SS LES GRANDES BEMORRAGIES DE L'ULCÈRE DE L'ESTOMAC ET DE DUODÉNUM

férente de celle qui résulte des hématémèses de quantité médiocre et répétée, bien qu'elles finissent, à la longue, cl par le t'ait de l'anémie progressive qu'elles entraînent, par nécessiter aussi le recours chirurgical. L'urgence est tout autre en présence de l'hématémèse }.rofuse.

Un homme de quarante-quatre ans, grand, vigoureux, avait été soigné, il \ a quelques années, pour des vomissements de sang, qu'un traitement médical, bien institué et bien suivi, avait enrayés. La santé était redevenue satisfaisante, à part quelques douleurs et quelques troubles digestifs persistants. Après quelques jours de malaise vague, il est pris tout à coup de nausées et remplit de sang rouge une pleine cuvette : l'anxiété est extrême, la face pale, les extrémités froides, le poids misérable. On le ranime, on le réchauffe lentement. A quelques heures de là, nouvelle hématémèse, tout aussi considérable, bientôt suivie d'une selle noirâtre; la région épigastrique est tendue, douloureuse, l'affaissement est si grave et reste si menaçant, malgré les injections répétées de sérum artificiel, que la moindre hémorragie nouvelle sera mortelle, à n'en pas douter.

Voilà comment la question se pose, en pratique, et la réponse ne saurait être remise au lendemain. Ceux qui ont assisté à ces drames se rappelleront avec quelle angoisse ils se sont demandé, cette lois encore, que faire?

Il n'est pas douteux qu'un certain nombre de ces cas d'apparence désespérée, de ces anémies suraiguës, ne se terminent quand même par une survie inattendue. Leube('). Mickulicz(î), Hayem(3) et bien d'autres en mit fourni la preuve. Nous en avons vu. pour notre part, deux exemples dans ces dernières années : dans les deux cas, nous étions appelé auprès du malade, pour tenter, s'il v avait lieu encore, une intervention; l'état général nous sembla vraiment trop précaire pour que la moindre anestbésie, la moindre seennsse opératoire eut quelque chance d'être supportée. Or, ces deux malades, contre toute attente, se rétablirent peu à peu et les hématémèses ne reparurent pas. L'immobilité complète dans la position horizontale, la diète absolue, les lavements d'eau chaude, la glace en permanence, les injections sous-cutanées de sérum artificiel, constituent les éléments d'une thérapeutique qui n'est pas sans efficacité réelle. En somme, nous cherchons à favoriser l'hémostase spontanée, qui n'en reste pas moins entièrement subordonnée au calibre du vaisseau lésé, aux caractères anatoniiques de l'ulcère et à uni' série de conditions, sur lesquelles nous n'avons aucune prise.

D'autre part, l'intervention opératoire ne saurait passer pour une besogne simple, réglée, bénigne. Il est arrivé, à plusieurs reprises, une l'ois l'estomac ouvert, qu'on n'ait pas trouvé l'ulcère, constaté quelques jours après, à l'autopsie: sur 15 cas rassemblés par Savariaud(*), 5 fois, l'ulcère ne fui

1 I.Kin . Die chirurgische Behandlung <lrs Magengeschwùrs. Avck. fur Uni. Ckir., IM I.V. i. p. 69, et Congrès de chir. allem., '21 avril 1897.

1 Mickclicz, Ibidem, p. Ki.

" Mut m. Académie de médecine, janvier 1898.

1 Sivariaud, De l'ulcère hémorragique de l'estomac ri de son traitement chirurgical. Thèse de doct., 18U8.

pas reconnu; les ulcères du cardia, de la partie profonde du duodénum sont très peu accessibles; ceux de la paroi postérieure de l'estomac, qui font corps avec le pancréas, ne se prêtent guère à des manœuvres utiles d'hémostase; les ulcères calleux du pylore peuvent entraîner à des opérations fort, complexes. Ce que sera l'intervention? on ne le sait jamais d'avance; où siège l'ulcère? on ne le sait, en réalité, pas davantage. L'opérateur doit être conscient de ces difficultés : aucune d'elles n'a, du reste, en présence de la mort imminente, la valeur d'une contre-indication.

Enfin nous sommes appelés parfois auprès de malades si profondément anémiés, que toute tentative équivaudrait à une mort certaine, immédiate, dont nous porterions — il faut bien l'ajouter — toute la responsabilité. On doit se garder, du reste, de trop multiplier ces causes d'inopérabilité, et de conclure à l'abstention, sur le seul aspect du malade : le pouls devient alors le meilleur indice; s'il est tout petit, incomptable, s'il se relève à peine, après les injections sous-cutanées de sérum, pour retomber aussitôt, la résistance .vitale doit être tenue pour singulièrement compromise.

A juger froidement, sans illusions et sans vaine crainte, on déduira donc, à notre sens, de l'analyse des faits, les données générales que voici : un vomissement de sang très abondant de 1/2 litre, 1 litre ('), révèle une lésion vasculaire grave, ne laissant à l'hémostase spontanée que des « chances » précaires : il est donc sage, tout en recourant aux divers moyens médicaux, de se tenir prêt à intervenir, si l'hémorragie reparait. On se souviendra que le pronostic, encore très sombre, de ces opérations, relève, en grande partie, de la date retardée à laquelle on se décide à les faire et de l'état d'anémie incurable des opérés.

Pour être complexes et de péripéties variées, ces interventions n'en sont pas moins soumises à quelques règles communes, à une méthode.

Là encore, on fera tout pour « aller vite », et pour prévenir, dans la mesure du possible, le shock : autrement dit, l'anesthésie sera pratiquée à l'éther et très prudemment; les membres seront enveloppés d'ouate et, au besoin, liés à la racine, une injection sous-cutanée ou intra-veineuse de 600 à 1200 grammes de sérum artificiel sera pratiquée avant l'opération, et continuée pendant toute sa durée.

Faites donc la laparotomie médiane sus-ombilicale, et faites-la grande, car vous aurez besoin de toutes vos aises pour explorer et manier un estomac souvent distendu et adhérent. L'incision descendra de l'appendice xiphoïde à l'ombilic ou au-dessous, et, tout de suite, les deux bords et l'angle inférieur seront garnis de compresses, qui maintiendront l'intestin.

(') Voici la formule de M. Dieulafoy : « Tout malade qui vomit d'un seul coup un 1/2 litre, 1 litre de sang-, surtout si ces liématémèses se répètent une deuxième, une troisième fois en vingt-quatre heures, ce malade-là succombera presque fatalement, s'il n'est pas opéré à temps. » (Presse méd., 19 janvier 1898, p. .05, et Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, 1897-98.)