COUPS DE FEU DE L'ORBITE

moment : avec la pince à disséquer et les ciseaux courbes, on excise rapidement les débris de la capsule, la graisse, les muscles, tout le contenu. Le suintement sanguin est alors très abondant; on tamponne et l'on attend un peu; il s'arrête sans trop de peine par la forcipressure et le tamponnement. Après une injection très chaude, qui achève de faire « place nette », on cherche le trou de sortie, ou mieux le trou d'entrée de la balle dans le crâne, et il arrive que de la bouillie cérébrale, s'échappant au moment de l'énucléation de l'œil ou du curage de l'orbite, ait déjà témoigné de la gravité des lésions profondes. C'est le plus souvent sur la voûte de l'orbite ou sur sa

Fig. 51.

Énucléation de l'œil à la suite d'un traumatisme grave.

L'angle palpébral externe est largement débridé et les paupières tuméfiées, éversées par deux écarteurs. — PP', paupières. — F, débridement palpébral externe. — 0, globe amarré et tiré au dehors par une pince. — M, muscle droit externe, que sectionnent les ciseaux.

paroi interne, que la balle a marqué son passage ; l'orifice est agrandi, les esquilles extraites, le foyer sous-dure-mérien ou intra-cérébral détergé (voy. plus haut, p. 55), sans que, là encore, la découverte de la balle soit tenue pour l'objet principal de l'intervention. On termine par un nouveau lavage, un drain « en bonne place », et le tamponnement de l'orbite (').

(') L'observation suivante de Bayer pourra servir d'exemple : « Homme de vingt-neuf ans, coups de revolver à l'orbite droite. Les deux paupières sont tuméfiées par un épanchement sanguin qui se prolonge dans l'orbite et se diffuse à la région fronto-pariélale; elles se laissent à peine cntr'ouvrir. A 1 centimètre 1/2 ou 2 centimètres de l'angle palpébral interne, à la racine du nez, on trouve l'orifice d'entrée, irrégulier, déchiqueté, noirci, de 4 à 5 millimètres de large : il conduit dans un trajet oblique de bas en haut et de dedans en dehors. Sous le chloroforme, on constate que la cornée est rompue, le globe troué, le corps vitré presque totalement évacué. V énucléation du globe est immédiatement pratiquée en laissant d'abord un moignon sclérotical large comme une pièce de cinq pfennings autour du nerf optique. Delà matière cérébrale s'échappe de la voûte orbitaire. On vide alors l'orbite de son contenu en excisant le moignon oplique : l'hémorragie de l'artère

TRAUMATISMES lil" CRANE l'Ait ARMES A l'FJ'.

-2° Il n'existe pas de lésions matérielles du globe de l'œil. — Nous voulons parler des balles <pii traversent la partie postérieure de ['orbite, ou même la région rétro-orbitaire, en créanl directemenl ou indi-

rectement des lésions du nerf optique, qui se traduisent par la perl

l'affaiblissement considérable de la vision.

Un jeune homme se tire un coup de revolver à la tempe gauche : perte de connaissance assez courte, pas d'hémorragie par la plaie, pas d'accidents cérébraux, mais abolition immédiate et complète de la vue, ù gauche, et diminution assez notable, à droite. <m trouve, à la tempe, à un doigt et demi en arrière de l'apophyse orbitaire externe et à deux doigts au-dessus de l'apophyse zygomatique, un trou noirâtre, large comme une pièce de vingt centimes. L'œil gauche est, du reste, de tonus normal, la pupille est dilatée et immobile, la cornée insensible, il n'y a pas d'exophtalmie.

La suppression de la vision peut être due : à la section du nerf optique par la balle ou à son attrition complète; à sa section ou à sa compression pur un fragment à" os; à sa compression par un hématome intra-orbitaire. Cette dernière hypothèse ne cadre guère avec 1 absence d'exophtalmie. Quoi qu'il en soil, il y a un grand intérêt à intervenir tout de suite, et pour libérer le nerf, s'il est intact, et pour désinfecter le trajet, ipii peut fort bien finir dans le cerveau.

Incision cruciale au niveau de l'orifice d'entrée, section du muscle temporal jusqu'il l'os, et relèvement, à la rugine, îles quatre lambeaux cutanéomusculo-périostiques. On découvre un orifice rond, un peu dentelé, occupant la partie intérieure de la grande aile du sphénoïde : on l'agrandit à la pincegouge, on extrait plusieurs esquilles sous-cràniennes el quelques caillots; on tombe sur la dure-mère intacte, et qui bat : aucun trajet ne paraît mener dans l'orbite; en dessous, la sonde cannelée, prudemment conduite, glisse vers la base du crâne. Tamponnement peu serré, sans réunion. Il n'y eut pas d'accidents cérébraux, le blessé guérit, mais la vision de l'œil gauche resta abolie, celle de l'œil droit se rétablit très lentement. L'examen radiographique démontra que la balle était logée au niveau du chiasma.

Ici la situation du projectile le rendait inaccessible. Ailleurs el (dus souvent.

en se créant une voie suffisante au niveau de l'orifice d'entrée sera

conduit dans l'orbite : avec beaucoup de soin, le sanj; sera évacué, les caillots, les esquilles, les débris de balle enlevés peu à peu ; si l'œil peut être sauvé, il ne le sera que par cette intervention; s'il est perdu, la désinfection et le drainage du loyer orbitaire préviendront, dans la limite du possible, les complications.

ophtalmique s'arrête snus le tamponnement, mais 'lu sang coule en abondance par un trou à bords irréguliers qui siège à - centimètres 1/2 ou arrière du rebord orbitaire, un peu eu dehors de la ligne médiane. L'orifice esl élargi avec le ciseau et le maillet, quelques i-^< 1 1 ii 1 1 «■> sont extraites sans difficulté ri l'on aperçoit un trajet inlra-cérêbral, dans lequel uni' exploration lies prudente à la sonde ne révèle aucun projectile. Une demi-cuillerée à café de bouillie cérébrale s'en écoule cl, après uni' désinfection soigneuse à la solution de sublimé, nu tamponne à la gaze iodoformée. Le débridement de l'angle palpébral externe — d'environ 3 centimètres — est réuni ; le pourtour de l'orifice d'entrée excisé. Après des accidents d'hémiplégie transitoire, le blessé put quitter la clinique 'le Czcrnv cinq semaines après. (Bayer, Zur primâren Trépanation lui Sckussverletzungen de» Schàdels. Beitr. sur Irfin. Chir., 1 SL»7 , Bd. XVII, m. p. 743, obs. ."> .