PLAIES ET RUPTDRES DES VOIES BILIAIRES

4° Plaies par balles. — Elles présentent un certain nombre de particularités, sur lesquelles il est utile d'être prévenu.

Tout d'abord elles se compliquent assez souvent de fissures irradiées, occupant l'une ou l'autre face de l'organe et pénétrant à une profondeur variable. Les fissures saignent parfois tout autant que la perforation ellemême et demandent à être suturées, comme nous l'avons exposé plus haut.

Quand on a découvert l'un des orifices — qui peut, du reste, occuper tel ou tel point et nécessiter telle ou telle des manœuvres de recherche, — on devra toujours se préoccuper de savoir s'il en existe un second, car il arrive que le foie soit traversé de part en part et, qu'une fois l'hémostase faite, à l'orifice d'entrée, sur la face convexe, on referme le ventre, laissant l'hémorragie se poursuivre au niveau de l'orifice de sortie, sur la face concave. L'examen soigneux des deux faces sera donc de rigueur.

Reste, enfin, la question du projectile lui-même et île son extraction. Ici. comme au cerveau, comme au poumon, 1 extraction sera tenue pour une éventualité exceptionnelle, mais à laquelle on aurait tort île renoncer d'emblée sans examen. Si l'on n'est pas trop pressé par l'hémorragie, rien n'empêchera d'explorer doucement le trajet avec un stylet ou une sonde en gomme stérilisée et. si on ne trouve rien, de palper le foie entre les deux mains. On chercherait à extraire le projectile avec une pince de Kocher ou une pince tire-halle, s'il paraissait facilement accessible; je ne sache pas. du reste, que jusqu'ici la chose ait été jamais faite.

De fait, on intervient pour faire l'hémostase et non pour extraire la balle, et le mieux sera de fermer la plaie d'entrée, souvent étroite, par quelques points profonds, conduits suivant la technique indiquée, et de fermer de même, s'il y a lieu, la plaie de sortie.

Elles coexistent assez souvent avec les lésions du parenchyme hépatique. el. lorsque ces dernières ont commandé la laparotomie d'urgence, on trouve, dans le ventre, mêlée au sang, une quantité d'ordinaire très abondante de Iule: d'une façon générale, on ne devra jamais refermer l'abdomen, sans avoir examiné avee soin la face inférieure et le liile du foie.

Nous avons dit plus haut que les traumatismes des voies biliaires seules avaient rarement donné lieu jusqu'ici à des interventions immédiates : MM. Terrier et Auvray ne citent que les deux faits de Kehr et de Dalton, tous deux suivis dune guérison rapide.

Il s'agissait, dans le premier cas. dune plaie par balle de revolver : Kehr trouva la vésicule blessée à son sommet et la ferma par une double rangée de sutures: le blessé de Dalton avait reçu un coup de couteau, et l'intestin faisait hernie à travers la plaie: la vésicule présentait près du sommet un orifice de "2 centimètres de diamètre, on la sutura, cl. pour plus de sûreté. CUIIUTIGIE d'urgence. 17