CONTUSIONS DU REIN. 2G

de la crête iliaque, l'incision primitive. Alors, à deux mains, la cavité est rapidement vidée de tous ses caillots; une éponge achève d'enlever ce qui reste, et on aperçoit deux ou trois gros vaisseaux, par chacun desquels s'écoule un jet volumineux de sang rutilant. Trois longs clamps sont portés sur ces vaisseaux ouverts : l'hémorragie est arrêtée. On reconnaît alors qu'il s'agit de vaisseaux de la partie supérieure du rein. Celui-ci. aplati, presque méconnaissable, siège à la partie interne et un peu postérieure de la poche, au-dessous de sa partie médiane. 11 semble donc sensiblement abaissé. La rupture siégeait à sa partie supérieure. Les pinces sont laissées

à demeure » Le blessé guérit.

En résumé, dans ces ruptures avec hématome rapide et volumineux, si l'intervention n'est pas urgente, au sens propre du mot, elle gagnera toujours à être précoce: elle sera toujours, faite de bonne heure, moins dangereuse et moins compliquée.

III. Hémorragie menaçante. — Ailleurs, l'hémorragie commande d'agir séance tenante : soit qu'elle se traduise par des hématuries profuses et répétées, ou par une énorme tuméfaction de la région lombo-abdominale et par tous les signes de l'anémie aiguë et progressive. Il y a lieu de noter, du reste, que. hormis le cas exceptionnel d'une rupture de l'artère ou de la veine rénales et surtout d'une rupture simultanée du péritoine, ces hémorragies rétro-péritonéales. pour rapides et considérables qu'elles soient, n'ont pas ces allures pseudo-foudroyantes des grandes hémorragies « dans le péritoine » ; aussi n'est-ce le plus souvent qu'au bout de quelques heures ou le lendemain que « le péril hémorragique » est devenu assez grave pour commander l'opération immédiate.

Chez un blessé de Tuffier, le lendemain matin, on constate « une énorme tuméfaction occupant l'échancrure ilio-costale, en même temps que la région abdominale et la région lombaire. Du côté des lombes, la saillie est telle qu'elle fait paraître les apophyses épineuses déprimées Les urines contiennent du sang rouge. » Le membre inférieur correspondant est parésié et le malade se plaint de fourmillements dans les extrémités. I ne grande incision lombaire ouvre un double foyer rempli de caillots, l'un sous-cutané, l'autre profond, communiquant par des déchirures du muscle sacro-lombaire : le rein présente, sur sa face postérieure, une rupture de 5 centimètres, d'où s'échappe du sang rulilant: l'apophyse transverse de la première vertèbre lombaire et la douzième côte sont fracturées.

C'est encore le lendemain que. chez un blessé de Lucas-Championnière, les phénomènes d'hémorragie interne paraissent s'accentuer, et que l'on intervient : on trouve un épanchement sanguin d'au moins un litre et le rein écrasé a sa partie supérieure et divisé en deux.

On n'oubliera pas que l hématurie n est pas toujours en rapport avec l abondance de l'hémorragie péri-rénale : elle peut même manquer ou se réduire à des proportions fort restreintes, dans le cas où le rein est totalement rompu ou écrasé et alors précisément que l'hémorragie interne est le plus considérable.

RUPTURES ET l'I.AIES DU REIN.

Qu elle suit immédiate, ou que les indications d'urgence ne soient posées qu'aune date plus ou moins retardée, c'est par la voie lombaire que l'on interviendra.

La laparotomie médiane n'est indiquée que dans les cas où l'on a lien de penser à un épanclienient intra-péritonéaj, à une lésion concomitante des viscères abdominaux — peut-être aussi chez l'enfant, donl le feuillet pariétal postérieur du péritoine est si peu doublé de graisse qu'il se rompt le plus souvent avec le rein.

Quant à la voie para-abdominale, elle n'est nullement applicable à ces interventions : elle n'ouvre pas un jour suffisant sur le pédicule rénal.

laites donc coucher votre Messe sur le côté sain, un coussin placé sous le

flanc et la cuisse du côté blessé légèrement fléchie.

Pratiquez d'emblée une très grande incision : vous n'aurez jamais trop

large accès dans la profondeur, surtout chez les sujets gras, et, en s'ouvrant tout de suite une voie suffisante, on épargne beaucoup de temps — et de sang. Cherchez la douzième côte, et rapidement tondiez du doigt la ligne des apophyses épineuses, le bord externe de la masse sacro-lombaire, la crête iliaque. L'incision commencera à la partie moyenne de la douzième côte et descendra obliquement jusqu'à la crête iliaque, qu'elle viendra joindre en son milieu ou un peu en avant (lig. 180) — s'il le faut, vous la prolongerez encore le long de la crête, jusqu'auprès de l'épine antérosupérieure.

Vous avez à traverser la peau, les filtres postérieures du grand oblique, le petit oblique, l'aponévrose du transverse, dédoublée pour recevoir le muscle carré lombaire. En réalité, vous a traversée de la paroi, deux repères principaux : le bord externe du carré lombaire, qu'il faut

découvrir d'abord, puis la graisse jaune péri-rénale, sur laquelle vous

tomberez tout de suite, après avoir sectionné une mince lamelle aponé-

vrotique (lig. 181).

Dans les interventions pour rupture du rein, la situation se simplifie

1 h., lsu. Tracé de l'incision lombaire, destinée avez, dan> à ta découverte du rein. — Kilo sera prolongée s'il y a lieu, en avant, le !ony de la crête iliaque

encore d'ordinaire : presque toujours les plaies sous-cutanées et musculaires sont imprégnées de sang, ou même on rencontre une première collection hématique, qui communique profondément avec Pépanchement péri-rénal; même en dehors de cette éventualité, dès qu'on a sectionné la peau et les premières couches musculo-aponévrotiques, on rencontre une paroi tendue, fluctuante, noirâtre, qui bombe et s'offre d'elle-même au bistouri.

Ouvrez-la donc, en vous tenant prêt à ce qui va se passer :

un flot de sang va s'échapper de la profondeur, et du sang rutilant jaillir en abondance, si un gros vaisseau est intéressé. Il faut s'attendre à ces incidents dramatiques , pour n'être pas surpris et faire sans hésitation tout le nécessaire.

Une bonne précaution , lorsqu'on dispose d'un aide sur, consiste à lui faire appliquer largement le poing sur la paroi

abdominale antérieure et comprimer l'aorte; cette main de l'aide servira encore tout à l'heure à refouler dans la plaie le rein ou ses débris et à vous le rendre plus aisément accessible.

Une fois incisé le foyer péri-rénal, le reste de l'opération sera conduit de façon différente, suivant les lésions :

Fie 181. — Incision lombaire, découverte du rein blessé ou rompu.

AA', aponévrose (feuillet superficiel). — G. graisse sous-cutanée. — C, muscle carré lombaire, au-dessous duquel on aperçoit le feuillet aponévrotique profond. — R, extrémité inférieure du rein, largement déebirée. — H, graisse péri-rénale, infiltrée de sang.

A. Ruptures vasculaires. — Hémostase. — Un nu plusieurs vaisseaux de calibre sont déchirés, du sang rouge s'échappe violemment de la profondeur.

Tout de suite plongez le doigt, la main, le poing vers la région qui saigne, vers le pédicule, vers l'aorte, et comprimez en masse : c'est affaire de sang-froid et d'énergie. Bétergez rapidement de l'autre main la cavité encombrée de caillots, avec des compresses aseptiques, épongez le sang épanché et faites « la place nette ». Soulevez alors peu à peu votre main qui comprime, en épongeant toujours, et pendant qu'un large écarteur expose bien le fond de la plaie, cherchez à voir d'où vient le sang, et pincez ce qui donne. Si vous avez bien fait l'hémostase provisoire avec vos doigts plongés au fond de la plaie, si surtout, une fois passée la première alerte, une fois le foyer détergé et devenu mieux explorable, vous avez pu reconnaître la situation du rein et glisser vos doigts jusqu'au pédicule, vous ne pincerez pas au

IUTTUHES ET PLAIES UV HEIN.

hasard, à l'aveugle, et, sans mettre un nom, bien entendu, sur les vaisseaux que vous saisirez, vous serez sûrs, au moins, de ne pas créer de lésions irréparables en jetant vos clamps sur la paroi de l'aorte ou de la veine cave. En pareille circonstance, il n'y a pas de règle à formuler, sauf celle-ci : pincer ce qui saigne et aller toujours au pédicule — aller en dedans, vers

la colonne vertébrale, pour c primer le pédicule, pour le pincer, s'il est

blessé lui-même, ou si. en désespoir de cause et devant l'impossibilité de se rendre maître de l'hémorragie, on doit se résoudre à sacrifier le rein.

Quand l'hémostase est ainsi assurée par des pinces, on cherchera à se rendre compte de l'étal i\\\ rein : s'il est broyé ou divisé en deux, on pratiquera la néphrectomie; s'il peul être conservé, on remplacera, dans la mesure du possible, les pinces par des ligatures.

Ce sera souvent là une besogne dangereuse et mieux vaudra, au lieu de courir le risque d'une hémorragie nouvelle, laisser les clamps en place, en les soutenant par un tamponnement de la cavité et un large pansement extérieur.

On aurait tort d'exagérer la fréquence de ces hémorragies profuses, émanant de gros vaisseaux ouverts et plus souvent — les faits opératoires en témoignent — une fois évacuée la collection péri-rénale, on se trouve en présence d'un sans doute, mais qui ne crée pas de

Kig. 182. — Rupture transversale de la partie supérieure du rein.

A, la fissure béante. — IW, ruptures superficielles. — (Figure empruntée au mémoire île p. Gûterbock Beitrâge zur Lehre von den Nierenverletzimgen Arch.fûr klin. Chir., 1893, Bd 1.1. u, p. 257, fig. i).

subitement en nappe, liés péril immédiat .

(huit

B. Rupture plus ou moins étendue du rein, sans division complète et sans broiement. — On trouve, sur la lace postérieure du rein, vers sa partie moyenne, le plus souvent, quelquefois sur sa face antérieure, une feule plus ou moins profonde, béante et qui donne du sang rouge (fig. 182).

Kn pareil cas, l'opérateur doit s'efforcer avant foui de conserver l'organe, et, pour arrêter l'hémorragie, deux procédés sont applicables : la suture, le tamponnement.

La suture a donné un excellent résultai entre les mains de Tuilier. Pour qu'elle soif réalisable, il est nécessaire que I organe soit tissez mobile, pour pouvoir être bien exposé cl suffisamment accessible. Mlle doif être faite en

plein parenchyme, comme pour le foie. — Avec une aiguille de Rcverdin courbe, on traverse les deux bords de la déchirure, à 1 centimètre et demi ou 2 centimètres de leur bord : on passe de la sorte un nombre suffisant d anses de gros catgut ou de soie, que Ton serre doucement et progressivement. C est, en somme, la réunion du parenchyme, qui suit la néphro-lithotomie (fig. 185). Il est toujours prudent de compléter

Fig. 1S5. — Suture du rein.

Fig. ISi. — Hémostase du rein, par des sutures en anses transparenchymaleuses.

la suture par un tamponnement, et seul il est réalisable dans certaines conditions. Ici encore, c'est le tamponnement à la Mickulicz, profondément placé, qu'il faut utiliser.

C. Rupture complète du rein. — Broiement. — Le rein est-il divisé en deux et totalement rompu du bord convexe au bord concave : que faire?

L'enlever sera le plus souvent le seul parti à prendre, et cela surtout si la division siège à la partie moyenne, qu'elle intéresse largement le bassinet. et que. à part même la difficulté de réaliser autrement l'hémostase, la conservation de l'organe ne soit d'aucun bénéfice réel. Mais si la rupture n'a porté que sur l'une des extrémités, en respectant le bile et la partie centrale, et si l'on découvre, en haut ou en bas, ce segment détaché, en général assez facile à extraire, on pourra se contenter de faire cette extraction et chercher à réaliser l'hémostase de la surface de rupture, du moignon, par des sutures en masse ou des anses transparenchymateuses disposées comme ci-dessus (fig. 184).

Devant un broiement complet, tel que celui qui est représenté fig. 185, l'ablation totale est seule rationnelle et la néphrectomie devient alors une manœuvre hémostatique. C'est une véritable néphrectomie par morcellement, au sens propre du mot, que l'on est appelé à faire, et une néphrectomie sous-capsulaire.

Pratiquement, on procédera de la fa;on suivante : la capsule propre est

déchirée et souvent largement décollée au niveau des rentes qui séparenl

les divers segments du parenchyme broyé; profitez de cette décortication toute faite, enlevez un premier, un

second frag ni. poursuivez le

décollement de la capsule propre (lig. lXti), dénudez l'organe jusqu'au bile, jusqu'au pédicule, et attirez-le doucement au dehors : vous jetterez alors un clamp sur les vaisseaux et l'uretère, et vous sectionnerez le pédicule à un bon centimètre en dehors, dans le Iule.

Ceci fait, et sans hâte, vous substituerez au clamp une lionne el solide ligature. Cherchez l'uretère, en dessous des vaisseaux, et lie/.-le d'abord séparément ; puis traverse/ le pédicule, avec un passe-fil mousse, dune anse de soie forte et lie/.-le en deux paquets, en utilisant, si vous savez bien le faire, le nœud de Lawson Tait.

Fig. 183. — Broiement du rein. (Figure empruntée .Mettez toute votre attention à celle

pU2^éri2e)de P-Gûlerbock' cité '''""' l,a'"- ligature, d'importance vitale, et rappelez-vous que ces pédicules rénaux sont souvent friables, qu'ils se coupent aisément sous un lil brusquement

Kic. 186. — Néphrectomie sous-capsulaire; décortication, avec te doigt, du rein blessé. — Les lambeaux de la capsule propre son! repérés avec des pinces . I index poursuit le décollement capsulairc. (Demischématique

serré. Sur la tranche, vous serez prudent en entourant d'un /// de sûreté

la coupe béante de l'artère rénale. Ne sectionnez les deux chefs de votre ligature qu'après vous être assuré qu'elle « tient bien » et qu'une fois les vaisseaux rétractés sur la colonne vertébrale, elle reste intacte et solide.

Plaies du rein. — Du siège et de la profondeur d'une plaie lombaire, on ne saurait conclure d'emblée à une lésion rénale : l'hématurie devient alors le principal signe révélateur, puisque l'écoulement d'urine par la plaie reste un phénomène tout exceptionnel, en dehors des blessures du bassinet, de l'uretère ou des grands calices. Il faut y joindre, suivant les cas, l'hémorragie par la plaie ou les indices d'hémorragie interne, la douleur des lombes et du flanc, souvent irradiée jusqu'au testicule, l'apparition plus ou moins rapide d'une « tumeur » péri-rénale. En somme, l'examen du blessé — même dans les premières heures — fournira, sinon toujours une certitude, du moins des présomptions très suffisantes.

Or, en présence d'une plaie du rein, et au moment des premières décisions à prendre, il est utile d'avoir présentes quelques données générales. qui se dégagent de l'expérience commune et des statistiques :

1° En dehors des blessures des gros vaisseaux du hile ou des lésions très étendues du parenchyme, les plaies du rein, par elles-mêmes, ne sauraient passer pour très graves, et, en somme, elles guérissent aisément;

2° Les blessures concomitantes des organes voisins, des viscères abdominaux, en particulier, deviennent, lorsqu'elles existent, un élément d'aggravation considérable du pronostic;

5° Pour cette dernière raison, les plaies qui siègent hors de la région lombaire, les plaies antérieures, abdominales en particulier — et aussi les plaies par armes à feu — sont de gravité bien supérieure, et ce fait dûment établi doit influer non seulement sur le pronostic, mais sur les indications à poser d'urgence.

Ces indications varient donc, en pratique, suivant les caractères de la plaie et les accidents observés.

A. S'agit-il d'une plaie étroite, d'une piqûre, d'un coup de poinçon ou de stylet — ajoutons même d'une plaie par armes à feu de petit calibre et de faible puissance (petit revolver, carabine) — siégeant, bien entendu, dans la région lombaire, et ne relève-t-on, comme le fait est à peu près constant, aucun accident inquiétant, l'abstention « surveillée » sera le plus sage parti à suivre : le blessé sera maintenu rigoureusement au lit, dans le décubitus dorsal, une vessie de glace appliquée sur le flanc. On surveillera attentivement l'urine, la température et la région péri-rénale (').

B. Ailleurs, la gravité évidente et immédiate des accidents commande sans détours l'intervention. Là encore, ce seront Y hémorragie par la plaie, les signes d' hémorragie interne ou les hématuries profuses qui créeront ces indications d'urgence. Elles se poseront rarement, en pratique, au moins dans les premières heures.

(') Et l'on interviendra par l'incision lombaire, s'il apparaît une complication septique secondaire.

•27 i lil'IuTHES ET PLAIES DU HEIN.

Bien entendu, on mira recours à l'incision lombaire, qu'il vaudra mieux, si la plaieest peu étendue, faire Franchement au lieu d'élection, sans chercher, par un débridemeut toujours malaisé, à se créer une voie trop souvent insuffisante et peu utilisable. Le reste de l'intervention sera «•(induit comme à la suite des ruptures et l'on s'attachera à combiner, autanl que possible, les nécessités de l'hémostase avec la conservation, au moins partielle, de l'organe. Si l'on trouve une plaie du bassinet, on punira tenter d'en prati quer la suture qui, du reste, sera toujours suivie du drainage (') .

Dans quelques conditions rares, le l'ait seul d'une large plaie béante et parfois même la hernie du rein ne laissent aucune hésitation sur la détermination nécessaire.

Les hernies traumatiques du rein sont exceptionnelles et d'ordinaire l'organe n'est pas prolabé en masse, mais se montre seulemenl à l'extérieur par l'une de ses extrémités. S'il est intact, chaud, de coloration à peu près normale, si le pédicule est lui-même indemne, la réduction, après désinfection soigneuse, s'impose, et d'ordinaire elle est très facile : chez un Messe de liiandt {''), la réduction lut pratiquée d'abord par un paysan, mais elle ne se maintint pas et de nouveaux efforts de toux projetèrent de nouveau l'organe au dehors, et heureusement, car il était divisé jusqu'au hile, « comme si l'on avait l'ait une section avec un long couteau ». Le pédicule l'ut lié par transfixion cl le rein excisé. Seize jours après, la guérison ttait complète. Telle est. en effet, la seule conduite à li nir quand l'organe hernie est gravement Messe ou qu'on le trouve froid, noirâtre, flasque, profondément altéré.

Enfin, l'opération immédiate est encore tout indiquée lorsqu'on est eu présence d'une plaie « par voie abdominale »: du reste, le plus souvent, en pareille occurrence, les phénomènes d'hémorragie intra-péritonéale indiqueront suffisamment le parti à prendre. C'est alors à la laparol ie qu'il

tant recourir, et. c'est par le ventre qu'on devra aborder le rein, après avoir recherché et traité les lésions viscérales concomitantes.

('.. La situation est beaucoup moins nette dans ce qu'on pourrait appeler les cas moyens. Le Messe a reçu un coup de couteau ou une balle à la région lombaire, il urine du sang, et la douleur, la tension du liane ne vous laissent pas de doute sur la blessure du rein; toutefois les accidents n ont rien de pressant et l'examen du ventre, qui doit toujours être pratiqué tort attentivement, ne vous révèle aucune douleur, aucun ballonnement, aucune matité suspecte, pas plus que les indices fonctionnels ni' témoignent d une pénel ration intra-péritonéale.

1 Ki'i-i i insiste sur L'utilité des interventions conservatrices, lu néphrectomie immédiate dcvanl Être réservée aux cas d'attrition complète du rein ou de blessure de ses ^i"- vaisseaux. Sur 19 plaies

par armes à feu, il compte 10 guérisons, donl une après néphrectomie, et 'a i i-. dont i après

néphrectomie. Sur s plaies par armes blanches, 2 morts sans opération et 6 guérisons, dont i après néphrectomie. Ajoutons que 117 faits de ruptures mil a ï 67 guérisons cl 50 morts : la néphrectomie lui pratiquée 'l'J. I"i- avec 56,4 pouf Kio de mortalité. La mortalité n'esl que de il.- pour liin dans les !•."> autres ni*: il esl vrai que la néphrectomie i été naturellement réservée aux Iraumatismes les plus graves. [The treatment <>/' traumatic lésions of the Kidney, wilh tables of 155 cases. Transact. of the Amer. surg. Assoc, Isa!. IM XIV.)

[s] Wiener med. iVoch., nov. I s 7 ~ . — Voy. d'autres faits, in thèse de Brodeur, De l'intervention chirurgicale dans les affections du rein, issii.

Que faire"? Se contenter d'une « toilette » extérieure de la plaie et de la thérapeutique « de surveillance »; suivre, en un mot. la pratique ancienne, qui, nous l'avons dit, fournit une assez forte proportion de résultats heureux : ce sera prudent dans certains milieux et lorsqu'on peut suivre le hlessé de très près et remplir sans tarder les indications, s'il s'en présente de nouvelles. Mais il sera, certes, préférable de débrider la plaie, d'ouvrir la loge rénale, d'explorer le rein, et, si l'on ne trouve pas de lésions graves du parenchyme, d'évacuer au moins le sang épanché et les caillots, de déterger le foyer, et d'v laisser un tamponnement aseptique. On préviendra, de lasorte, les complications ultérieures et, de toute façon, on abrégera, en la rendant plus simple, l'évolution de la plaie. Et souvent, en suivant cette méthode vraiment chirurgicale, on découvrira des lésions insoupçonnées, silencieuses dans les premières heures, et auxquelles on pourra d'autant mieux remédier, qu'on agira dans un foyer encore tout récent et non infecté.

Ajoutons enfin que l'intervention d'urgence peut s'imposer à une date relativement lointaine, par le fait d'une hémorragie secondaire ou des accidents d'infection et d'infiltration d'urine.