DES GRANDES HEMORRAGIES DE [,'ULCËRE DE L'ESTOMAC ET DU DUODÉNUM

I. Exploration extra-stomacale. — Vous avez devant vous l'estomac cl vous pouvez, en vous aidant d'écarteurs ('), en explorer, à l'œil et au doigt, la face antérieure, la petite courbure, une bonne partie de la grande courbure, le pylore. Voyez s'il existe des adhérences à la paroi abdominale, au foie, au côlon transversc; si quelque point se distingue par une coloration particulière, blanchâtre ou ecchymotique ; si vous trouvez, au palper, quelque zone indurée, quelque plaque. Mais d'avance ne comptez pas trop sur ces stigmates extérieurs, et surtout ne vous arrêtez pas devant un estomac d'apparence toute normale : ouvrez-le toujours.

La découverte d'un signe visible ou palpable — adhérences, couleur spéciale, induration — fournit un repère et marque le point où devra porter l'incision de l'estomac. Aussi, lorsqu'on n'a rien constaté sur la face accessible, sera-t-il bon d'examiner tout de suite la face postérieure, grâce à la manœuvre suivante, indiquée par Savariaud : prés de la grande courbure, au-dessous de l'artère gastro-épiploïque, incisez le ligament gastro-colique, entre deux vaisseaux, et, au doigt, élargissez la déchirure : c'est une porte ouverte dans l'arrière-cavité, et, par là, trois doigts pénètrent derrière l'estomac.

Ne perdez pas de temps dans cet examen, du dehors, souvent négatif, et faites vite la gastrotomie.

II. Exploration endo-stomacale . — Avant d'ouvrir l'estomac, vous le viderez, car le lavage préliminaire n'a pu être fait. Si le pylore est libre, pai' des pressions douces, de gauche à droite, vous exprimerez le contenu gastrique dans l'intestin et une pince de barrage fermera l'orifice pylorique. Autrement, après avoir extrait l'estomac hors de la plaie abdominale et l'avoir entouré d'un lit de compresses, vous l'évacuerez avec le trocart aspirateurt1) : l'orifice de ponction jalonnera ensuite la ligne d'incision.

Cette incision devra être longue, elle aussi : on ne fait rien d'utile, eu promenant son doigt, à travers un étroit orilice, sur la muqueuse gastrique; vous inciserez en long, parallèlement aux courbures, et plus près de la grande courbure, si quelque repère local ne commande pas le choix d un autre territoire.

Ceci fait, amarrez, avec des pinces de Rocher, les deux angles de la fente et la partie moyenne des deux lèvres, qui seront largement éversées; vous aurez ainsi libre accès, et après avoir épongé ce qui restait, de sang et de liquide dans l'estomac, vous commencerez l'examen méthodique de ses parois, le tampon à la main.

S'il s'agit d'un vieil ulcère calleux de la petite courbure ou de la paroi postérieure, ou d'un vaisseau de calibre qui saigne, il arrive qu il >< saule aux yeux » tout de suite. On ne comptera pas sur une besogne aussi aisée, el c'est en détergeant, en frottant doucement la muqueuse, avec un tampon

1 F.t in réclinanl le l"!"1 gauche ri le bord antérieur il\i foie. - C'est la pratique indiquée par M. Terrier.

de gaze mollement serré, qu'on ira à la recherche des ulcérations plus récentes, plus superficielles ou momentanément asséchées.

Explorez d'abord, au doigt et surtout à l'œil, la muqueuse antérieure, que vos pinces évaginent de plus en plus par la plaie, puis la petite courbure, en grande partie accessible, enfin la paroi postérieure.

Pour bien voir cette paroi et en scruter les plis, deux doigts, introduits dans l'estomac, peuvent la pincer et l'attirer au dehors, si elle est mobile. La manœuvre suivante est très utile, toujours sous la réserve que l'arrièrecavité des épiploons reste libre : sous la compresse inférieure, par une fente du ligament gastro-colique, votre aide introduit deux doigts, ou vousmême, vous faites passer deux doigts de votre main gauche, soigneusement purifiés; et là, derrière l'estomac, vous en soulevez la paroi postérieure, et vous en « exposez » successivement les différents segments, que vos doigts refoulent, en s'en coiffant.

Restent le pylore, le cardia et la grosse tubérosité.

Portez le doigt jusqu'à l'orifice pylorique, qui doit l'admettre, s'il est sain. Si vous ne pouvez le franchir, si vous le trouvez épaissi, mamelonné, induré, prolongez de ce côté l'incision de la paroi stomacale antérieure, en sectionnant, sur une sonde cannelée, le défilé pylorique. Une fois les lésions ainsi mises en lumière, vous prendrez tel parti qui vous semblera nécessaire.

Pour explorer le cardia et la grosse tubérosité, on se servira de deux larges écarteurs, introduits dans l'estomac ouvert : l'un supérieur, qui relèvera le lobe gauche du foie, l'autre latéral, qui réclinera la paroi. La saillie des côtes et la profondeur variable de la région sous-diaphragmatique rendent la manœuvre plus ou moins difficile.

On ne saurait trop insister sur la nécessité d'inspecter minutieusement toute la muqueuse, en exerçant à sa surface un léger frottis, surtout aux points qui semblent d'apparence et de teinte anormales. C'est le seul moyen de ne pas laisser passer ces érosions toutes de surface, qui n'en donnent pas moins lieu à des hématémèses mortelles.

III. Hémostase. — Voici, d'ailleurs, quelles éventualités se présentent, au cours de cette recherche, et quels sont les procédés d'hémostase à utiliser :

1° Vous avez trouvé un ulcère typique, non adhérent, de la petite courbure ou d'une des faces : au fond de cet ulcère, qu'un tampon déterge, un vaisseau donne du sang, quelquefois en jet.

L'excision totale suivie de gastrorraphie est le procédé le plus sûr, quand les dimensions du foyer le permettent.

Circonscrivez l'ulcère par deux traits semi-lunaires, et rapidement « enlevez le morceau ». Cela saigne beaucoup : comprimez l'une des lèvres, et, sur l'autre, pincez les artérioles qui donnent en jet; répétez la même manœuvre sur la tranche opposée; jetez quelques fils sur les vaisseaux de calibre, et tout de suite commencez le surjet musculo-muqueux, qui, lui, est hémostatique. S'il est suffisamment serré et de points rapprochés, le suintement sanguin cesse, et vous complétez alors la réparation de la brèche par