LNTERYESTIO\"S SECONDAIRES ET TARDIVES

Enfin, les points en U trouvent, ici encore, leur indication, lorsque la paroi friable se coupe sous la traction longitudinale des fils, passés d'un bout a l'autre, à la façon ordinaire.

Une fois l'anse blessée réunie et remise en place (et la besogne est parfois multiple et doit être répétée en plusieurs points de l'intestin | vous terminez l'intervention en faisant la toilette du péritoine et le drainage.

Ces deux derniers temps sont d'importance capitale; ètes-vous tombé dans un lover bien cantonné, occupant une des régions basses de l"abdoinen. sur une rupture étroite et sur un épanchement fort restreint, la détersion sèche aux tampons montés et aux compresses suffit, si elle est bien et soigneusement faite, et préviendra le danger de la diffusion septique.

Quand la rupture a eu lieu « en plein ventre », comme le fait est fréquent à la suite des coups de pied de cheval, ou qu'il existe des perforations multiples, il sera toujours préférable de pratiquer itn grand lavage péritonëal à l'eau bouillie chaude, ou mieux encore à l'eau salée à 7 pour 1000. Nous reviendrons plus loin sur la technique et l'utilité de ces grands lavages : défait et sous la réserve d'être très abondants (6 à S litres i. ils exercent une double action : un balayage et un « rinçage » mécaniques des multiples replis péritonéaux et une élévation rapide et notable de la tension artérielle, grâce à l'absorption du liquide par l'énorme surface séreuse. C'est, à la fois, un lavage et une grande injection de sérum artificiel.

A notre sens, le drainage est toujours indiqué : 1° lorsqu'on a trouvé une rupture complète ou une perforation de l'intestin, de l'estomac (de la vésicule biliaire, de la vessie i: 2° lorsqu'il existe un large foyer d'épanchement sanguin et que. l'évacuation faite et 1 hémostase réalisée. ;7 persiste encore un léger suintement des parois.

Il faut drainer avec un drain, qu'on placera au centre d'un sac de gaze iodoformée ou simplement aseptique et autour duquel on glissera, s'il parait utile, une ou deux lamelles : l'important est de porter le drain jusqu'au fond du foyer et de disposer la lamelle sans bourrer, sans tasser, sans faire bouchon à l'orifice extérieur. Les reproches qui ont été adressés au soi-disant « drainage » à la Mickulicz, procèdent simplement dune méconnaissance des indications exactes de cette excellente méthode : le « Mickulicz » n'est pas un drainage, au sens propre du terme, c'est un tamponnement: dès qu'il s'agit d'un foyer septique ou supposa tel. le drain devient indispensable.

Interventions secondaires et tardives. — Nous ne sommes pas toujours appelés dans les premières heures qui suivent l'accident. Trop souvent nous ne sommes pas libres de discuter les indications de la laparotomie précoce, et d'emblée nous nous trouvons en présence d'une situation « trop nette >■>. si l'on peut ainsi dire, et de lésions profondes trop manifestement avérées. Aux accidents initiaux, sont venus se joindre les premiers indices de l'infection péritonéale et parfois tout l'ensemble symptomatique de la péritonite généralisée.

Le problème qui se pose alors n'est plus celui du bien-fondé de l'intcr-

vention. Est-il encore temps d'intervenir? Voilà ce qu'on esl souventen droit de se demander. Grâce aux excès de la décevante théorie de I' « expeetation armée ». il arrive qu'on refuse d'opérer dans les premières heures, parce

qu'il n'y a |>;is assez il accidents et que, plus lard, un s'y refuse encore, parce qu'il y en a trop, cl le blessé, qu'une décision hardie cl rationnelle eût sauvé peut-être, après une période d'accalmie trompeuse, finit par succomber au 5e, (')'', 7e, 10e jour. C'est le brusque et terrible dénouement qu'il faut craindre lorsqu'on attend, pour opérer, les premiers indices d'infection péritonéale, suivant l'ancienne formule; ce qu'on appelle, dans la doctrine abstentionniste, « opérera temps », c'est opérer trop lard, car nous savons trop, par des exemples journaliers, combien sont étranges et irrégulières ces premières réactions péritonéales, dont on a voulu faire un critérium opératoire. .Nous citerons plus loin nombre de faits qui le démontrent : je me contente de rappeler ici que, par deux fois, j'ai ouvert le ventre à des Mess/s venus à pied, quelques heures avant, à l'hôpital, qui ne souffraient pas, ne vomissaient pas et qui tenaient pour peu de chose leur accident remontant déjà à plusieurs jours : or, dans ces deux cas, le ventre était plein de pus et la péritonite généralisée.

Si donc vous ne voyez le blessé qu'à cette date éloignée cl si vous le trouvez en pleine infection, devrez-vous vous abstenir et « ne pas prendre la responsabilité de la mort »? Je ne le pense pas et je me suis déjà expliqué sur la doctrine du « laisser mourir ». Le sérum artificiel nous a permis de reculer les limites de ces possibilités opératoires, et, si le pronostic de ces laparotomies tardives est bien sombre, quelques exemples frappants ont démontré que, dans les conditions les plus désespérées en apparence, on a pu sauver des vies humaines : c'est une raison suffisante pour agir quand même.

Qu'il me soit permis de rappeler brièvement une de ces observations : celle d'un jeune garçon de dix-sept ans, qui avait reçu, « de plein fouet », un coup de pied de cheval dans le ventre et qui était resté sans soins durant vingt-six heures : il était dans l'état le plus alarmant, le faciès cadavérisé, la langue sèche, le pouls très petit, à 130, la température .à 36°, 4, le ventre très ballonné; depuis l'accident, il avait vomi presque sans interruption et les vomissements étaient devenus noirâtres, fétides, fécaloïdes. A l'ouverture du ventre, il s'échappa un Ilot de matières slercoralcs et de pus, qui remplissaient l'excavation et les fosses iliaques; l'intestin était recouvert d'exsudats jaunâtres, puriformes, adhérents : sur l'iléon, je trouvai une rupture, à limbe évasé, des dimensions d'une pièce de '2 francs. La perforation fui réunie, le péritoine lavé cl drainé, et la besogne terminée le plus rapidement possible, car la mort paraissait imminente. Je dois ajouter que jamais le dénouement fatal ne me parut plus certain et plus irrémédiable. Le lendemain, le surlendemain, la situation resta désespérée : les régurgitations fécalo'ides étaient continues et je n'ai pas besoin de dire quelle est la constante signification de pareil symptôme. Pointant les injections intra-veineuscs et sous-eufanées de sérum artificiel, qui séides nous avaient permis de mener à bien l'opération, étaient poursuivies chaque jour à la dose de ."> litres. Au bout de neuf jours.