AIES ET RUPTURES DES VOIES BILIAIRES

on « I entoura de gaze iodoformée, donl l'extrémité sortait dans l'angle supérieur de l'incision abdominale ». Au second jour, la gaze fut retirée, et la plaie se réunit sans écoulement biliaire.

Ce sont là dos exemples encourageants, el ilf nature à faire admettre la laparotomie précoce, lorsque la douleur, les phénomènes de réaction péritonéale, la matité fournissent de suffisantes présomptions d'une rupture des voies biliaires.

En pareille occurrence, on fera la laparotomie médiane sus-ombilicale, qui, d'ordinaire, grâce à une rétraction convenable du bord droit de la plaie, donnera assez de jour pour pratiquer sur la vésicule ou les gros conduits biliaires les manœuvres nécessaires.

Une fois la bile évacuée, et la région sous-hépatique soigneusement détergée, on ira tout droit à la vésicule, en soulevant le bord antérieur du foie, et Idn procédera ensuite à l'inspection des canaux hépatique el cholédoque.

I. Plaies et ruptures delà vésicule. — Si la vésicule est blessée, on se conduira différemment, suivant l'étendue et la nature des lésions: une perforation circulaire, une tissure de quelques centimètres voisine du fond, voire une fente longitudinale, occupant une portion notable de la face inférieure, niais de bords nets et fraîchement cruentés, pourront être fermés par une suture immédiate — ce sera une manière de cholécystotomie idéale — traumatique . Pour suivre sans danger celte manière de faire, la solution de continuité devra être récente, les bords en seront régulièrement avivés, excisés dans toute leur zone contuse el déchiquetée (plaies d'armes à feu), enfin la réunion sera conduite suivant une technique correcte. Le mieux est de faire deux plans de sutures, connue pour l'intestin; deux surjets, au catgut ou mieux à la soie : le premier est muco-muqueux, l'épaisseur et la mobilité de la muqueuse vésiculaire en rendent, en général, l'exécution assez facile; si, toutefois, la friabilité delà tunique interne était trop grande, on chargerait toute la paroi, réalisant ainsi une première suture, de rapprochement mécanique, en quelque sorte, qui serait recouverte et « enfouie » par la seconde. Le second surjet est, en effet, passé à la Loinbort : il est séro-musculaire, et destiné à adosser, par leur face externe, aussi largement que possible, les deux lèvres de la plaie.

On fera bien, après cette réunion totale, el alors même que l'étal du foyer el des lésions la rendent parfaitement légitime, de ne pas fermer complètement la plaie de laparotomie, et de laisser un drainage de sûreté, que l'on supprimera, s'il y a lieu, dès le second jour, el qui ne retardera même pas la cicatrisai ion finale.

Pour aller vite, quand la déchirure vésiculaire est irrégulière, on pourra purement et simplement l'aboucher à la peau, en réalisant une cholécystostomie d'urgence; el. plus tard, si les grosses voies biliaires sonl indemnes, la fistule ainsi créée se fermera d'ordinaire sans peine ou à l'aide d'une opération secondaire assez simple.

Enfin, les lésions sont-elles très étendues, la vésicule largement déchirée, noirâtre, souillée, le meilleur parti à prendre sera de l'enlever séance tenante, dcfairclacholécystectomie, qu'on ne saurait tenir, en somme, pour une opération fort difficile. Ce qui est difficile, dans l'ablation totale de la vésicule, c'est de libérer sa face supérieure, de la séparer du parenchyme hépatique qui lui forme loge, et cela, d'ailleurs, dans une mesure très inégale, suivant les cas. Certaines vésicules ne tiennent au foie que par une étroite surface, et le décollement ne présente pas le moindre ohstacle; quand l'adhérence est large, on procédera avec beaucoup de prudence et de méthode pour ne pas arracher le tissu hépatique et provoquer un suintement sanguin, toujours malaisé à arrêter. Les lambeaux vésiculaires seront réunis et amarrés avec une pince, et, au niveau du fond ou de l'un des hords, on amorcera le décollement . qui sera poursuivi doucement, au doigt et à la sonde cannelée : il y a là un plan de clivage, en quelque sorte, qui facilite heaucoup la hesogne, quand on a su le trouver et le suivre. A notre sens, ce procédé vaut mieux que la dissection au thermocautère, qui n'est jamais complètement hémostatique, et qui, du reste, servira, une fois la décortication terminée, à arrêter les points qui saignent. Une fois la vésicule libre et rabattue, la fin de l'opération devient des plus simples : une bonne ligature — qu'il est même utile de faire double — sur le canal cvstique, la section et la cautérisation du pédicule terminent la besogne.

11. Plaies et ruptures des conduits biliaires. — Les traumatismes des gros conduits biliaires prêteraient à des interventions, dont nous donnerons simplement un aperçu, à la suite de MM. Terrier et Auvray.

Naturellement, on ne lierait pas le canal hépatique blessé: peut-être pourrait-on tenter de le suturer, et l'on serait probablement forcé de s'en tenir au drainage, en limitant autant que possible le foyer par des lamelles aseptiques.

Quant au cholédoque, s il était blessé en long et incomplètement, on se conduirait comme on le fait après la eholédochotomie : on chercherait à en pratiquer la sature, au moins partielle, accompagnée du drainage. Lors de section ou de rupture complète, il ne resterait plus qu'à lier les deux bouts et à recourir à la cholécystentérostomie d'urgence.

Les laparotomies tardives — qui presque seules ont été faites jusqu'ici — se sont bornées à l'évacuation de l'épanebement biliaire, plus ou moins enkysté, à la détersion de la face interne de la poche adventice et au drainage. A cette date, les lésions traumatiques des voies biliaires semblent masquées par des adhérences, et l'on ne peut plus en reconnaître le siège.

m RUPTURES ET PLAIES DE LA RATE.