TKAUMATISMES DE LA RÉGION HYPOGASTRIQUE RUPTURES DE LA VESSIE

Ruptures de la vessie. — Elles sont intra-péritonéales ou extrapéritonéales. elles ouvrent une voie à l'urine, en arrière, dans le péritoine, ou en avant, dans l'espace pré-vésical; l'infection péritonéale ou l'infiltration urineuse dans l'espace pelvi-rectal supérieur sont les conséquences inévitables de l'une ou de l'autre variété.

Or les ruptures de la face postérieure, péritonéale. de la vessie sont 1rs plus fréquentes : elles sont fatalement mortelles, si l'on ne sait les reconnaître à temps, et. à temps aussi, faire la seule intervention applicable. C'est bien là, s'il en fût, de la chirurgie d'urgence.

La symptomatologic est loin d'avoir toujours, au moins dans les débuts, une netteté suffisante pour lever tous les doutes, et cela explique les laparotomies tardives, et pratiquées seulement sous la pression des accidents péritonitiques.

Un homme en état d'ivresse est renversé par une voiture dont les roues lui passent sur le bas-ventre, il perd connaissance, et, durant les premières heures, il présente tous les phénomènes d'un « shock abdominal » intense : pâleur, pouls petit, refroidissement des extrémités, ventre un peu ballonné. sensible à la pression, sans localisation bien nette de la douleur. Il n'urine pas; quelquefois il souffre d'envies répétées et impérieuses, il fait des efforts et sans résultat.

Tous pratiquez le cathétérisme, et, à votre surprise, la sonde ne ramène

pas d'urine, on seulement quelques grammes d'une urine fortement chargée de sang. Vous attendez quelques heures encore, et les choses restent en l'étal : pas de miction, pas d'urine par le cathétérisme. Cependant, on ne sent pas, â la région hypogastrique, le relief arrondi et tendu de la vessie dilatée; assez souvent même, on y constate de la sonorité, et c'est latéralement, vers les fosses iliaques, que la percussion révèle une matité plus ou moins diffuse, qui d'ordinaire se déplace, comme celle île Pascite, quand on change l'attitude du blessé. Parfois même toute la région sous-ombilicale devient le siège d'une sorte de tuméfaction étalée, et donne au palper la sensation d'un empâtement diffus, vaguement fluctuant, liés lors, la rupture •le la vessie et le libre épanchement de l'urine dans l;i grande cavité périlonéale deviennent à peu près certains: et la certitude est suffisante pour autoriser, pour nécessiter l'incision de la ligne blanche.

Cependant les difficultés du diagnostic précoce sont souvent beaucoup plus sérieuses.

Il arrive que la miction ne soit pas complètement suspendue, et que le blessé puisse émettre encore, en bavant, une petite quantité d'urine, toujours restreinte, il est vrai; — il arrive aussi, et plus souvent, que la sonde, pénétrant sans doute à travers une large déchirure, donne issue à une notable quantité d'urine et même à de l'urine claire. Pourtant, en pareil cas, le contraste entre ce cathétérisme « positif » et la vacuité apparente de la région hypogastrique est de nature à éveiller les soupçons.

En somme, tout en tenant compte des laits exceptionnels, et qui relèvent de lésions, exceptionnelles aussi, l'étude des observations permet de conclure que les anomalies do la fonction vésicale sont toujours assez accusées, après ces ruptures, pour qu'on puisse en tirer de suffisantes présomptions, suns attendre les réactions de la péritonite commençante. L'analyse clinique devra s'appuyer surtout sur les éléments suivants :

Le siège et le caractère du traumatisme, qui a nettement (mité sur la région sus-pubienne (coup de bâton, coup de pied, chute à plat ventre, roue de voiture), et à un moment où la répletion de la vessie était au moins probable;

I, absence d'émission volontaire d'urine et d'évacuation, au moins île quelque importance, par la sonde; et souvent, par contre, des besoins répétés et douloureux. Le mélange du sang à la petite quantité d'urine retirée par le cathétérisme, ou même le sang pur qui coule en bavanl de lu sonde n'ont évidemment de valeur que parleur corrélation avec I ensemble des accidents précités. A la suite d'une contusion rénale, I aspect clinique est très différent, à l'analyse, sons les dehors d'une apparente similitude, parfois : la localisation du choc, de la douleur, les données fournies par le palper n'autorisent guère, eu général, une confusion durable.

La vacuité de la zone hypogastrique. l'absence du relief el de la matité

de la vessie.

Ajoutons qu'en pareille occurrence, le cathétérisme (toujours pratiqué avec une sonde stérilisée et toutes les précautions aseptiques) ne rendra guère d'autre service que la constatation pure et simple de la vacuité vési-

cale: que parfois on ait pu faire passer l'extrémité de la sonde (surtout si Ton se sert d'un cathéter métallique) à travers la perforation et la sentir sous la paroi abdominale antérieure, quelques observations en témoignent, mais on fera bien de ne jamais compter sur pareille manœuvre et de ne pas chercher à y recourir.

A côté des ruptures traumatiques proprement dites, une place doit être réservée aux ruptures chirurgicales, qui surviennent sur des vessies malades et contracturées, au cours d'une injection, et aux ruptures dites spontanées.

Des premières, nous dirons peu de chose.: le chirurgien qui les provoque en a d'ordinaire une « sensation » nette, et la brusque chute de toute résistance à l'injection révèle immédiatement le passage du liquide dans le tissu cellulaire péri-vésical ; on voit parfois alors la région hypogastrique se soulever, si l'injection est poursuivie, puis la saillie disparaître rapidement à mesure que la diffusion s'accomplit. D'ordinaire il s'agit,- en effet, de ruptures extra-pérztonédles.

Quant aux ruptures spontanées, très rares, en somme, les variétés pathogéniques en sont nombreuses : elles se révèlent par des signes tout semblables à ceux que nous avons étudiés plus haut, et quelquefois se produisent avec une brusquerie toute traumatique — au cours de l'accouchement, après de violents efforts, etc. L'état pathologique antérieur de la vessie ('') et de l'urèthre constitue un élément important de diagnostic.

J'ai vu. il y a de nombreuses années et à une époque où le traitement d'urgence de ces graves accidents était encore fort hésitant, une rupture de la vessie — par surdistension — chez un prostatique. Il fut apporté à l'hôpital avec un ventre énorme, et qui paraissait rempli par une ascite considérable : depuis trois jours il n'avait pas uriné: on le sonde, on pénètre dans la vessie sans trop de difficultés : pas d'urine. On laisse la sonde à demeure et. durant les quelques heures qui précédèrent la mort, il ne s écoula pas une goutte de liquide. A l'autopsie, on trouva dans l'abdomen cinq ou six litres d'urine et une large perforation de la vessie (").

Il est souvent difficile de préciser d'avance si la rupture est intra- ou extrapéritonéale, et, de fait, il n'est pas très rare qu'elle soit mixte, en quelque

('] C'est ici le lieu de rappeler les perforations consécutives aux ulcérations de la muqueuse vésicale, aux tumeurs, à l'ouverture de certaines collections pèri-vèsicales. (Yoy. Wagner. Ueber nicht Iraumalische Perforation der Blase iind ilire Folgezustânde. Arch. fur klin. C/iir.. 1892. Bd XLIV, p. 508.)

- Il en fut de même chez un rétréci dont Michel a rapporté l'histoire : depuis deux ans il souffrait d'une dysurie très accusée; au cours d'une crise de rétention complète, il ressent une douleur subite dans le ventre, et, dès lors, les accidents péritonitiques se développent rapidement ; il entre à l'hôpital, trois jours après, dans un état très alarmant : on constate un rétrécissement infranchissable et, en présence des vomissements, des douleurs abdominales, de l'œdème de la paroi hypogastrique, on diagnostique une rupture de la vessie. Incision hypogastrique, suivie d'un simple drainage, le malade étant mourant. A l'autopsie, on trouve, sur le coté de la vessie, une perte de substance des dimensions d'une pièce d'un franc; elle est située au-dessous du point où le péritoine s'infléchit pour remonter sur le rectum et la séreuse paraît s'être perforée secondairement. (Soc. de méd. de Nancy, 25 janvier 1899.]

sorte, cl que la voie ouverte soit disposée de telle sorte que l'urine s'échappe dans le péritoine, tout en filtrant dans le tissu cellulaire prévésical; on trouve assez souvent noté, dans les relations opératoires, que l'incision, faite d'abord nu-dessus du pubis, découvre une loge de Retzius remplie d'urine et de sang, et que, plus haut, en incisant le péritoine, on le trouve aussi inondé. En pratique, nous allons le voir, il est sage de toujours craindre la rupture intra-péritonéale, beaucoup plus fréquente, du reste, que l'autre variété.

Cette dernière, quand elle est bien et dûment isolée, peut siéger en deux points: sur la face antérieure, sur le bas-fond. En se difiusant dans la cavité de Retzius, le liquide distend peu à peu la paroi abdominale et donne lieu à la formation d'une tumeur arrondie, qui rappelle par sa forme, sinon par sa consistance, la vessie distendue. Or, ici encore, le eathétérisme ne ramène pas d'urine; ou bien, si l'évacuation est de quelque abondance, le relief hypogastrique ne s'affaisse pourtant pas — il s'accuse, s'étend et se diffuse de plus en plus — et l'infiltration gagne plus ou moins vite la loge périnéale supérieure et les côtés de l'anus. Les accidents sont, d'ailleurs, plus ou moins rapides et graves, suivant l'étendue de la solution de continuité vésicale : ils sont toujours moins pressants que lois d'inondation péritonéale, tout en nécessitant, comme nous allons le voir, dès que le diagnostic est assuré, l'intervention rationnelle.

Que faire, donc, en présence d'une rupture intra- ou extra-péritonéale de la vessie?