PLAIES KT RUPTURES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

rieur et de la face convexe : elle découvre aisément aussi la vésicule et les voies biliaires.

Mais les plaies de la face convexe du lobe droit et celles qui, sur l'une ou l'autre l'ace, avoisinent le boni postérieur, sont difficilement accessibles par celte seule voie. Un se fait du jour en sectionnant en travers le grand droit: mieux vaut faire parallèle au rebmd costal et tangente à ce rebord

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Fig. 175. — Voie d'abord du foie : incision verticale, le long du bord externe du grand droit ; incision oblique, parallèle au rebord costal, lambeau rabattu.

\, appendice xiphoïde. — G. ebuebe sous-cutanée. — PP', péritoine pariétal. — D. grand droit. — C, plaie du lobe droit, face convexe. — F, l'oie. — E, grand épiploon. — I., lambeau rabattu. — M, couche musculaire.

l'incision complémentaire : la face convexe se trouve, de la sorte, plus largement exposée et les manœuvres d'abaissement du foie sont elles-mêmes plus faciles et plus efficaces (fig. 175).

La simple incision parallèle au rebord costal, lorsqu'elle a été pratiquée tout d'abord, a dû, le plus souvent, être complétée pur un trait vertical longeant le bord externe du grand droit : cela revient, en somme, au lambeau angulaire décrit tout à l'heure (fig. 175). avec cette différence que le grand droit reste intact, cl c'est là, pour les traumatismes du lobe droit, le tracé d'élecl ion.

La résection du rebord costal (pourrait rendre des services dans les cas où les lésions à reconnaître et à traiter siègent très loin en arrière, et, de fait, elle peut être menée à bien, d'urgence, assez rapidement. On incise, d'un coup, toutes les parties molles le long du rebord costal, puis, traînant le bistouri sur la face interne du cartilage de la 10e côte, on détache peu à peu les attaches du diaphragme, en refoulant au doigt le cul-de-sac pleural et la graisse cpii le double et le signale; puis, les cartilages des 10e, 9e et 8e côtes sont sectionnés près du sternum et près de l'extrémité antérieure des côtes. Ce plastron enlevé, deux grands écarteurs relèvent le diaphragme et mettent en lumière les zones reculées de la face convexe.

Enfin, on a été parfois amené, dans les plaies transpleurales et transdiaphragmaliques, à débrider d'abord et à suivre le trajet de l'instrument ou du projectile, à réséquer une ou plusieurs côtes, à inciser le diaphragme, et à pénétrer dans le ventre, par cette voie. Chez un blessé de Dalton, l'orifice d'entrée occupait le 7° espace intercostal : on réséqua 10 centimètres de la 7e côte, on fendit le diaphragme sur une longueur de 7 centimètres 1/2, et 1 on réussit, de la sorte, à examiner et à suturer la plaie du foie.

Ailleurs on a dû combiner la voie abdominale et la voie transpleurale.

Telle fut la conduite de M. Terrier dans un fait fort instructif.

Il s'agissait d'un coup de revolver dans le huitième espace intercostal droit : incision du trajet de la plaie au niveau du thorax, ce trajet se dirige de haut en bas et de dehors en dedans. On pénètre d'abord sous les téguments, puis sous les muscles superficiels (grand dentelé). A ce niveau, le trajet de la balle s'enfonce entre deux cartilages costaux (le 8e et le 9e), et pénètre dans le diaphragme et la cavité abdominale.

On pratique alors, sur le bord externe du muscle grand droit correspondant, la laparotomie destinée à explorer l'abdomen. L'introduction du petit doigt, dès que la cavité péritonéale est ouverte, donne issue à une certaine quantité de sang artériel, qu'on peut évaluer à un verre environ : il est parfaitement liquide et n'offre pas trace de coagulation. Ce sang provient très nettement de la face convexe du foie et n'est pas encore disséminé dans tout le péritoine : il semble localisé à la face supérieure et droite de la glande hépatique.

Agrandie à sa partie inférieure d'abord, la plaie de la paroi permet de constater l'intégrité de l'épiploon et de l'intestin (gros et petit) accessible à l'opérateur. Agrandissant en haut, on commence à sentir sous le doigt :

1° L'ouverture que le projectile a faite dans le diaphragme;

2° L'ouverture correspondante de la face convexe du foie, d'ailleurs située très haut sur cette face convexe.

La plaie de la paroi thoracique, déjà débridée largement, est réunie à celle de l'abdomen : dans ce but, deux cartilages costaux sont réséqués, puis, entre deux longues pinces à pression placées sur la paroi thoraco-diapbragmatique, on incise cette paroi jusqu'au trajet pariétal du projectile.

Ceci fait, dans le but de se donner du jour et sans perte de sang appréciable, un aide, plaçant sa main dans l'abdomen, abaisse le foie en niasse, de façon à rendre abordable la plaie de la face convexe.