CONTUSIONS DU REIN

vomissements dans la journée et des gaz ont été rendus par l'anus. Le cathétérisme ne ramenait jusqu'alors que du sang presque pur et en petite quantité: il est pratiqué de nouveau et le liquide retiré, d'abord épais et très rouge, devient plus clair et finit par présenter tous les caractères de l'urine. Le blessé se plaint vivement de l'hypoelioiidre et du flanc gauches, mais de celte région seulement, et il montre très nettement la zone douloureuse: le reste du ventre est indolent, absolument souple, sans aucune matité, et le palper s'y exerce profondément sans déceler rien d'anormal. Le flanc gauche, à sa partie toute supérieure, est tendu et la paroi se durcit au moindre contact: pourtant, par une exploration douce et progressive, on arrive à reconnaître qu'il existe bien là une tuméfaction profonde, mais qui ne descend que de deux travers de doigt environ au-dessous des fausses côtes, et ne se prolonge nullement dans la fosse iliaque. J'ajoute encore qu'il n'y a aucun indice de contusion pleuro-pulmonaire.

Contusion du rein gauche, rupture probablement assez étendue de l'organe, hématome péri-rénal : tel semble devoir être le diagnostic. Que faire"?

Il n'est pas douteux qu'il n'existe aucune lésion des viscères ahdominaux : l'émission des gaz, le palper du ventre, tout le démontre. On ne trouve donc aucune espèce d'indication d'une laparotomie exploratrice, et. s'il faut agir, c'est à la région lombaire qu'on devra porter le bistouri. Mais quelles sont les raisons d'agir? L'hématurie est très modérée, l'état du pouls, etc.. indique l'absence de toute hémorragie inquiétante, et l'hémostase paraît assurée.

Je m'abstiens donc d'une intervention immédiate. Et voici ce qui se passe. L'hématurie persiste quelques jours, sans plus d'abondance, et l'état général ne cesse pas d'être satisfaisant. Mais la température s'élève, vers le cinquième jour, à 58 degrés. 58°, 5. 59 degrés, et peu à peu la tumeur du flanc grossit, tout en conservant une consistance très dure, qui ne fait. en quelque sorte, que s'accroître. Devant cette fièvre qui ne tombait pas, une incision fut pratiquée : elle conduisit dans une vaste poche péri-rénale, d'où s'échappa en abondance un liquide noirâtre, mêlé de sang, d'urine et de pus: les parois de la cavité étaient tapissées de fausses membranes grisâtres, gangreneuses, qui rappelaient tout à fait le phlegmon diffus: en avant, la paroi postérieure du côlon descendant apparaissait, disséquée et friable. Deux joins après, une fistule stercorale se constituait, et. bien que le blessé soit en bonne voie de guérison. il n'est pas douteux qu'une intervention immédiate eût été infiniment préférable.

L'incision secondaire et le drainage du foyer ont eu lieu trop tard, et l'ulcération de la paroi du gros intestin est attribuable, à n'en pas douter, à ce contact prolongé du contenu septique de la poche : dès que la fièvre parut, l'intervention s'imposait.

Les péripéties de cette observation n'en sont que plus instructives : elles montrent fort nettement quelle est l'évolution ordinaire des accidents dans les faits de ce genre, et comment doivent être comprises les indications.

Il n y ;i p;is de signes d'hémorragie alarmante par elle-même; iu;iis. dès les premières heures, on constate une tuméfaction du flanc, qui, combinée à I hématurie et à la violence dûment avérée < I u choc, ne laissent pas de doute sur la présence d'une rupture du rein. Le meilleur parti à prendre, à notre sens, c'est d'opérer le plus tôt possible, d'ouvrir le lover, de Tain1 l'hémostase et de prévenir ainsi les accidents d'infection; — toul au moins si certaines conditions de milieu, etc. , empêchent de réaliser ce programme, on surveillera de prés la température, et l'on agira sans tarder dés la première apparition de la fièvre.

De fait, les hématomes péri-rénaux sont susceptibles de se résorber-, mais sons la réserve qu'ils soient et qu'ils restent aseptiques; or, eette condition n'est guère conciliable avec une rupture du parenchyme intéressant le bassinet el les ealiees, et le passage de l'urine, fût-elle en proportion minime, dans le foyer. Si les accidents tardent parfois et laissent croire à une évolution toute bénigne, ils éclatent souvent au 6°, 10" jour, plus tard encore : la collection grossit, la lièvre s'élève, l'état général s'altère et. finalement, on est contraint d'intervenir au milieu de difficultés plus grandes et avec des chances de succès moindres que dans les premiers jours.

Ces phlegmons péri-néphrétiques, consécutifs à une déchirure du rein, ne se présentent pas. en effet, connue des abcès hématiques purs et simples, connue des collections de dimensions variables, mais bien circonscrites, d'évacuation et de détersion faciles, que l'incision simple et le drainage suffisent à guérir. Ce sont, dans l'immense majorité des cas, des phlegmons urineux, et ce que nous avons constaté chez le blessé cité plus haut montre bien quelles en sont les tendances et les dangers.

Enfin, on aurait tort de croire qu'en attendant pour ouvrir l'hématome, on soit absolument assuré d'une hémostase définitive : un l'ait de M. Peyrot démontre le contraire d'une façon frappante. Il s'agit d'un maçon de dix-huit ans, qui tombe d'un échafaudage et dont le côté gauche porte sur un tas de moellons. Les accidents paraissent d'abord fort atténués, et, nu bout île quinze jouis, le blessé est envoyé à Yincennes. 11 rentre à l'hôpital un mois et demi après sa chute : « le côté gauche est tuméfié, rougeàtre, douloureux à la pression ; la percussion révèle une matité qui remonte en haut jusqu'au sixième espace intercostal, descend en bas jusqu'à la crête iliaque et s'étend transversalement jusqu'à une ligne verticale qui passerait, dans le liane droit, à quatre travers de doigt de l'ombilic. En palpant ce vaste empâtement, on éprouve, surtout à la partie antéro-interne de la tuméfaction, une sensation de fluctuation profonde ».

L'opération est pratiquée, et une incision, conduite de la partie moyenne de la douzième cote à la crête iliaque, mène rapidement dans la vaste cavité. « Elle est pleine de caillots que l'on commence à enlever avec la main. Pendant «pie l'on pratique celle évacuation, du sang frais, rouge, s'écoule cl bientôt semble jaillir du fond arec abondance. Jeporte aussitôt le poing dans le fond de la poche pour faire la compression sur la partie où doit se trouver le rein, el, en même temps, sur ma prière, mon collègue et assislanl, M. l'a/.v, agrandit rapidement île i à 5 centimètres, par en bas, le lona