RUPTURES HE GROSSESSE TIBAIKE

aspecl que l'indication formelle, immédiate, qui procède de l'hémorragie diffuse en péritoine libre; leur place est pourtant marquée dans cette étude, et,à notre sens, lors de ruptures tir la trompe gravide, la chirurgie d'urgence trouve à s'exercer dans trois éventualités : ln lors d'hémorragies « cataclysmiques »; '2° lors d'hémorragies graves répétées; .">" lois d'infection d'un vaste épanchement sanguin intra-péritonéal, résultant d'une hémorragie antérieure. Nous parlerons plus loin, à propos do la colpotomie d'urgence, des indications à remplir dans l'hématocèlc proprement dite.

L'hémorragie cataclysmique ne saurait guère, comme nous le disions plus haut, prêter à discussion — au moins dans cette forme brutale et terrifiante, dont nous avons plus haut donné un exemple. Si. d'avance, la malade est connue, si elle a été examinée, suivie, si l'on a reconnu ou tout au moins soupçonné la grossesse extra-utérine m évolution, la situation devient très nette : j'ajouterai même (pie la possibilité tle pareils accidents engage gravement la responsabilité du praticien, s'il n'a pu faire au moins tous ses efforts pour mettre en pratique la formule de Pinard : avant cinq mois, toute grossesse extra-utérine diagnostiquée commande l'intervention chirurgicale. Mais on ne saurait oublier que ce diagnostic est loin d'être courant, et, dans la chirurgie d'urgence en particulier, on se trouve souvent en présence d'un événement brusque, inattendu, avec peu ou pas de commémoratifs et sans éléments d'interprétation utiles.

(In a dit qu'il fallait, en pareil cas. penser à la grossesse extra-utérine, et, de fait, la rupture tubaire doit être inscrite, avec l'iléus, la péritonite par perforation, la torsion des pédicules, l'appendicite perforante, dans la série de ces accidents abdominaux, à début soudain, à rapides allures, qui commandent une décision immédiate. Que le diagnostic soit souvent difficile et les surprises fréquentes, personne ne songe à le nier, et l'examen le plus consciencieux sera quelquefois impuissant à éviter des erreurs: mais, en pratique, ce qu'il nous faut, c'est un diagnostic d'intervention, autrement dit. des indications nettes. Ce diagnostic-là, nous pouvons toujours l'obtenir.

.le parle, bien entendu, d'un diagnostic hase sur un examen sérieux et suides raisons positives : on ni' fait pas île chirurgie d'urgence avec des impressions et des terreurs. La douleur brusque, l'état syncopal, l'ictus péritonéal signalent toutes les ruptures tubaires et revêtent parfois, au moins au début, un aspect fort alarmant, alors qu'en réalité l'hémorragie est de celles qui s'enkystent et dont l'abondance ne crée pas de péril vital. Cela est bien vrai; mais les signes d'anémie aiguë n'ont jamais le même caractère de gravité et d'aggravation progressive, le pouls qui se déprime de plus en plus jusqu'à devenir incomptable, le refroidissement qui s'étend et remonte, le collapsus qui s'accentue, rendent la situation trop menaçante à bref délai pour qu'on s'y trompe; qu'il y ait là une question d'appréciation personnelle, de sens clinique, dans quelques cas d'évolution moins brutale, cela est évident : mais le pouls, la température, le collapsus progressif constituent de- éléments d'interprétation fort précise, et. ici encore, au lieu de courir les chances

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d'une hémostase problématique et d'assumer une responsabilité aussi lourde, dans le doute on opérera.

11 faut bien reconnaître que certaines ruptures sont suivies d'une hémorragie tellement rapide et tellement profuse, que la mort est fatale et inévitable : sur 56 faits deruptures tubaires mortelles, Maygrier(J) compte 9 morts instantanées. En pratique, l'opération, quelque rapide soit-elle, ne sera

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jamais immédiate, et le fait publié par II. Verneuil (de Bruxelles) {-), est unique, je pense : il allait pratiquer l'opération d'une grossesse tubaire droite: pendant la préparation de la malade, le kyste se rompt; tout de suite le ventre est ouvert, et bien que dix minutes ne se soient pas écoulées depuis le moment de la rupture, le péritoine contient déjà près de 1000 grammes de

(') Maïgriek, Terminaison el traitement de la grossesse extra-utérine. Thèse d'agrég., 1880. (-) H. Verxeuil, Grossesse extra-utérine. Rupture du kyste. Laparotomie. — La Clinique, Bruxelles, 1898, 28 juillet, n° 50. p. 407.

CHIRlr.GlE D URGENCE.