INTERVENTIONS SECONDAIRES ET TARDIVES

la partie fut gagnée définitivement : le blessé avait reçu dans son système veineux '26 litres de sérum. Après quelques autres péripéties et une longue convalescence, il finit par guérir complètement.

Ces laparotomies tardives — en pleine péritonite — exigent donc une technique spéciale et la rapidité de lacté opératoire est un élément capital. S'il existe des lésions multiples et disséminées de l'intestin, la nécessité de les fermer toutes complique singulièrement l'intervention et ne laisse souvent que des chances bien minimes de succès : mais d'avance, nous ne pouvons prévoir cette complexité des lésions, pas plus que nous ne sommes autorisés h déclarer le pronostic fatalement désespéré, et nous devrons chercher à simplifier autant que possible la technique opératoire. En présence dune rupture totale ou d'une anse trouée en écumoire et sphacélée, il sera quelquefois de sage pratique de ne pas entreprendre une résection suivie d'entérorraphie circulaire : on ira au plus vite, en fixant les deux bouts à la paroi. Une large irrigation chaude de l'abdomen, un drainage multiple du foyer principal, du petit bassin, des fosses iliaques et la fermeture incomplète de la plaie, qu'on laisse ouverte dans sa moitié inférieure, constituent alors un ensemble de précautions indispensables.

D'autres fois, les indications d'une laparotomie d'urgence ne se présentent, en réalité, que tardivement ; après le shock initial, les accidents s'atténuent à tel point, qu'on n'a pas de raison de soupçonner de lésions graves ou que le blessé échappe à la surveillance médicale. Plus tard, le brusque éveil de phénomènes septiques inattendus crée des indications pressantes. Ainsi en est-il parfois dans les éventualités suivantes :

1° Au traumatisme a succédé une grosse collection hématique, bien circonscrite dans une des zones de l'abdomen, sans lésion gastro-intestinale : elle reste latente durant une période variable, puis elle s'infecte et l'infection se propage an péritoine ambiant.

Nous ne saurions donner, de ces infections retardées et de ces accidents péritonitiques secondaires, de meilleur exemple que le suivant :

Un homme d'une quarantaine d'années est heurté violemment à l'hypochondre gauche dans une chute : il ne se fait pas soigner, reste couché deux jours et. ne souffrant presque plus, reprend son travail. — Dix jours après, il est apporté à l'hôpital Beaujon, où il ne parle pas de son accident, qu'il considère comme absolument terminé. On le place dans un service de médecine et ce n'est qu'en l'interrogeant avec soin qu'on obtient quelques renseignements précis sur le traumatisme antérieur. L'état général est, du reste, alors d'apparence fort inquiétante : le faciès est tire, péritonitique, le pouls est petit et de grande fréquence, il y a des vomissements répétés de matières verdàtres. Le ventre est douloureux, ballonné, tendu : la sensibilité est surtout accusée au niveau de l'hypoehondre gauche. On arrive à délimiter, par le palper et la percussion, une masse volumineuse, une vaste poche, qui s'avance presque jusqu'à la ligne médiane épigastrique et descend, en s'arrondissant, dans la région ombilicale : il existe même, dans toute cette zone.

CimuT.GIE iTl'RGEXCE. 15

'2-2(i TECHNIQUE DE LA LAPAROTOMIE DANS LES CONTUSIONS DE L'ABDOMEN.

une véritable voussure, que l'inspection oblique révèle aisément. Enfin, bien que la pression soit très pénible, on reconnaît assez nettement une sorte de fluctuation profonde. Gros foyer bématique, peut-être suppuré, en tout cas infecté, el en voie de propager l'infection au péritoine voisin : tel fut le diagnostic.

L'intervention eut lieu immédiatement. Je lis une longue incision sur le bord externe du grand droit gauche, au niveau de la portion la plus proéminente de la tumeur : une fois la paroi traversée, je tombai sur une membrane noirâtre, ecchymotique, épaisse, qui recouvrait évidemment une collection liquide; des qu'elle fut ouverte, il s'écoula une quantité considérable de sang noir et de caillots, et je pénétrai dans une cavité énorme, partout fermée, qui occupait tout l'hypochondre et au fond de laquelle il était bien malaisé de reconnaître les organes voisins; du reste, les caractères du sanii témoignaient que l'hémorragie était arrêtée, et il eût été irrationnel de s'exposer à la voie reparaître, en cherchant de trop près s'il s'agissait d'une rupture partielle de la rate ou d'un gros vaisseau pancréatico-splénique : en avant, la poche sanguine adhérait au péritoine sur la plus grande partie de sa surface; sur le reste, elle était encerclée d'un épiploon épais et infiltré de sang, mais qui, lui aussi, taisait bouchon et protégeait la grande cavité. Je pratiquai donc un lavage à l'eau bouillie tiède, et je laissai deux gros drains dans la cavité, après avoir rétréci l'incision abdominale en haut et en lias. Les accidents touillèrent aussitôt et le malade sortit, guéri, deux mois après.

Il est tout indiqué, en effet, dans les faits de ce genre, de ne pas détruire le bénéfice déjà acquis de l'hémostase et de la « circonscription », de s attaquer d'abord au loyer, en utilisant ses adhérences à la paroi, de l'évacuer et de le déterger, sans chercher à extraire trop rudement les caillots profonds, et de le drainer, Ce n'est qu'après ce premier temps que, s'il le fallait, on ouvrirait la cavité péritonéale, pour la laver et la drainer à son tour.

2° La perforation siège sur la paroi postérieure du caecum ou du côlon, elle est étroite et donne lieu à une infiltration stercorale rétro-péritonéale, qui progresse lentement et ne provoque d'accidents graves qu'au bout d'un certain temps.

Autre éventualité : la perforation n'a pas été complète d'emblée; les tuniques profondes de l'intestin sont rompues, mais la séreuse reste intacte, dans certaines variétés de ruptures par écrasement; ultérieurement, ce mince voile séreux finit par se rompre, ouvrant brusquement la voie à l'infection péritonéale.

Il en est de même lorsqu'une zone escharifiée de la paroi intestinale, encore intacte et formant barrière dans les premiers jours, se flétrit et se détache; mais, en pratique, il ne faut pas abuser de cette théorie simpliste de la péritonite secondaire par chute d'escadres, qui ne se vérifie, en réalité, que dans des cas exceptionnels : un bon nombre des péritonites, complaisammenf attribuées à un accident de ce genre, rentrent bel et bien dans le cadre des péritonites par perforation primitive, de ces péritonites à évolution retardée, qu'une intervention précoce eût prévenues ou conjurées.

[1 n'en est pas inoins vrai que, dans lnne ou l'autre des hypothèses précédentes, la laparotomie secondaire rencontre souvent des difficultés spéciales ; elles tiennent aux adhérences déjà très étendues, au siège de la perforation, plus ou moins masqué et de découverte fort laborieuse, aux infiltrations septiques sous-péritonéalcs.

5° Enfin, certaines contusions de l'abdomen peuvent être suivies de péritonite traumatique, sans ruptures viscérales, la péritonite étant alors d'ordinaire tardive. M. Xavier Delore en a rapporté un exemple intéressant. Nous-méme, chez un homme de trente-six ans, qui était tombé dans le fossé des fortifications, et cpii présentait tous les signes d'une infection péritoncale des mieux caractérisées, nous n'avons trouvé à l'ouverture du ventre que du sang noir, en quantité assez abondante, et aucune trace de rupture viscérale quelconque : le malade n'en succomba pas moins rapidement et l'autopsie ne révéla pas autre chose. M. IIeusch(1) a récemment étudié cette variété rare de péritonites traumatiques, dont il n'a pu, d'ailleurs, rassembler que 10 exemples : 5 seulement ont été confirmés par une autopsie minutieuse. Il semble qu'elle succède le plus souvent à une contusion large de l'abdomen ; quant au mécanisme de l'infection, il relève tout probablement de la filtration des germes septiques à travers les parois intestinales parésiécs(2).

Quoi qu'il en soit, nous croyons qu'il sera toujours sage de conserver quelque scepticisme à l'endroit de ces péritonites, qu'il faudra faire la laparotomie hâtive, et n'admettre l'absence de lésion causale qu'à la suite d'une exploration intra-abdominale méthodique et négative (5).

Ici, en dehors même de toute lésion viscérale, le fait seul de la pénétration, si elle est avérée, crée un danger grave et commande la pratique à suivre.

Si la pénétration est avérée, disons-nous ; pour s'en assurer, dans les cas douteux, on n'aura jamais recours au stylet, à la sonde cannelée et même au doigt, à toutes ces explorations timides, incomplètes, dangereuses, dont l'emploi est longtemps resté classique. Devant une plaie de l'abdomen, comme devant une plaie du crâne, il y a une méthode rationnelle d'examen, dont on ne devra jamais se départir.

Bien entendu, le diagnostic de pénétration et même de lésion grave des viscères n'est souvent que trop évident; mais je suppose une plaie étroite, de quelques centimètres, qui laisse suinter à peine un peu de sang et qui

(') IIehsch, De la péritonite traumatique par contusion de l'abdomen, sans lésions viscérales apparentes. Thèse de Lyon, 1898.

(-) Le même mécanisme se retrouve dans les hernies étranglées, dans l'occlusion intestinale. (Voy. ces chapitres.)

(5) Ce sont, d'ailleurs, des formes d'une gravité toute particulière : sur les 10 cas de lleusch, 6 fois on n'intervint pas, 6 morts; 4 fois la laparotomie fut pratiquée : 2 morts, 2 guérisons.

ne s'accompagne d'aucun accidenl primitif. Informez-vous d'abord et rapidement dos circonstances de la blessure, faites-vous montrer l'arme, s'il esf possible, et cherchez à savoir de quelle longueur elle a pu pénétrer : Imites notions utiles, certes, mais auxquelles il ne faut nullement s'attarder.

Lavez-vous les mains, lavez et désinfectez la paroi abdominale (') : alors seulement, faites bâiller, avec les doigts ou des écarteurs, la plaie cutanée, que vous continuez à déterger, aux tampons, à mesure que vous en découvrez les plans successifs, écartez les fibres musculaires dilacérées, et, au besoin, débridez aux deux extrémités, pour pouvoir examiner en pleine lumière, et non pas au fond d'un puits, les couches profondes de la paroi. De fait, l'instrument a souvent frappé obliquement et creusé une sorte de tunnel, dont le tond ne deviendra accessible qu'après un débridernent suffisant.

Si donc, le péritoine pariétal et le fascia propria, bien exposés, se montrent intacts, s'ils ne sont pas tendus et noirâtres, si du sang ne continue pas à suinter de la profondeur sous les lèvres de la plaie musculaire et si tout cela concorde avec tous les renseignements que vous avez recueillis et surtout avec les signes que vous avez relevés, concluez qu'il ne s'agit pas d'une plaie pénétrante, achevez de désinfecter le loyer pariétal et, par une série de surjets, reconstituez les plans museulo-aponévrotiques, enfin suturez la peau et, par-dessus, appliquez un bon pansement, une épaisse couche d'ouate et un bandage de flanelle, bien étalé et bien serré (voy. fig. 170, 171, \ll2, 175). Vous avez l'ail une besogne excellente, en prévenant les complications septiques et la hernie de la paroi si fréquente à la suite de ces plaies.

Dans le doute, ne pas s'abstenir : telle est donc la formule sage et rationnelle.

Si la plaie est pénétrante, l'intervention doit être naturellement poursuivie et devient plus complexe : elle est aussi plus rigoureusement indispensable, comme nous le montrera l'élude îles diverses éventualités qui se présentent en clinique. — Nous distinguerons : 1" les plaies étroites, par instruments piquants ou tranchants; 2" les plaies larges, avec issue des viscères; 5° les plaies par armes à feu.

(') On ne devra donc jamais entreprendre cette besogne d'exploration — qui peut conduire à des manœuvres si complexes — mm- le lieu même de l'accident, à ta hâte, sans précautions; ou ne touchera pas à la pluie avant d'être en mesure de le faire aseptiquement; on n'y louchera pus, si l'on ne peut, en consnendc, mener à bien l'intervention. Mieux vaut faire transporter toul de suiie le blessé. Madclung a insisté avec beaucoup d'autorité sur ces notions de pratique fi importantes; d'après lui, un transport même de plusieurs beures nuit peu à un blessé du ventre, mais on s'abstiendra de faire aucune suture provisoire, aucune réduction, même tors d'éviscération considérable. I! iji.- un blessé i|ni avait, depuis vingl heures, 1/2 mètre d'intestin hors du ventre el d'autres lésions fort graves, cl qui pourtanl guérit, bénéficiant de ce fait, qu'on n'avail pas louché à sa plaie. (Madeluxg,1 Einige Grundsàtze der Behandlung von Verlelzungen <U-s lima-lux. Beitrâge sur klin. Chir., 1897, lid XVII, m, p. 01)5.1

Un coup de couteau, d'épée, de poignard, de stylet, tels sont les trauraatismes de ce genre les plus fréquents.

Dans un premier groupe de laits, l'hésitation est impossible et les accidents trop nettement caractérisés, pour que l'urgence dune intervention immédiate. ne soit pas évidente.

a. Par la plaie, le sang persiste à couler abondamment ou bien il se mêle à des matières stercorales, à de la bile, à de l'urine. Ce dernier signe est pathognomonique, mais il s'observe rarement et L'on aurait grand tort de compter sur lui: l'hémorragie continue est presque aussi « révélatrice» de graves lésions profondes, surtout lorsqu'elle coexiste avec la petitesse du pouls, la pâleur. le ballonnement et la tension douloureuse du ventre.

.Mais il ne faut pas se laisser arrêter par l'absence de ces accidents généraux, ni surtout les attendre pour recourir à l'opération nécessaire. J'ai vu. il y a quelques années, un malheureux aliéné qui, dans une salle d'hôpital, s'était porté trois coups d'un grand couteau à découper au creux épigastrique : deux heures après, bien que le sang continuât à suinter en nappe par les plaies, il n'était nullement abattu, le pouls était excellent et l'on dut se mettre à plusieurs pour le maintenir pendant l'anesthésie; il avait deux larges perforations du côlon transverse.

b. Ailleurs, bien que la solution de continuité de la paroi abdominale soit de médiocre largeur, on voit un segment épiploïque hernie ou une anse d'intestin en état de pincement latéral. Ici encore, quelles que puissent être les répugnances du praticien, il faut bien agir, et nous dirons comment dans un instant.

Mais je vais plus loin, et j'estime qu'en pratique prudente et rationnelle, on ne doit pas s'en tenir à ces seules indications.

Quand vous êtes appelé dans les premières heures qui suivent une plaie pénétrante du ventre, en l'absence de tout écoulement suspect, de toute hémorragie persistante, de tout accident i révélateur i, vous devez, quand même, la débrider suffisamment pour la désinfecter et pour faire un sérieux examen intra-abdominal.

Telle n'était pas l'idée ancienne et. moi aussi, j'ai entendu prêcher la croisade contre les explorations inutiles et dangereuses. Il n'y a pas d'accidents actuels, ne touchez pas à ces blessés, gardez-vous d'agrandir la plaie. d'ouvrir le ventre, laissez-les dans l'immobilité, donnez de l'opium, mettez de la glace, et attendez — attendez les « signes précurseurs » de la péritonite, ^oilà les préceptes, que l'on enseignait fort sagement à une époque où l acte opératoire était tout aussi grave, sinon plus, que le traumatisme lui-même; et ces règles de l'abstention systématique, on ferait bien de les

suivre encore, si l'on avait conscience que le contact des mains ou des instruments «lût être tout aussi infectant que l;i souillure de l'arme vulnérante. Qu'un certain nombre de blessés guérissent, par cette expectation désarmée, rien de plus vrai, et cela, non pins, ne démontre rien. Ceux-là guérissent tout seuls, qui n'ont pas été gravement infectés ou qui n'ont point de lésions viscérales : or, vous ne pouvez, d'avance, dans les premières heures, au moment des décisions à prendre, vous ne pouvez déterminer avec certitude cette absence de lésions, celle absence d'infection; ce dernier point surtout reste dans l'obscurité la pins complète et n'est jamais élucidé que quand il esl trop tard. Ne lien l'aire; c'est donc livrer l'avenir nu hasard, purement ou simplement, c'est tenter la chance — el aussi, c'est assumer, si l'on veut bien y réfléchir, une terrible responsabilité.

Veut-on des exemples? Ils ne manquent pas.

Un Italien reçoit, dans la cour du Havre, à la gare Saint-Lazare, un coup de couteau au ventre; il vient a pied à l'hôpital Beaujon. Il ne souffre pas, ne vomit pas, il a uriné régulièrement, le faciès esl normal, le pouls bien frappé : à la paroi abdominale, près de la ligne médiane, à droite, nous constatons une petite plaie d'environ 7> centimètres, à bords nets, encroûtés de quelques caillots, et qui ne saigne plus; le ventre est normal, souple, non douloureux, il n'y a pas de matité iliaque. Quel cas plus favorable à l'abstention? déterger la plaie extérieure, la couvrir d'une lamelle collodionnée cl maintenir le blessé au lit, quoi de plus simple cl de plus sage, en apparence? Eh bien, non : suivant une pratique constante, le blessé est endormi, la paroi lavée et désinfectée tout entière, la plaie débridée en long, et, dans le ventre, que trouvons-nous? Un épanchement sanguin diffus et une large plaie du grand épiploon qui continue à saigner abondamment. Tout le segment correspondant est réséqué après ligatures enchaînées et la cavité abdominale soigneusement détergée; il n'y a pas d'autre lésion, fa paroi esl réunie, en trois plans. La guérison eut lieu sans le moindre incident, .le demande quel avantage on eût trouvé ii attendre que l'intervention fût « commandée » par les accidents.

Un second fait montrera bien quelle responsabilité Ton encourt à ne pas faire séance tenante ce qu'il faut et tout ce qu'il faut, alors même que la plaie pénétrante est aussi simple que possible.

Un homme reçoit, au flanc droit, un coup de couteau qui ne semble produire que des dégâts insignifiants et exclusivement pariétaux : il souffre à peine, n'éprouve aucun malaise, l'hémorragie s'arrête vile, cl, après l'application d'un pansement quelconque, il ne s'alite pas, el trois jours après seulement il se décide à entrer à l'hôpital. Au liane, nous trouvons une plaie de ô centimètres dont les lèvres sont déjà eu partie agglutinées; le ventre n'est pas ballonné, niais un peu sensible sur toute sa surface, le pouls esl petit, le faciès mauvais, sans qu'il y ail de vomissements, ni d'autre réaction périlonitiipie. La plaie est agrandie cl l'examen intra-abdominal ne révèle aucune trace de blessure profonde : pas de sang, pas de fausses membranes: on désinfecte et l'on réunit. Le lendemain, le malade s'éteint dans l'hypo-

thermie, avec un pouls misérable et toujours sans accidents bruyants. A l'autopsie, on ne découvre aucune lésion des organes abdominaux, aucune espèce d'épanchcment ; le couteau a ouvert le péritoine sans atteindre aucun des organes sous-jacents ; et la mort a succédé à V inoculation traumatique directe. Si, dès le premier jour, cette plaie, insignifiante en apparence, eût été débridée, lavée, désinfectée, drainée, n'est-il pas tout probable que ce dénouement eût été évité?

Concluons donc, qu'au ventre, il n'y a pas de plaies insignifiantes, ou que, du moins, on ne sait jamais, on ne peut pas savoir celles qui le sont en réalité. Et la règle de l'intervention primitive reste immuable.

Le problème se présente sous un jour un peu différent pour le praticien, lorsque le traumatisme date de vingt-quatre, de trente-six, de quarante-huit heures, et qu'aucun accident n'est apparu. Encore est-il indispensable que l'analyse soit minutieuse et qu'elle tienne compte de la sensibilité locale et générale du ventre, du pouls, du faciès et de ces nuances symptomatiques dont l'importance est capitale, en pareille occurrence. S'il persiste le. moindre doute, le moindre soupçon, il vaut mieux, encore une fois, ouvrir franchement cette plaie, l'examiner et la traiter à ciel ouvert (').

Dans cette première série de plaies pénétrantes, la technique doit s'astreindre, du reste, à certaines règles.

La paroi abdominale sera toujours « préparée » sur une large surface, bien au delà de la zone blessée, et, le plus souvent, tout entière : on ne sait pas, d'avance, quels débridements pourront devenir nécessaires.

1° Laparotomie latérale, par débridement de la plaie. — Si la plaie est unique, qu'elle soit le siège d'une abondante hémorragie ou qu'elle donne issue à des matières intestinales, à de la bile, à de l'urine, ou encore que l'on trouve entre ses lèvres de l'épiploon ou de l'intestin hernies, il sera tout indiqué de la débrider d'abord et d'en faire le point de départ de l'incision de laparotomie, si une voie plus large devient indispensable. De fait, on a tout lieu de croire que le foyer traumatique est tout près, sous la paroi, et que c'est là le chemin le plus court pour aborder les lésions profondes, sans courir le risque de diffuser l'épanchement.

(') A quelle date celle absence d'accidents primitifs pourra-t-elle donner une sécurité réelle? Il est bien difficile de le dire et de fixer le terme de la guérison assurée. Un fait de Bûdinger en témoigne de façon frappante : un garçon de vingt-deux ans reçoit, dans une rixe, un coup de couteau dans la région èpigastrique ; aucun accident immédiat, aucun accident dans les jours qui suivent : pas de douleur, pas de ballonnement, selles normales, appélit, température voisine de 57 degrés, elc. ; on s'est contenté de panser la plaie, longue de 8 centimètres, parallèle à l'arcade costale gauche. Au milieu de cet état si entièrement satisfaisant, le septième jour, lout à coup, le blessé ressent une violente douleur dans le ventre, la face devient livide, la respiration pénible, le pouls petit et irrégulier, le ventre se ballonne. Une heure après, on ouvre le ventre, en élargissant l'ancienne plaie, le long de l'arcade costale : sur la face antérieure de l'estomac, à 2 centimètres, au-dessus de la grande courbure, une plaie de 1 centimètre 1/2, parallèle au grand axe de l'organe donne passage à des gaz et à un liquide sale; tout autour, le péritoine est lisse, brillant; on trouve seulement quelques bâches adhérences épiploïques. Suture de la plaie slomacale, drainage avec une lamelle iodoformée. Guérison. (K. Bddixger, Ueber Stichverletzungen des liauches. Arcli. fur Idin. Cliir., 1828, B.I LVI, i, p. 168.J

En dehors même de ces graves éventualités el devanl une plaie du ventre qui ne saigne pas ou à peine el n'a livré passage à aucun liquide suspect, le débridement local représente encore le procédé le plus couramment suivi et le plus simple, surtout lorsque la plaie csl très distante de la ligne médiane et qu'elle occupe, par exemple, la partie externe du flanc ou la lusse iliaque (nous reviendrons plus loin sur les plaies des hypochondres).

Ce débridemenl sera, du reste, conduit suivant certains préceptes : on le fera toujours en long, parallèlement au grand droit; pratiqué dans ce sens, il donnera plus de jour, en effet, el laissera dans la paroi musculaire de I abdomen des délabrements moins irrémédiables. De la sorte, une plaie transversale nu oblique sera transformée en un lambeau angulaire ou une incision en II. — On se gardera de plonger tout de suite le doigt dans le ventre el de sectionner la paroi en masse et à l'aveugle : la peau scia d'abord incisée et rétractée, puis les plans musculaires, et. grâce à cet évasement, on pourra compléter la détersion mécanique et la désinfection du fond de [la plaie, avant d'élargir la boutonnière péritonéale; on coupera sur le doigt, aux ciseaux, les derniers feuillets, et les lèvres de la séreuse seront immédiatement repérées par des pinces.

l2" Laparotomie médiane d'emblée. — Mais, bien (pie. sur les ventres inaigres, ces laparotomies latérales de nécessité fournissent un large accès, on fera de meilleure et plus rapide besogne, devant une paroi abdominale épaisse et surchargée de graisse, en incisant sur la ligne médiane, au moins dès qu'une première exploration locale aura démontré l'existence de graves lésions profondes. (1 Csl encore la laparotomie médiane que Ton fera d'emblée, lorsqu'on se trouve en présence de plaies multiples, d'un ventre

lardé de plusieurs coups de couteau. Naturelle nt, chacune de ces plaies

sera désinfectée et, s'il y a lieu, réunie. Un point important, c'est de faire toujours suffisamment large l'incision abdominale : l'intervention est plus rapide, plus simple, plus bénigne, lorsqu'on sait d'emblée se donner beaucoup de jour.

Si l'incision a été pratiquée au niveau de la plaie, on fera d abord un s:iigneux examen de la région sous-jacente, du foyer, sans rien déranger, sans lien >• brasser », en se contentant de déterger aux tampons le sang el les liquides épanchés, et d'écarter doucement l'épiploon et les anses intestinales : très souvent les lésions se montrent pendant celle première recherche. A-t-on préféré la laparotomie médiane, c'est encore au foyer, ou aux différents foyers, que l'on ira tout de suite, dès que le ventre sera ouvert, en protégeant avec des compresses aseptiques les anses voisines et en se créant ainsi une voie couverte jusqu'à la zone dangereuse. On aura besoin, beaucoup plus rarement qu'à la suite des contusions ou des plaies par armes à l'eu, de recourir aux examens successifs et systématiques dont nous avons parlé plus liant.

Ici encore, la besogne de réparation (snliire inéseulérique ou intestinale, [('section épiploïque, etc.) sera toujours faite hors du ventre, à la laveur d'une éviscération partielle cl le champ opératoire dûment circonscrit et isolé.

PLAIES LARGES

La technique à suivre sera, du reste, identique à celle que nous avons exposée plus haut pour les déchirures de l'epiploon, du mésentère, de l'intestin, et, plus loin, nous énuinérerons les autres variétés de plaies viscérales. Il y a cependant une différence à noter : la netteté de la solution de continuité nécessite moins souvent l'excision relativement large des lèvres

Fig. 170. — Application du bandage abdominal à la suite de la laparotomie. — 1" temps.

de la plaie et simplifie le travail de réunion; c'est ainsi que la résection d'un segment intestinal suivie d'entérorraphie circulaire totale se présente comme une éventualité exceptionnelle.

Enfin, lorsqu'on est appelé à faire une laparotomie retardée et que le traumatisme remonte déjà à 56, 48 heures ou plus, on cherchera, en s'adressant d'abord au « foyer » à ne pas rompre les adhérences, s'il en existe, et à conserver, s'il y a lieu, le bénéfice de l'enkystement.

PLAIES LARGES

Il s'agit alors d'une lame de grande dimension, ou d'un instrument qui, non seulement a frappé de la pointe, mais qui est « sorti en coupant ». Les coups de corne déterminent souvent aussi d'énormes éventrations.

Ce qui caractérise ce type de plaie, c'est la hernie immédiate d'une portion

variable ilu contenu abdominal. Or, il est utile d'étudier ces plaies larges

avec issue des viscères à deux périodes : lorsqu'elles sont toutes récentes — lorsqu elles datent de plusieurs heures, ou même d'un ou deux jours, et qu'elles sont le siège d'accidents inflammatoires secondaires.

Un homme vient d'être éventré d'un coup de corne : par une vaste déchirure à lambeau de la paroi abdominale, un gros paquet d'intestin prolabe au dehors; trop heureux encore, si les efforts du blessé pour se traîner jusqu'à un abri n'ont point singulièrement amplifié la sortie en masse des viscères

Fig. 171. — Application du bandage abdominal. — -• temps.

et s il a eu In présence d'esprit de soutenir son ventre avec ses mains. Vous êtes appelé ; que faire ?

Avant tout, lavez et désinfectez la paroi abdominale et la masse herniée ; « préparez » la paroi suivant la pratique ordinaire, lave/, l'intestin et l'épiploon avec de l'eau bouillie chaude ou une solution chaude de sublimé à 1 pour 2000. Ce lavage ne scia pas une simple ablution superficielle, rapide et illusoire : il constitue, ne l'oubliez pas. le point capital de votre intervention, et d'une complète désinfection préliminaire dépendront, pour une grande part, la vie ou la mort de votre blessé. Qu'on ait réussi

PLAIES LARGES. 235

parfois à obtenir une gucrison inespérée, en réintégrant dans le vende, à

Fie. 17-2. — Application du bandage abdominal. — 5' temps.

la hâte, « sous des serviettes chaudes », une hernie traumatique, ce sont là

Fig. 175. — Le bandage abdominal appliqué. — Double rangée verticale d'épingles. — Sous-cuisses.

des exceptions, des anomalies (') qui n'infirment en rien la règle immuable.

(') On trouve dans les anciens auteurs plusieurs faits de ce genre, qui tiendraient du merveilleux, si nous ne savions que, chez certains sujets, la « résistance du péritoine est singulière et rappelle ce qui se passe chez quelques animaux ».

Donc, incite/, tous vos soins à déterger, smis ['eau chaude, 1rs anses intestinales, l'épiploon, le mésentère, qui, du reste, à ce contact, reprennenf vite une apparence meilleure, une teinte et une tonicité plus vivantes; poursuivez ce lavage, aidé du doigt, qui trotte doucement, jusqu'autour du pédicule de la portion herniée, jusqu'à la l'ace interne des lèvres de la plaie pariétale. Alors seulement vous vous occuperez de la réduction.

Jusqu'à présent, j'ai supposé que I évciitralion ne se compliquait pas de lésions des viscères « éventées ». S'il existe une plaie de l'intestin, du mésentère ou de l'épiploon, on commencera naturellement par en réaliser l'occlusion, en utilisant « l'éviscération traumatique » pour faire « au dehors » toute la besogne, et l'on suivra la technique appropriée (voy. plus haut).

Pour réduire, on devra s'attacher à procéder toujours méthodiquement. Souvent vous devrez commencer par débrider et élargir la plaie-, pour peu qu'elle soit relativement étroite, qu'elle bride et étrangle les viscères hernies, ce premier temps est indispensable ('), glissez donc le doigt sous la paroi, au niveau d'un des angles, puis de l'autre, et sectionnez aux ciseaux : tout de suite, repérez le péritoine avec des pinces et poursuivez ce repérage tout le long des deux lèvres: en attirant au dehors le péritoine pariétal ainsi amarré, vous créez un entonnoir séreux, une double surface lisse, qui facilite beaucoup le glissement « en retour » de l'intestin.

N'exercez pas sur la masse herniée ces pressions irrégulières qui contusionnent sans résultat : on peut réduire, par le taxis classique, une anse échappée d'une plaie étroite qui forme collet: dans une plaie large, lors d'éventration véritable, il faut s'y prendre autrement : étalez une grande compresse aseptique sur la masse herniée. faites-en glisser soigneusemenl les bords sous les lèvres de la plaie, en les refoulant le plus loin possible et eu o ourlant » de la suite, sur tout son pourtour, le paquet à réduire: puis, appliquant les deux mains sur la compresse enveloppante, pressez en masse pendant que vos doigts, en vedette sur les bords, ramènent et repoussent les anses qui se dérobent. Si vous avez un lion aide, il écartera, puis soulèvera les deux bords de la l'ente, à mesure que la masse se réduira sous la compression, lue fois que tout est rentré, vous laissez en place la compresse qu'une pince relient et signale pendant la réunion de la paroi.

Ici encore, les indications du drainage se tirent à la l'ois du suintement

(l) 51. Helmut ilui v recourir, ilaus une éventration Iraumaliquc considérable qui mérite de servir d'exemple : mu' petite Gllc de quatre nus, en tombant sur un tesson de bouteille, se fail au flanc gauche une large plaie, par laquelle sort immédiatement presque toute la masse intestinale. du interrient uni' heure ri demie après l'accident; l'éviscéralion s'csl accrue: clic comprend, avec uni' grande longueur de l'intestin grêle, l'épiploon, une partie du côlon cl de l'estomac; les

viscères sont injectés, violacés, agglutinés par des adhérences Bli nteuses blanchâtres, souillés de

terre h de débris de verre. On 1rs nettoie avec des tam] s d'ouate imbibés d' solution

chaude ci faible de sublimé; puis on essaie de réduire sous une .large compresse sans j parvenir. « Il j a étranglement des viscères par 1rs lèvres de la plaie. « Débridement m haut et fn lus, réduction, suture complète de In paroi. L'enfanl se levait au bout de trois semaines. [Rebodl, Plaie pénétrante de l'abdomen par tesson tir bouteille, rie. Congrès il.' chirurgie, '21 octobre L896.

PLAIES LARGES

sanguin qui persiste après certaines lésions étendues et de la souillure du péritoine par les liquides intestinaux : par le l'ait même de l'éviscération traumatique, la grande cavité reste beaucoup plus souvent indemne qu'à la suite des ruptures ou des plaies par armes à l'eu, et, après une suture correcte des solutions de continuité, après une détersion soigneuse de la masse herniéc, rien ne s'oppose à ce que le ventre soit complètement fermé.

Toujours est-il que la réunion de la paroi exige, en pareil cas, la plus grande attention : autrement, l'éventration est fatale et l'accident se complique souvent d'adhérences des viscères à la paroi et prépare pour l'avenir.

Fie. 174.

Suture de la paroi abdominale. — Réunion du plan profond.

F, point initial du surjel profond. — A, l'aiguille chargeant les deux lèvres péritonéales. — P, péritoine. — D. plan aponèuroiique superficiel. — Sur l'autre bord de la plaie, on aperçoit, sous l'aponévrose, Io muscle grand droit, plan moyen.

non seulement des douleurs, mais des complications graves de pseudoocclusion, ou d'occlusion vraie par bride ou par coudure.

J'ai vu mourir un homme jeune dans de semblables conditions : l'intestin était adhérent à la paroi d'une vaste poche d'éventration traumatique ; il était enserré et soudé par des brides épiploïques, et l'intervention, du reste très tardive (le malade n'était entré à l'hôpital qu'au troisième jour, profondément infecté et déjà presque sans pouls) le trouva gangrené. A plusieurs reprises, j'ai eu à pratiquer la cure radicale de ces hernies pariétales, d'origine traumatique, et qui réservent toujours au chirurgien des difficultés assez sérieuses, grâce à la fusion souvent intime de l'intestin et du pseudo-sac.

C'est donc toujours faire œuvre utile que de consacrer le temps nécessaire à une réunion solide à trois plans (fig. 174). J'ajouterai même que c'est encore un élément de plus en faveur de la doctrine que nous avons exposée

en commençant : faire toujours l'examen direct des plaies du ventre, en dehors même de tout accident — au mains pour désinfecter <i reconstituer la paroi, s'il n'y a rien de plus a faire.

La marche ii suivre sera naturellement un peu différente, quand la lui nie viscérale traumatique ne sera plus récente et que l'épiploon et l'intestin seront restés, pendant un certain nombre d'heures, un ou deux jours, en contact avec un pansement plus ou moins élémentaire. Ou peut se trouver alors en présence de deux éventualités :

A. I/accident remonte, eu somme, à peu de temps; l'intestin hernie est intact; des adhérences molles relient seulement les anses aux lèvres de la plaie pariétale.

Rien n'empêche, en pareil cas, de faire la réduction secondaire. La masse herniée est d'abord soigneusement lavée à I eau bouillie chaude, puis, les adhérences détachées, la plaie est élargie, et, en éviscéraut un peu plus, le pédicule et son pourtour sont désinfectés complètement, avant de commencer la réintégration. S'il reste quelque doute, la paroi n'est fermée qu'en partie, cl un drainage laissé dans le ventre.

Quand il existe une ou plusieurs plaies des viscères hernies, l'état local est d'ordinaire beaucoup moins propice à l'application de pareille méthode; pourtant, s'il n va pas encore de lésions graves, « d'inflammation herniaire » et surtout s'il n'existe pas encore de péritonite généralisée, on pourra traiter d'abord « sur place » les désordres, l'aire la besogne nécessaire d'excision ou de réunion, et, après une détersion répétée, compléter, comme tout à l'heure, la réduction ('). Le drainage serait naturellement de rigueur.

I!. L'accident est relativement ancien : la masse éviscérée est de vilain aspect, noirâtre et gangrenée par places, semée de traînées purulentes et agglutinée par des fausses membranes, qui la transforment en un magma compact.

Réduire un intestin aussi malade serait irralionel, cl c'est pour ces cas, du reste, exceptionnels, qu'il devient Utile de « laisser les choses en l'état », en se contentant de faire, s'il y a lieu, un court débridemenl à la partie supérieure île la plaie et en recouvrant la masse herniée de compresses aseptiques humides, fréquemment renouvelées (*). Plus tard, si le blessé survit, on aurait recours aux interventions secondaires appropriées.

(') Kl l'un obtiendra des guérisons inespérées. Témoin le fait relaté à ta Société 'le chirurgie,

en mars dernier, par MM. Reynier cl Thiéry : un I me de vingt-deux ans reçoil plusieurs coups

de couteau dans la région I baire, l'intestin fail hernie par la plaie. On intervienl quatre heures

après : a On constate, au niveau <l<' la région Lombaire gauche, nue plaie verticale de la à 1^ centimètres de long, s'étcndanl presque 'lu rebord costal à la crête iliaque. l'ai' la plaie sorl I mètre

à l™ ,50 d'intestin grêle. Le viscère est rouge, congestionné, souillé de teri I de fragments

d'ètolfe. Examiné de plus près, <mi constate : cinq perforations, deux hémisections presque complètes, trois perforations simples, irrégulièrement placées. M. Thiéry, après un large nettoyage

de la plaie ei île l'intestin à l'eau bouillie chaude, suture chaque perforai réduil l'intestin et

réunit la plaie en laissant une mèche île gaze stérilisée. Guèrison. o lliill. de lu Sur. île chu-.. 1899, p. 231.

-' On ;« vu de grosses masses intestinales, eviscérêes, se recouvrir peu a peu <-i se réduire d'elles-iiH'ini.'s, (juanil lu lilcssô a pu échapper aux accidents septiques de la première période.