PLAIES ET RUPTURES DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES

arrière, et le refouler en masse dans la concavité du diaphragme, toul en réclinant par en dessous, ;mssi loin que possible, sous une compresse aseptique, l'épiploon, le duodénum, l'estomac et le côlon.

Grâce à celle manœuvre bien conduite, on peut réussir à voir et à suturer des fissures <ht bord postérieur et, le cas suivant, dû à Schlatter, servira d'exemple.

Il s'agissait d'une rupture par contusion (roue de voiture) et le blessé était dans un état d'anémie extrême. Le ventre est d'abord ouvert sur la ligne blanche, de l'appendice xiphoïde à l'ombilic. Il s'échappe une quantité considérable de sang unir, el la main introduite dans l'abdomen explore le l'oie, sans trouver de déchirure de sa face antérieure; mais le saiii; épanché gêne singulièrement l'examen, et l'on commence par l'évacuer à la main ou aux tampons : il y en a deux litres, on moins, épanchés dans la cavité abdominale et remplissant jusqu'aux moindres culs-de-sac péritonéaux. L'estomac et le côlon sont alors réclinés en bas, sous une compresse stérilisée chaude, et il devient possible d'inspecter le foie.

On ne constate aucune trace de plaie sur sa l'ace convexe ni sur la partie antérieure de sa face inférieure, et l'on se demande si la rupture ne siège pas sur la rate ou l'un des reins, que l'on explore à leur tour sans résultat. Pourtant le sang continue a couler dons Ut profondeur. Après avoir palpé maintes fois les deux laces du foie, les doi^ls finissent par tomber dans une large fissure, à bords évasés, située en arrière du lobule de Spigel, et qui remonte en haut et en arrière. En refoulant fortement l'organe contre l'arcade costale droite et en continuant à éponger, on parvient à rendre accessible à la vue l'extrémité antérieure de la fissure. Un débris de tissu hépatique est même arraché et reste adhérent à la capsule du rein.

La suture d'une plaie de ce genre était impossible par la laparotomie médiane, aussi la voie lut-elle élargie par un trait oblique qui, de la ligne blanche, longeait le rebord costal droit, jusqu'à la ligne mamillaire. On obtint de la sorte, grâce ou refoulement dit foie dans la concavité du diaphragme, et à l'abaissement tic la masse intestinale sous la main d' un aide, un accès très suffisant jusqu'au point blessé, et l'on réunit, par cinq gros catguts, les lèvres de la plaie. Aucune des sutures ne coupa et l'hémorragie parut s'arrêter, ou, du moins, les tampons montés ne ramenaient plus que très peu de sang.

A noire sens, il laid redouter ces suintements sanguins persistants, et le meilleur parti nous parait être, alors, de ne pas refermer le ventre, sans laisser un tamponnement profond.

Ce tamponnement est la seule ressource utilisable, lorsqu on ne trouve pas la rupture, qu'on ne parvient pas à la suturer et que, dans la profondeur, on voit sourdre le sang. On s'efforcera, tout au inoins, de préciser aidant que possible, en épongeanl avec soin, ce point qui saigne cl, au lieu <l\

porter des lamelles isolées de gaze aseptique, on fera le tamponnement c -

plet, à la Mickulicz, en portant sur le doigt, avec une pince, jusqu'au fond du lover, el aussi loin que possible, l'extrémité du sac enveloppant.