INTERVENTION DANS LES RUPTURES I NTR A PËRITON É ALES

Si vous avez des raisons suffisantes d admettre la rupture intra-péritonéale, le devoir est net et sans réplique : ouvrir le ventre, évacuer l'urine épanchée, faire un lavage à l'eau bouillie, rechercher et fermer la plaie vésicale, ou du moins, l'isoler, par des manœuvres et un drainage appropriés, de la grande cavité péritonéale et dériver l'urine ai dehors. Cette règle ne sonll're pas plus d'exception que lie retards dans son application : tout autre procédé d'atermoiement ou d'hésitation engage votre responsabilité d'une façon redoutable.

Or, l'intervention dans ses éléments principaux n'est pas, en réalité, si difficile, qu'avec de l'initiative et une parfaite conscience de « ce qu'il faut faire ». elle ne soit exécutable dans la plupart des milieux.

Incisez sur la ligne blanche, de la symphyse jusqu'à deux ou trois travers de doigt au-dessous de l'oinliilic et ouvrez Itml tic suite le péritoine, souvent, du reste, soulevé par une nappe liquide, — comme dans la laparotomie ordinaire. Cela vaut mieux, en général, que de commencer par

INTERVENTION DANS LES RUPTURES [NTRA-PERITONEALES 270

ouvrir la loge prévésicale, en refoulant le cul-de-sac péritonéal, qu'il faut bien finir par inciser à son tour. Dans quelques faits, on a suivi la marche suivante : la cavité de Retzius a été d'abord ouverte, évacuée, détergée, et la face antérieure de la vessie ne présentant aucune trace de rupture, on prit le parti de l'inciser et d'aller, avec le doigt, explorer la face postérieure, de dedans en dehors. La technique inverse est infiniment préférable, car elle permet de réaliser tout de suite, et avec moins de dangers d'infection, le « gros œuvre » de l'opération.

Le péritoine ouvert, laissez couler l'urine qui, d'ordinaire, s'échappe aussitôt en bavant, et facilitez-en l'expulsion par quelques pressions sur la région ombilicale et les flancs, tout en prévenant l'issue de l'intestin. Ceci fait et la plus grande partie du liquide évacué, introduisez une large compresse aseptique sous l'angle supérieur de votre plaie, couvrez-en 1 intestin et placez le blessé dans la position déclive, en aidant de la main le refoulement en haut de la masse intestinale. La position inclinée vous servira beaucoup, et si vous ne disposez pas de lit spécial, il sera toujours possible, avec quelque industrie, de la réaliser quand même.

11 reste du liquide dans le bassin et dans les fosses iliaques, épongez-le avec des compresses aseptiques et ne vous occupez tout d'abord que de b:en assécher la région : vous gagnerez ainsi beaucoup de temps et vous en perdrez beaucoup moins qu'en allant tout de suite, dès le ventre ouvert, avec le doigt, à l'aveugle, au milieu de l'urine épanchée, chercher à reconnaître la perforation. Remplacez votre compresse de « protection intestinale » qui est trempée, elle aussi, et ce premier travail de détersion achevé, regardez au fond du bassin.

De fait, on aurait tort, de s'attendre à voir la vessie saillante et accessible et la rupture bien exposée et s'offrant d'elle-même, en quelque sorte : la vessie vide est affaissée et rétractée derrière le pubis; si la solution de continuité est large et proche du sommet, vous la découvrirez tout de suite: plus souvent, il faudra la chercher.

Pour cela, plongez deux doigts jusqu'au fond du cul-dc-sac de Douglas et ramenez en haut et en avant la paroi postérieure, flasque et plissée, de l'organe, maintenez le sommet relevé, et, sur toute son étendue, examinez l.i paroi ainsi mise en lumière.

Vous pourrez trouver des lésions de type différent : un trou, presque circulaire, une fente, plus souvent, dont la longueur varie de 1 à 1-2 centimètres, qui, dans les cas les plus communs, mesure de 4 à 6 centimètres, verticale ou oblique, rarement transversale. Rappelez-vous que la séreuse est toujours rompue au delà des autres tuniques, entr'ouvrez les lèvres de la fissure que vous avez tout d'abord aperçue, et assurez-vous des dimensions exactes de la rupture totale. Enfin, il sera tout exceptionnel de rencontrer des fentes multiples; pourtant, une fois reconnue la solution de continuité, on aura soin d'explorer soigneusement tout le bas-fond et les faces latérales.

Il faut fermer cette rupture. La besogne est relativement simple, quand la vessie est ouverte près de son sommet ou à la partie supérieure de sa

lUTTFRF.S flE LA VESSIE.

face postérieure : elle esi souvent malaisée, quand la rupture siège tout en lias et en arrière. C'est alors surtout que vous apprécierez l'utilité de la

position inclinée.

Repérez d'abord les deux lèvres de la déchirure, avec deux pinces à forcipressure ou deux pinces de Kocher, si vous voulez allée très vite, et beaucoup mieux avec deux anses de lil passées dans chacune d'elles, non loin de leur tranche : ces anses directrice* seront tenues et doucement tendues, sans traction brusque, par votre aide.

Une aiguille de Reverdin assez fine et très courbe, une aiguille à bascule, vous serviront à exécuter la suture. Comment la ferez-vous?

(In suture la vcssie(') comme on suture l'intestin, par adossèment large

Fie. 1S7. — Rupture mixte île la vessie, intra- et extra-péritonéale, occupant le sommet et se prolongeait! sur les deux faces. — La portion in t in- ]i. '■ iili>n <-a 1«' île la plair est réunie, et le surjet se /luiiisinl sur le péritoine pariétal, en reconstituant le cul-rfc-sac vésico-abdominal.

A, chef originel du surjet, à la partie toute postérieure et déclive de la plaie. — II. compresse isolante. protégeant L'intestin. — C, surjet réunissant le segment intra-péritonéal de la plaie. — D, péritoine pariétal. - E, vessie. — F, segment extra-péritonéal de la pluie vésicale. — G, cavité vésicale ouverte. — H, surjet passant de la vessie au péritoine pariétal antérieur.

des surfaces séreuses, avec cette différence toutefois, qu'ici, l'on ne craint pas de rétrécir la cavité et qu'on peut réaliser, en toute sécurité, un adossèment très étendu, une véritable plicaturo de la paroi.

On se passe fort bien de réunir la muqueuse : cela vaut même beaucoup

' La portion intra-péritonéalc de la vessie.

INTERVENTION DANS LES RUPTURES INTM-PERITONEALES.

mieux que d'en faire une suture- à la soie, qui s'infecte et infecte les autres tuniques, et qui s'incruste plus tard de sels calcaires. Mais, avec un catgut fin et une aiguille fine — et lorsqu'on a le temps — en rapprochant d'abord les lèvres de la muqueuse, on facilite et l'on régularise le reste de la besogne de réunion. Bien entendu, c'est la muqueuse seule qu'il faut traverser dans cette première ligne d'affrontement (fig. 188).

Je le répète, elle n'est rien moins que nécessaire. Ce qui est nécessaire, ce sont les deux plans que voici.

Vous les faites tous deux en surjet ou à points séparés : quand on est forcé d'agir à une assez grande profondeur, le surjet est souvent malaisé à bien appliquer et à bien serrer, et la suture entrecoupée est plus facile et plus sûre.

Le premier plan, le plan profond, rapproche en niasse les deux lèvres,

Fig. 1S8. — Rupture mixte delà vessie, intra- et extra-pêritonêale, occupant le sommet et se prolongeant sur les deux faces. — La suture du segment intra-péritonéal de la plaie est terminé et le péritoine fermé. — Suture du segment extra-pêritonèal ; surjet muqueux.

1\ feuillet pariétal antérieur du péritoine, réuni. — V, vessie. — M, réunion de la muqueuse antérieure.

M', surjet muqueux postérieur.

le fil pénètre dans la lèvre gauche, à 1 centimètre de

moins la muqueuse la plaie, traverse la séreuse et la couche musculaire, sort au contact de la face externe de la muqueuse, charge, de l'autre côté, la couche musculaire et la séreuse, et reparait à la surface, en un point symétrique à l'orifice d'entrée. S'il s'agit de points séparés, les fils sont distants de 1 centimètre à 1e'", 5.

RUPTURES DE LA VESSIi:.

a. La rupture est sùturét

Le second plan, le plan superficiel, est destiné à recouvrir, à « enfouir p le précédent, en réalisant un véritable pli de la paroi vésicale (fig. 187). Il esl conduit « à la Lembert », autrement dit, le lil pénètre dans la paroi de dehors en dedans, à 2 centimètres ou k2"",î> de la plaie, charge la séreuse et la couche musculaire sur une largeur de 1 centimètre au moins, et, après avuir pas-é en pont sur la ligne île suture snus-jacente, exécute, sur l'autre lèvre, la même traversée: en prenant ainsi beaucoup d'étoffe, on réalise une n plicature » beaucoup plus aisée et plus solide. Les fils extrêmes devront être placés au delà de la rupture, à droite ou à gauche, ou bien en haut et eu bas. en tissu sain, pour « amorcer » le pli en lui donnant plus de longueur. Ilu reste, la fissure. séreuse, qfuî déborde toujours la zone de rupture totale, conduit tout naturellement à mettre ce précepte en pratique.

Quand la lésion occupe la partie toute postérieure de la vessie et li s confins du bas-fond, l'extrémité la plus reculée de la l'ente est toujours d'occlusion malaisée : il faut commencer par elle et mettre tous ses soins à exécuter correctement ces premiers points.

La rupture siège-t-elle sur le sommet ou se prolonge-t-elle sur la face antérieure, il y aura lieu de modifier quelque peu la technique, suivant les circonstances :

Lembert, d'arrière en avant, et, au niveau de la réflexion péritonéale antérieure, le surjet pusse directement de lit vessie au feuillet pariétal (fig. 187), sur lequel il se continue en reconstituant le cul-desac vésico- abdominal.

La partie postérieure de la ligne de réunion se trouve, de la sorte, incluse el abandonnée

dans le ventre, le segment antérieur de la plaie esl réuni à son tour ou drainé, connue nous allons le dire.

Quand le traumatisme

189. — Rupture mixte de la vessie, intra- et ex Ira-pMtonéale, occu- est récent, que la solution de continuité est nette, que la paroi véesl saine, cette suture totale avec fermeture immédiate du ventre est de pratique légitime, surtout >i Ion prend soin de laisser un drainage hypogastrique pré-vésical.

pant le sommet <■! se prolongeant sur les deux faces segment extra-péritonéal tir lu plaie; stujet principal.

Réunion tlu

1'. péritoine pariétal suturé. — V, vessie. — M, surjet muqueux ant rieur. — s. surjet principal. — S', point originel du surjet principal. sical(