'ABDOMEN.

Fig. 168. (Schéma.) — Suture circulaire de l'intestin avec fente latérale. (Chaput.

a. On pratique, surles deux bouts, le long du bord libre, une fente longitudinale et l'on arrondit les angles; la demi-cireonférence supérieure de l'intestin est réunie d'abord, suivant la pratique ordinaire, puis on suture deux à deux les bonis du losange créé au niveau du bord libre par l'écar-

te lit (les deux teilles ( vny.

fig. 168 el 169). C'est, en somme, une application de la réunion en losange dont nous parlions plus haut.

h. La section circulaire îles deux bouts étant l'aile, on excise un segmenl elliptique aux dépensde leur paroi antérieure et Ton réunit ces deux tranches obliques, ce qui ne va pas, naturellement, sans une incurvation (ou même une coudure) à sommet postérieur, et un croisement des deux lames mésentériques.

Bien qu'il soit utile de connaître ces procédés ingénieux, en pratique, on ne les utilisera guère, surtout si l'on sait bien faire l'entérorraphie.

Or, la méthode du double surjet — plus haut exposée — ne saurait passer pour une méthode nécessaire. Qu'elle soit la plus simple el la plus sure — avec quelque habitude — c'est tout ce qu'on peut dire. Pour notre part, nous nous sommes bien trouvé, dans plusieurs cas. de faire d'abord un surjet muco-muqueux circulaire, puis le surjet d'adossement séro-musculaire : il faut bien reconnaître pourtant que, pour être continu et solide, le surjet « muco-muqueux » doit pénétrer au delà de la muqueuse, en pleine tunique musculaire et même, de place en place, devenir perforant. En somme, la première ligne de réunion n'aura d'autre but que de coudre solidement ensemble les deux bouts : c'est la seconde ligne, la ligne d'adossement, qui réalisera les conditions indispensables à la coalescence physiologique et définitive.

Le surjet n'est pas non plus un élément de technique nécessaire : des points séparés, distants de k2 ou T> millimètres, seront parfois d'application plus aisée el donneront un excellent résultat : on commencera toujours par la demi-circonférence postérieure, mais on aura soin de relever les t\ew\ bouts, de bas en haut, pour pouvoir nouer les lils en dehors du l'intestin.

Fie. 169. (Schéma.) — Suture circulaire avec Fente latéral L;i réunion losangiqiie est achevée. (Chaput.)