INDICATIONS DE L'INTERVENTION

A une date plus tardive, les indications sont fournies assez souvent par les signes d'infection et l'on sait combien le pronostic opératoire est moins favorable dans ces conditions.

C'est surtout lors des ruptures des voies biliaires, sans attrition grave du parenchyme hépatique, et par conséquent sans hémorragie abondante, que les indications sont fournies secondairement par les accidents de réaction péritonéale et souvent de péritonite plus ou moins localisée. Au début, la douleur de l'hypochondre droit et de la zone sous-hépatique, quelquefois irradiée à l'épaule droite, un certain degré de ballonnement du ventre, de la matité dans la fosse iliaque droite, des nausées et des vomissements sans caractère net représentent assez souvent l'ensemble symptomatique : il n'y a rien là qui commande, ou même qui permette un diagnostic ferme. C'est à une date plus éloignée et, du reste, variable suivant l'état de septicité de la bile épanchée, que surviennent des accidents péritonéaux plus ou moins graves.

Un enfant de douze ans, observé par Schvvartz, avait reçu, trois jours auparavant, un violent coup de pied dans le ventre : « il avait ressenti une vive douleur, avait perdu connaissance et n'avait pas tardé à vomir ». Au troisième jour, le ventre était « uniformément ballonné, sensible partout, mais plus particulièrement dans la région sous-hépatique; la langue était sèche, le pouls rapide et petit, la température élevée, les vomissements bilieux, porracés. 11 s'agissait évidemment d'une péritonite; mais, l'enfant ayant rendu des gaz depuis son arrivée à l'hôpital, on attendit. En trois jours, les symptômes s'amendèrent à tel point, que le petit malade fut emmené par sa mère. Mais bientôt on le rapportait, avec le faciès grippé, le pouls petit, le ventre gonflé et douloureux et contenant du liquide en assez grande abondance. On pratiqua la laparotomie sous-ombilicale, et l'incision, assez délicate par suite de l'adhérence de plusieurs anses grêles à la paroi, donna issue à 1 litre et demi d'un liquide mousseux, couleur bronze, vert bouteille, absolument analogue à la bile. Ce liquide était répandu dans tout le ventre, mais d'une façon inégale ; la principale collection était dans le flanc droit, siège du traumatisme, et se limitait par d'épaisses fausses membranes qui cachaient la face inférieure du foie et le côlon ascendant, il fut impossible de découvrir la rupture des voies biliaires, sans cloute masquée par les fausses membranes. Le liquide ne reparut pas et la guérison eut lieu sans incident. » Bien qu'on ait souvent émis le précepte de ne pas tenter d'intervention primitive à la suite de ces ruptures et d'attendre l'enkystement de la collection biliaire intra-ahdominale, et bien que le conseil soit fort sage lorsqu'on n'est, pas en mesure de faire correctement la laparotomie, il vaudra certes mieux ne pas courir les chances d'une réaction péritonéale, dont on ne saurait prévoir l'intensité, et recourir à l'intervention rationnelle, dès qu'on aura des indices suffisants d'une lésion importante du foie ou des voies biliaires.

II. Dans les plaies par armes blanches ou par armes à feu. — Le problème se présente sous un jour un peu différent devant une plaie

2i8 PLAIES II RUPTURES DU FOIE El DES VOIES BILIAIRES.

par arme blanche ou par arme à feu. L'existence seule de la plaie, la grande probabilité de l'infection suffiseni déjà à faire tenir l'intervention immédiate pour l.i méthode de choix, alors même que les autres accidents ne revétenl pas tout d'abord un caractère bien sérieux. Il \ a, du reste, en pratique, un dépari à faire entre les diverses variétés de traumatismes.

S'agil-il d'une plaie étroite, d'une piqûre, un n'oubliera pas la tolérance du parertchyme hépatique pour les agressions de ce genre : si le pouls est bon, la douleur locale et très modérée, si l'on ne trouve pas de /une de matité sous-hépatique, le seul parti à prendre sera évidemment d'occlure la petite plaie, après désinfection, d envelopper le ventre d un large bandage ouaté el

« d'attendre en surveillant ». J'ai VU, à la Pitié, un honii pu avait reçu.

au-dessous des fausses côtes droites, deux coups d'une laine étroite : les deux petites plaies donnaient un peu de sang, niais il n'y avait aucun signe d'une hémorragie interne, le pouls était fort, le ventre souple, le faciès excellent, et le traumatisme datait déjà de plusieurs heures, quand je lus appelé. Je me contentai de prendre les précautions plus haut indiquées et la guérison fut rapide.

Avec une plaie d'une certaine largeur, après un coup de couteau, on ne comptera guère sur ces résultats heureux, et, du reste, dès le début, les caractères de la plaie et les accidents immédiats ne laissent souvent pas de place à la moindre hésitation.

1" On se trouve en présence d'une large plaie, avec hernie viscérale. C'est ce qui arriva chez un des blessés de Schlatter('). Il reçoit, à onze heures du soir, au sortir d'un cabaret, un coup de couteau dans le ventre : il en souffre à peine, s'aperçoit seulement que ses vêtements sont trempés de sang et se transporte, à pied, chez un médecin. Il ne le trouve pas : il continue à marcher, pendant une demi-heure, pour en chercher un autre. A son arrivée, il est d'une pâleur extrême et le praticien constate, dans la

légion épigastrique, une plaie avec hernie de l'intestin. Après un pansement sommaire, le blessé est conduit à l'hôpital cantonal : l'abdomen et les deux membres inférieurs sont entièrement recouverts, jusqu'à l'extrémité des orteils, d'une croûte sanglante; à l'épigastre, un segment de '211 centimètres du côlon transversc el un gros paquet d'épiploon sont prohibés au dehors. La plaie est élargie el Ton découvre, à la face convexe <hi foie, au niveau <!<• I <ill(icli<- ihi ligament suspenseur une plaie de 2 centimètres, qui pénètre à 8 centimètres de profondeur.

T La plaie est le siège d' hémorragie immédiate profuse el le collapsus tellement rapide, qu'il reste à peine le temps d'agir. Pourtant, on se souviendra qu'à part les lésions des gros vaisseaux (\n bile, de la veine porte ou île ses divisions, de la veine cave, une hémorragie pareiiclmnaleuse. pour considérable qu'elle soit, n'esl pas foudroyante el laisse place à une détermination rapidement exécutée.

5° La plaie ne saigne pas ou à peine, mais la pâleur, la petitesse du pouls.

1 Si m un h. Die Behandlung der Iraumatischen Leberverletzungen. Beilr. fùrklin. Chir.,

la gène respiratoire, le refroidissement témoignent de l'hémorragie interne. Encore une fois, l'abstention n'a plus alors le moindre prétexte.

Même en dehors d'accidents initiaux bien caractérisés, on se gardera de conclure à l'absence de lésions importantes et le parti le plus sage — le plus prudent — sera toujours de considérer la pénétration de la plaie comme l'indication suffisante d'une intervention immédiate. Terrier et Auvray rapportent, à l'appui de ces idées, le fait suivant de Dalton : « Un homme reçoit, deux heures avant son admission, un coup de couteau dans l'abdomen. Son état général était bon, sa température à 57°, 8, son pouls à 72, sa respiration à 52 et il n'accusait pas de douleurs bien vives. Dalton intervint cependant; or, la laparotomie permit de constater l'existence de deux plaies du foie et d'une plaie de l'estomac. » Le blessé guérit.

Coups de couteau ou balles de revolver peuvent, d'ailleurs, atteindre le foie par des voies diverses : par la paroi abdominale antérieure, c'est le cas le plus commun ; par la région latérale de l'hypochondre, ou, exceptionnellement, la face postérieure du thorax.

Il est rare cpie, dans les plaies d'armes à feu, l'orifice d'entrée donne issue à un écoulement sanguin notable : ce sont les phénomènes d'hémorragie interne, au début, de réaction péritonéale, à une période un peu plus avancée, qui commandent la laparotomie. Et ce que nous disions tout à l'heure des plaies par armes blanches s'applique parfaitement ici.

Je suppose, donc que vous ayez conclu à l'opération immédiate et posé le diagnostic, au moins probable, de plaie ou de rupture du foie.

Tout est prêt pour la laparotomie, les membres entourés d'ouate, le blessé, tête basse, assoupi par l'éther, remonté et soutenu par l'injection « continue » de sérum artificiel.

I. Voies d'abord du foie. — Avant tout, il faut s'ouvrir une voie appropriée et suffisante : la principale difficulté réside souvent dans la mise en plein jour de la plaie hépatique.

Aussi fera-t-on bien de n'utiliser que d'une façon tout exceptionnelle la plaie élargie: on n'obtient, de la sorte, qu'un accès d'ordinaire malaisé, une voie bridée par les muscles et les aponévroses, qui ne permet qu'une inspection incomplète.

L'incision de choix, c'est l'incision médiane sus-ombilicale, combinée s'il est utile, à un débridement transversal ou mieux parallèle au rebord costal droit. Suffisamment longue et menée de l'appendice xiphoïde à l'ombilic, la laparotomie médiane — si les lèvres de la plaie sont bien écartées — permet d'examiner le lobe gauche et une grande partie du bord anté-