INTERVENTION DANS LES RUPTURES EXTRA-PÉRITONÉALES

La paroi se coupe-t-ellc sous la moindre traction, n'insistez pas : placez un gros drain, par la perforation, jusque dans Je fond de la vessie, entourez-le. au niveau du foyer hypogastrique, de quelques lamelles aseptiques, lixez-le, par deux points, à la peau ambiante et, à son extrémité, ajustez un longtube de caoutchouc, qui fera siphon et viendra plonger, au bas du lit, dans un récipient. Nous reparlerons plus loin de ce drainage-siphon — pratique d'urgence, s'il en fut — et des services qu'on en peut attendre.

La situation est toujours plus difficile, lorsqu'on se trouve en présence d'une rupture siégeant au voisinage du col et d'une infiltration basse, dans le périnée postérieur, aux côtés du rectum, telle qu'elle se produit, en particulier, dans les lésions vésicales consécutives aux fractures du bassin.

Placer une sonde à demeure et inciser largement la zone d'infiltration périnéale : telle est la pratique de choix, lorsqu'elle est réalisable; mais il arrive — et le fait est commun à la suite des fractures du pubis — qu'on ne puisse faire le cathétérisme. C'est pour des éventualités de ce genre qu'on a proposé et exécuté quelquefois l'uréthrostomie périnéale, qui n'est pas sans présenter, clans un pareil foyer, de très sérieuses difficultés. A mon sens, il vaut mieux recourir au drainage hypogastrique, faire la cystostomie suspubienne et assurer par le drain-siphon la dérivation de l'urine, tout en incisant le périnée (voy. plus loin Cystostomie d'urgence).

Plaies de la vessie. — Il est utile d'étudier à part les plaies accidentelles et les plaies chirurgicales.

Les plaies accidentelles sont produites le plus souvent par des instruments contondants : épieux, piquets, fourches, tiges de toute nature, et la voie d'attaque est double; la pénétration a lieu par la paroi abdominale antérieure au par la zone périnéo-cruro-génitale, autrement dit par le rectum, le vagin, le périnée, le trou obturateur : ce sont alors de véritables empalements. Les plaies par armes à feu, qui sont loin d'être rares et toujours graves, ont des voies d'entrée multiples, perforent le plus souvent l'organe de part en part, et, en pratique, doivent toujours être tenues pour intra-péritonéales.

Les autres variétés de plaies peuvent n'atteindre la vessie que dans la région anté- ou sous-péritonéale, au niveau de l'espace sus-pubien ou du trigone, mais elles peuvent aussi traverser départ en part le réservoir vésical, comme Delagenière(1) en rapportait récemment un intéressant exemple.

Il s'agissait d'un charpentier, qui, en tombant d'un échafaudage, s'était empalé sur un piquet, qui avait pénétré dans le périnée. Du côté gauche du

sommet au voisinage du col, sur la face antérieure. La paroi était trop infiltrée et trop gravement altérée pour se prêter à une suture. On se contenta de réunir de chaque côté, par quelques points, les bords de la rupture vésicalc aux lèvres de la plaie pariétale. La guérison eut lieu lentement. (R. Petit. Large rupture extra-péritoncale de la vessie. Guérison. Ami. des mal. des org. gén.-urin.. 1897, n° 6V

(M H. Delagesière, Plaie avec double perforation de la vessie par instrument contondant. Laparotomie et cystostomie sus-pubienne ; guérison. Arch. prov. de chir.. avril 180S, p. '240.

périnée existait « une plaie longue de i centimètres environ, parlant en arrière, près de l'ischion, et se dirigeant en avant, vers la racine des bourses. En l'explorant avec le doigt, on reconnaît qu'elle est très profonde, <■! on peut sentir une accumulation considérable de caillots sanguins. Une sonde en gomme, poussée doucement, y entre dans toute sa longueur. Le cathétérisme ramène de l'urine mêlée de sang, le ventre esl douloureux à la pression sur la ligne médiane, au-dessus du pubis.

L'intervention consista d'abord à explorer profondément avec le doigt la plaie du périnée, ce qui permit de constater que l'urèthre n'était pas rompu. « mais disséqué et réduit à la simple épaisseur de ses parois propres » : on tamponna provisoirement le fond de la cavité avec une compresse stérile. Puis le rentre fut ouvert (dans la position inclinée) du pubis à l'ombilic : les anses intestinales, rouges et enflammées, baignent dans un liquide noirâtre formé d'urine et de sang; quant à la vessie, elle est distendue par des caillots qui lui donnent une coloration ardoise et présente, sur la face postérieure, util- petite plaie transversale de 2 centimètres de long, qui donne passage à un liquide noirâtre. Les bords de la plaie sont repérés avec des pinces, puis réunis par un surjet de catgut sur la muqueuse el ui\ surjet de soie une adossant les surlaces séreuses. Un grand lavage à l'eau stérile chaude est alors pratiqué et le péritoine refermé, en laissant un drain dans le bassin, en arrière de la vessie.

Enfin (3e temps) l'incision est prolongée jusqu'au pubis, la l'ace antérieure de la vessie bien découverte, amarrée avec deux pinces el incisée : ou évacue les caillots et l'on reconnaît, sur la face latérale gauche il a trigone vésical, une plaie large de deux doigts, par laquelle se montre la compresse introduite dans la plaie périnéale. Après un essai de suture, on prend le parti de renouveler le tamponnement par le périnée et l'on réunit la brèche hypogastrique de la vessie autour d'un siphon. Le blessé guérit.

Nous souscrivons entièrement, pour notre part, aux conclusions de Delagenière, et le pronostic, autrefois désespéré, de ces plaies de la vessie, ne saurait être amélioré que par l'intervention hâtive et complète.

Donc, si la plaie siège sur la paroi abdominale antérieure, on agira sagement, en pratiquant le plus tôt possible l'incision médiane sus-pubienne, et, s'il reste quelque doute sur l'existence d'une lésion intra-péritonéale, en faisan! d'emblée une boutonnière au cul-de-sac vésico-abdominal : s'il y a du sang et de l'urine dans le ventre, le diagnostic devient certain, cl la voie est suffisamment élargie pour réaliser la besogne nécessaire. .Ne lrouve-l-on rien dans le ventre, la boutonnière péritonéale esl immédiatement refermée et l'incision, poursuivie jusqu'au pubis, permet île découvrir toute bi zone pré-vésicale et la face antérieure de la vessie.

(In se conduit alors suivant les indications que nous avons plus haut formulées, et, si la plaie, à bonis conlus et lacérés, se prèle mal à la n ion

se hoirie à en rapprocher les bords de la peau par quelques points de suture el à installer un h irainage.

Lorsqu'aucune perforation n'est constatée sur la l'ace vésicale antérieure.