PLAIES DE LA RATE

allons voir dans un instant un exemple do rupture de la portion postérieure, masquée par ce ligament, qui fut méconnue et devint la cause de la mort.

Que faire lorsqu'on a trouvé la rate rompue?

Si la rupture est peu étendue, bien accessible, on pourrr, à l'exemple de Luigi Lamarchia('), chercher à la suturer et àréaliser de la sorte l'hémostase. Le fait en question est, du reste, assez intéressant pour être relaté brièvement : il s'agit d'un garçon de quinze ans, qui avait reçu, une demi-heure avant, un violent coup de poing à l'hypochondre gauche; il était pale, le pouls petit, la respiration difficile, le ventre ballonné, enfin, il présentait tous les signes d'une grave hémorragie interne. Comme il souffrait depuis longtemps déjà de cette région, on pensa à une rupture de la rate, et la laparotomie fut faite immédiatement, la laparotomie médiane. Il s'écoula du ventre environ un litre de sang, liquide, et il fallut, pour voir clair, compléter l'incision par un débridement transversal, à la hauteur de l'ombilic. On découvrit alors une rupture de la rate, qui commençait à la face interne, croisait le bord antérieur et se prolongeait d'environ 2 centimètres sur la face convexe : elle avait plus d'un centimètre de profondeur au niveau du bord antérieur; le sang continuait à s'en échapper abondamment. La plaie fut réunie par des fils de soie profonds, qui pénétraient à 1 centimètre, au moins, de chacune des lèvres, et des sutures superficielles. L'hémorragie s'arrêta, et l'abdomen fut refermé. Pourtant le blessé succombait une heure et demie après l'opération, et, à l'autopsie, on constatait, sur la portion de la face interne de l'organe située en arrière de Fépiploongastro-splénique, une fissure verticale, de 4 centimètres de long et de 1 centimètre de profondeur. Quant à la suture, elle tenait parfaitement.

En somme, le fait n'est pas très encourageant, et, bien qu'il soit démontré que la suture — largement faite, en plein parenchyme, comme pour le foie(2) — puisse servir à l'occlusion hémostatique des ruptures, au moins peu profondes, de la rate, l'intervention la plus sûre, quelque grave soit-elle, reste encore la splénectomie . Le plus souvent, la nature même des lésions de la rate, profondément fissurée, divisée en segments multiples, broyée, et la violence de l'hémorragie ne laisseront pas le loisir de penser à aucune autre détermination.

Avec une incision suffisante, et une rate peu hypertrophiée et non adhérente, l'ablation totale ne saurait passer pour une opération très complexe : une fois la rate hors du ventre, le pédicule en éventail est saisi en deux segments par deux clamps solides et sectionné tout près du hile ; ceci fait, on lie d'abord chacun des deux moignons, par une ligature enchaînée, un nœud de Lawson Tait, par exemple; on réunit ensuite les deux ligatures, et il est même prudent d'enserrer par un fil complémentaire, sur la tranche, les plus gros troncs vasculaires. En présence d'une grosse rate adhérente,

(') L. Lauarciiu, Cenlralblalt fur Chirurgie, 11 janvier 1896.

(-] Ici encore, il faut employer de gros fils, se servir, autant que possible, d'une aiguille mousse et serrer très doucement. De fait, le tissu splénique se coupe plus facilement encore que celui du foie; il est vrai que la capsule, épaissie et scléreuse, à la suite des périspléniles anciennes, peut devenir alors d'une certaine résistance et fournir aux sutures un suffisant appui.

I,i besogne devient autrement pénible, et il peut être utile de commencer par pincer le pédicule, en étages, et par le sectionner, avant d'achever de décortiquer et d'extraire l'organe. J'ajoute que la splénectomie devient, par elle-même, dans ces hypertrophies malariques ou leucémiques, d'une gravité incontestable.

Il resterait, pour les cas où l'ablation serait impraticable, une dernière ressource, le tamponnement serré, ou encore la ligature isolée des vaisseaux spléniques(') : pratiques de pis aller, de résultat fort aléatoire (!).

II. Plaies de la rate. — Ici, en dehors des accidents d'hémorragie interne, on constate encore quelquefois l'hémorragie abondante, par la plaie,

et, suivant les préceptes que nous défendions plus haut, le l'ait seul de la plaie pénétrante devient une indication fort importante.

Bien entendu, pas plus que pour l'intestin ou le l'oie, on ne comptera sur le débridement timide de l'orifice d'entrée pour donner accès facile et permettre l'exploration et les manœuvres de l'hémostase. On aura recours d'embjée à la laparotomie médiane ou encore, et avec avantage, si la localisation et la direction de la plaie semblent témoigner nettement d'une lésion splénique, à la laparotomie latérale sur le bord du droit qui, plus rapprochée du foyer, donnera, si l'incision est assez longue, une lionne voie d'accès.

Le reste de l'opération sera conduit connue tout à l'heure : recherche des plaies multiples, en particulier de Vorifice de sortie pour les plaies par halles, suture, s'il va lieu (et, en somme, exceptionnellement), tamponnement ou splénectomie. Hartmann en a récemment relaté un exemple fort intéressant.

Hernies. — Il arrive parfois que, dans les plaies larges de l'hypochondre ou du liane gauches, la rate piolaliée lasse hernie, en totalité ou partiellement. Vanverts en a relevé k2!) observations, (i seulement datent des vingtcinq dernières années.

Si l'organe hernie est en même temps blessé et s'il donne du sang, aucune hésitation n'est «le mise : il faut l'enlever\:). et l'on peut dire (pie souvent la besogne est déjà à moitié laite (').

(') La division de la rate en lerriloircs vasculaires non communicants donne à cette pratique des chances de succès, tout en créant le danger d'une complication secondaire : le sphacèle du segment anémié. [Voy. Vanverts, De lu splénectomie. Thèse de doct., 1897, p. iO et 140.

- Le pincement " demeure ou la ligatuve des vaisseaux dit pédicule vaudronl toujours mieux que le tamponnement. Dans ces cas, où la rate adhérente se déchire ri saigne davantage à la

moindre tentative de déenrliralinn, il l'aul aller Innl de suile en dedans, an |iêdicnle. ehereher à le découvrir, à le comprimer entre les doigts, puis à le saisie avec nue mi plusieurs pinces longuettes. (In s'efforcera ensuite d'en faire la ligature, en conduisant le lil tout autour avec une grande aiguille courbe et mousse. Battlc eut beaucoup de peine à l'exécuter : il aVail fait la laparotomie

médiane sus-ombilicale el découvert i profonde déchirure sur la face exter le la rate; il

essaya en vain 'le passer une ligature autour des vaisseaux du pédicule el il dut faire nue seconde incision le long de la ligne semi-lunaire gauche, pour y réussir. Le blessé mourut le sixième jour,

de péritonite. Bien qu'une des branches de l'artère splénique cûl échappé à la stricti Ile' -

stase ètail c plèle. Voy. Vasvebts, loc. cit., obs. CCLXXXI, p. ">"'i.

" Ajoutons : l'enlever toul entier, même si la hernie traumatique n'esl que partielle; autrement, îi faudrait procéder d'abord à une besogne d'hémostase dont nous avons vu les difficultés et les dangers.

1 (lu devra faire naturellement tous les débridements nécessaires pour pouvoir extraire l'organe

Est-il intact, de surface encore lisse et tendue, et récemment hernie, on en pratiquera d'abord une désinfection soigneuse, par le lavage à l'eau bouillie et au sublimé, puis la plaie sera débridée, la région voisine et le pédicule examinés attentivement et, si rien ne parait plus s'y opposer, la réduction sera pratiquée, et la paroi abdominale sera réunie.

On ne pourra naturellement suivre la même méthode, quand la hernie datera de quelque temps, que la partie hcrniée sera étranglée, noirâtre, flasque, de mauvais aspect ; on ne saurait plus songer à réduire. Le mieux sera d'exciser au thermocautère ce moignon déjà en voie de sphacèle, ou d'en pratiquer la ligature à la base et de réséquer au bistouri ou aux ciseaux toute la portion proéminente. On aura soin d'assurer par quelques fils d'arrêt l'accolemcnt du moignon à la paroi. La rate tout entière est-elle dehors et se présente-t-elle sous cet aspect, l'ablation totale est le seul parti à prendre.