PLAIES PAR ARMES A FEU

L'heure n'est plus aux diseussions et aux systèmes : au-dessus des contingences de temps et de milieu, il y a une doctrine rationnelle dont il convient d'abord de poser les termes et qu'on devra s'efforcer de faire passer dans la pratique. La chirurgie des probabilités et des statistiques a été celle d'une époque et reste seule applicable dans certaines conditions, mais elle ne représente et n'a jamais représenté qu'un pis aller, qu'une méthode de nécessité. Alors que la laparotomie était, par elle-même, d'une gravité presque égale à celle du traumatisme, on conçoit parfaitement le bien-fondé de l'abstention hors des indications d'extrême urgence, et la question se posait ainsi : est-il préférable pour le blessé de courir les chances de la guérison spontanée, que d'être exposé aux dangers de l'intervention? Elle se posera encore de la même façon, lorsque les conditions de milieu seront de nature à rendre à la laparotomie sa gravité extrême d'autrefois.

En somme, la responsabilité s'est déplacée : on s'abstenait, pour ne pas prendre la responsabilité d'une opération trop souvent mortelle par ellemême ; on doit agir, et agir le plus tôt possible, pour ne pas encourir le reproche d'avoir refusé au blessé sa meilleure ressource de salut. C'est la prudence qui commande l'intervention hâtive.

Sans entrer dans l'analyse des théories et des expériences, je demande simplement ceci : Est-il, à l'heure actuelle, beaucoup de chirurgiens qui, ayant acquis la certitude ou une présomption sérieuse de l'existence d'une plaie de l'intestin, concluront quand même à l'abstention? Je sais bien que la cicatrisation de certaines perforations intestinales a été démontrée par l'examen nécropsique longtemps après l'accident ; je sais que les adhérences rapidement constituées, que l'adossement à une anse voisine — sans même parler du fameux bouchon muqueux, septique — peuvent servir à l'occlusion primitive de la plaie, prévenir Pépanchement stercoral et devenir les agents d'une guérison définitive. Mais je le demande encore : Sommesnoas autorises, en toute conscience, à tenter pareille fortune ? Et les hasards d'un processus exceptionnel doivent-ils nous inspirer plus de confiance qu'une intervention précoce, régulière, aseptique?

Remarquons bien que, dans tous les temps, l'esprit, l'instinct chirurgical s'est résigné avec peine à la doctrine du « laisser faire », du « voir venir ». Dès lors qu'il est admis — et le fait nous a été si bien démontré et tant de fois répété (') — que plaie pénétrante de l'abdomen et perforation intestinale sont synonymes, l'indication devient nette, simple, indiscutable : votre

(') Sur 125 faits de plaies pénétrantes tle l'abdomen, Pieclus et Nogués relèvent 17 fois seulement l'absence de perforation gastro-intestinale. ( Traitement des perforations traumatiques de l'estomac et de l'intestin. Revue dé chir., 1890.) Deux fois seulement sur 50 laparotomies pour plaies par armes à feu, Mac Cormac n'a pas trouvé de perforation. [The Lancet, 7 mai 1887.)

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blessé ;i quelques chances de guérir seul, peut-être, m;iis vous n'avez aucune méthode certaine pour apprécier ers chances, même dans les cas en apparence 1rs plus favorables; si vous attendez, dans <|n<'li|!i<'s heures l'infection scia confirmée, elle s'aggravera de plus en |>lus. sans réaction franche, sans bruit, réduisant à chaque instant les probabilités de sucées d'une intervention tardive. A l'heure actuelle, sommes-nous condamnés à subir pareille incertitude? Sommes-nous contraints à assumer celle responsabilité de l'expectation dite armée, autrement lourde que celle d'une laparotomie l'aile à temps et bien faite?

Ces laparotomies sent difficiles et périlleuses, c'est vrai; les perforations sont assez, souvent multiples, et l'on en a compté jusqu'à huit, dix, douze, dix-huit, etc.; il est arrivé aux meilleurs opérateurs d'en oublier et de refermer le ventre. Tout cela ne prouve lien contre la doctrine interventionniste : croyez-vous que ces malheureux, dont l'intestin était troué douze fois, dixlmil l'ois par le projectile, eussent guéri tout seuls? Croyez-vous que le processus d'oblitération naturelle se lut complaisamment reproduit douze et dix-huit fois? Concluons tout simplemenl que les cas de ce genre sont des cas graves, très graves, désespérés si l'on veut, mais pour lesquels l'opération est une ressource suprême, un dernier élément d'espoir. Et d'avance, vous ne savez quelles lésions vous allez rencontrer, et, à coté de ces faits malheureux, nous trouvons ailleurs une, deux perforations, petites, bien accessibles, faciles à fermer. Quel remords, si vous découvrez en même temps, par la faute d'une expeclation malencontreuse, une péritonite généralisée; ou si vous devez reconnaître, à l'autopsie, qu'un peu d'initiative, dans les premières heures, eût guéri le blessé !

En somme, les éventualités cliniques peuvent se départager en trois groupes : lu les cas où la gravité des lésions est d'emblée évidente; l" les cas douteux: 5° les cas de bénignité très probable.

\" La gravité des lésions est évidente d'emblée. — bien entendu. l'issue de gaz ou des matières stercorales, ou l'hémorragie abondante par la plaie sont des phénomènes trop exceptionnels pour qu'on y insiste. Mais l'état général et local du blessé sont parfois, dès le début, suffisamment révélateurs : le pouls reste petit, le visage se lire et se grippe rapidement, le ventre se ballonne, se tend, et la paroi résiste et se défend sous la moindre pression, de la matité parait dans les fosses Iliaques, de la sonorité dans la région hépatique, des vomissements (*) surviennent cl se répètent. I.a permanence et l'aggravation de ces symptômes durant les deux ou trois premières heures suffisent à détruire toute illusion.

bien ne servira d'attendre: la situation n'est que trop nette; ne cherchez

(') Le vomissement de sang — de sarig pur ou plus souvent noirâtre ri mêlé an contenu gastrique — démontre d'une façon presque certaine '|'"' l'estomac est atteint, bien qu'on ait pu l'observer, à titre loul à fait exceptionnel, à la suite 'I'' plaies ■ 1 • ■ l'intestin baut situées, mi même -an- que le tube digestif fûl intéressé par le projectile. Scmioter, Einiges iiber Schussverletwngen rf<s Magens. Arch. fur klin. Chir., 1895, Bd l.l. i. p. 169.]