RAIES ET RUPTURES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

II. Hémostase hépatique. — Vue lois la voie ouverte, le premier soin de l'opérateur scia de déterger le sang et de chercher, de l'œil el du doigt, le point qui saigne. Il peut alors se trouver en présence de diverses éventualités:

P Plaies du bord antérieur. — Ce sont 1rs plus aisées à découvrir. Le bord du foie est intéressé à une profondeur variable, sons forme d'échancrure, de fente, parfois de rupture presque totale. Ainsi en était-il chez un blessé de Krônlein, qui avait été, quatorze jours avant, trépigné par un taureau. A l'ouverture du ventre, il s'écoula environ ,j litres de bile noirâtre et l'on reconnut, sur la face convexe du foie, à droite du ligament suspenseur, une t'ente antéro-postéricurc béante, qui se dirigeait en lias et en atrière et ne laissait intact, que le bord postérieur, au niveau du ligamenl coronaire. L'organe entier était ainsi divisé en deux moitiés, pour ainsi dire. On passa trois points à la soie, deux sur la face convexe et un sur la face inférieure cl

Fig. 176. — Aiguille d'Eminct.

Ton rapprocha de la sorte les deux portions du l'oie.... La vésicule biliaire était intacte. On remarquera que, malgré les dimensions de la fissure, l'hémorragie avait été, en somme, relativement médiocre et l'épanchement

biliaire considérable (une ponction antérieure en avait évacué déjà i litres et demi).

La suture du foie sera pratiquée, en pareille occurrence, par l'un ou l'autre des procédés suivants :

a. S'agit-il d'une échancrure relativement peu profonde du bord antérieur et ne pénétrant pas au delà de la portion lang'uettiforme, si je puis ainsi dire. de ce bord, on réunira les deux lèvres par des points séparés, en anses, traversant toute l'épaisseur du parenchyme, d'une face à l'autre. La figure 177 montre un de ces points déjà placé et un autre en voie d'exécution.

Le bord antérieur du foie sera relevé et maintenu entre les doigts d'un aide, comme le représente la même figure, et la plaie bien exposée. <hi ne cherchera pas à traverser — d'un seul Irait — les deux bords toujours plus ou moins épais et toujours aussi relativement friables, de la fente, mais chaque til sera passé en deux temps, avec une grosse aiguille de lievenlin courbe ou une aiguille d'Emmet(fig. 1 70) ; l'aiguille, plongée de bas en haut, à '2 centimètres au moins de la plaie, ramène le til delà face convexe à la face intérieure, et, plongée cette fois de liant en bas, elle lui l'ait traverser l'autre berge, en sens contraire; puis, les deux bouts sont noués et serrés doucement et progressivement. Le premier point correspondra naturellement àla partie

profonde de la rupture ou de la plaie, et les anses successives étagées d'arrière en avant.

b. Si la solution de continuité se poursuit très loin et mord largement dans l'épaisseur des lobes, ce mode de réunion devient difficilement praticable et Ion devra suturer isolément la face supérieure et la face inférieure — en suivant la technique que nous allons exposer — , tout en complétant la réunion par des points en anse, au niveau du bord antérieur.

Fig. 17

Plaie et suture du bord antérieur du foie.

AA, la première anse de (il, serrée. — BB, passage du second fil, en deux fois. C, compresse isolante.

2° Plaies de la face convexe. — Elles sont naturellement de forme, de direction, de béance, de longueur variables, et surtout plus ou moins rapprochées du bord postérieur.

Aussi est-il presque toujours nécessaire d'abaisser le foie et d'incliner en avant sa face supérieure pour « l'exposer » aussi complètement que possible. Dans ce but, la meilleure manœuvre consiste à introduire profondément, entre le foie et le diaphragme, deux ou trois doigts, ou même la main tout entière, et à s'en servir, comme le montre la figure 178 pour refouler en avant et déprimer l'organe. Ainsi placés, les doigts de l'aide restent en faction pendant le temps nécessaire à la suture de la plaie et deviennent ainsi, d'un secours considérable.

iNous avons déjà étudié la réunion des plaies du bord antérieur, comme le meilleur procédé d'hémostase, et ceci s'applique à toutes les variétés de plaies ou de ruptures. Le thermocautère, au rouge sombre, est un moyen fort infidèle et. par suite, très périlleux; le tamponnement — bien fait —

PLAIES ET RUPTURES I»l' FOIE ET DES VOIES BILIAIRES.

constitue une dernière ressource, quand le siège de l;i solution de continuité

ou la friabilité du parenchyme rendent la suture impossible

Pour suturer le l'oie, il faut une grosse aiguille courbe, aiguille de lievenlin ou aiguille dTEmmet, et un gros fil. soie ou catgut. L'important, c'est de charger beaucoup de parenchyme, des deux cotés di' la plaie, de

faire pénétrer et sortir

le Ml à deux ou trois centimètres du fossé,

rues.

les lu

sur cnacunec ci de le faire passer assez profondément, en plein tissu bépatique, pour qu'il soit au-dessous de l'angle inférieur de la plaie et qu'il en applique les deux versants, sur toute leur largeur(lig.l79).S'ilen est autrement, et si les sutures, trop superficielles, laissent, en dessous d'elles, un cul-desac plus ou moins large, le sang pourra s'y accumuler, en refoulant le parenchyme ambiant et même faire céder la ligne de réunion corticale. Sur le foie comme sur le rein, si l'aiguille, trop craintive, ne traverse (in à regret les

P, péritoine pariétal repéré avec des pinces. — Cl/, cartilages costaux, ' '. .

réséqués. — F, plaie de la face convexe du foie, voisine du bord lèvres (le la plaie, en

postérieur. — D, muscle grand droit. — G, couche sous-cutanée. — ..., pliarcrpfml ou'une L. lambeau rabattu. , "

étroite bandelette de

tissu, elle ne réalise que de fort mauvaise et fort périlleuse besogne : les fils coupent, des qu'on cherche à exercer quelque traction et à réaliser un accotement un peu intime, et toutes ces fissures donnent du sang : on est contraint d'en revenir à la suture profonde cl large, dans des conditions beaucoup moins heureuses.

En général, il est de lionne pratique, pour une plaie longitudinale, de placer d'abord un fil médian ( fig. 179), qui devient, en quelque sorte, la clef de voûte de la réunion, et de compléter le rapprochement par un ou deux autres lils. (le chaque coté. — Si la plaie est 1res longue cl béante, on se trouvera bien de placer d'abord Ions les lils cl de commencer à les nouer par l'une et I autre extrémité : aux deux bouts, la tension est moindre cl I adossemenl

Ki c. 178.

Abaissement <lu foie <-i réclinaison en avant.

Fio. 179. — Suture du foie.

FF', les deux fils latéraux, passés en plein parenchyme. P, plaie du foie. — N, le fil médian, serré le premier.

des deux lèvres se réalise de la sorte, progressivement, avec un danger moindre de déchirure, quand le moment est venu de serrer les fils centraux.

La striction des fils exige, du reste, beaucoup de soin et de prudence : on fera le nœud du chirurgien, et lentement, doucement, sans à-coup, on exercera une fraction modérée sur chacun des bouts, jusqu'à ce que les deux faces de la plaie soient en contact intime et régulier, sans pression, sans tassement : le nœud sera complété, et, si Ton se sert de catgut, on fera bien de le consolider par un second nœud, de sûreté. On n'étreint pas le parenchyme hépatique, comme on étreint une aponévrose ou même la peau : en comprimant l'un contre l'autre les deux plans réunis, on écrasera, on déchirera, on fera saigner :

l'hémostase suppose l'accolement total et permanent des deux surfaces en présence, rien de plus, et, du reste, la friabilité du parenchyme ne permet pas autre chose.

On a parfois combiné auxsutures profondes quelques po in ts superficiels, destinés à compléter l'adossement : on ne devra jamais compter beaucoup sur ces points capsulaires, inutiles, le plus souvent, quand les points de réunion large ont été dûment placés.

Bien entendu, si toutes les conditions d'une réunion suffisante n'ont pu être réalisées, si l'on constate encore un peu de suintement sanguin, on laissera un tamponnement complémentaire.

5° Plaies de la face inférieure et du bord postérieur. — La présence des gros vaisseaux du bile leur imprime un caractère de gravité, quelquefois irrémédiable; d'ailleurs, les plaies de la veine porte ou de ses branches, de la veine cave, ne laissent, en général, pas le temps d'intervenir. Et l'intervention serait elle-même fort précaire : laisser un clamp à demeure sur la veine porte serait, sans doute, retarder seulement de bien peu de temps l'échéance fatale. Resterait la suture de la plaie veineuse, si elle était réalisable.

Les lésions de la face inférieure des deux lobes latéraux ou des lobes médians demandent d'abord à être suffisamment découvertes et, pour les rendre plus accessibles, il faut recourir à la manœuvre inverse de celle que nous avons plus haut décrite : relever le bord antérieur, faire, autant que possible, basculer l'organe de bas en haut et d'avant en