RUPTURES DE GROSSESSE TUBAIRE

85.8 pour 100 de morts (l) ; de pareils chiffres nous paraissent sans réplique,

Technique de l'intervention. — L'opération est dramatique et émouvante, mais elle ne présente pas, en général, de difficultés spéciales de technique, si l'on sait garder son sang-froid et qu'on ait pleine conscience de ce qu'il faut l'aire.

Elle n'exige pas de matériel instrumental compliqué : l'outillage commun de toute laparotomie (bistouri, pinces, ciseaux, aiguilles), quelques clamps (lig. 255 et 257) droits et courbes suffisent à la mener à bien. Le plan incliné est de la plus grande utilité <2). et. si Ton ne dispose pas de lit spécial, on peut y suppléer de. façon diverse, comme nous Pavons indiqué ailleurs.

L'anesthésie sera très prudente : on s'en passerait, au besoin. Avant l'opération, on fera faire une injection sous-cutanée de sérum (intra-veineusc, si

F io. 257. — Pinces courbes pour la Coruipressure en masse.

l'urgence s'en présentait), et l'on continuera l'hypodermoclyse jusqu'à la lin, pratique excellente dans toutes les interventions d'extrême urgence, où le sliock opératoire et l'anesthésie pourraient suffire, à eux seuls, à précipiter le dénouement.

Ne négligez jamais la « préparation » et les soins aseptiques : il ne sert de rien d'arrêter l'hémorragie, si, quelques jours plus tard, la malade doit mourir d'infection, et les péritoines remplis de sang sont des milieux de culture aussi parfaits que dangereux.

Faites l'incision médiane sous-ombilicale, aile/ vite jusqu'au péritoine, qui apparaît noirâtre et plus ou moins soulevé par la nappe sanguine sousjacente : ouvrez-le à la partie moyenne de la plaie, au niveau d'un pli que vous incisez doucement aux ciseaux; méfiez-vous de la vessie, rappelez-vous que, refoulée par le sang, elle, est souvent appliquée, collée à la face profonde de la paroi, et déborde largement la symphyse : il est arrivé à plusieurs chirurgiens de l'ouvrir. Du reste, pareil accident n'a rien qui doive dérouter; l'important est de s'en apercevoir à temps avant d'avoir fait des délabrements étendus : on suture la brèche et l'on poursuit.

. (') D'après Cestax. [Des hémomagies inlra-périlonéales et de l'hémalocèle pelvienne. Tli. doct., 1894; Revue générale, in tin:-, des Hop.. 1894. «° 80. p. 801. et il" 82. p. 8'2I). — Chovau rapporte 00 faits où l'expcctation fut suivie de mort. [Conlrib. à l'élude de l'inondation sanguine périlonéale par rupture de grossesse tubaire. Th. doct., 1806.) (-) Sous la réserve que l'inclinaison ne soit pas trop forte.

i'iii lll l'TUIES DE GROSSESSE TUBA1RE.

Vous entr'ouvrez une boutonnière péritonéale; le sang parait, complétez-la en haut et en lias, sur votre doigt. Vous êtes dans le ventre, c'est-à-dire dans mie énorme masse de sang, qui fuse de tons côtés et qui masque tous 1rs viscères.

Ne perdez pas de temps à l'éponger (') ; jetez rapidement hors du ventre, à pleines mains, les caillots, et tout île suite plongez la main dans le bassin, derrière l'utérus, toujours reconnaissable. C'est là. en arrière de l'utérus, que « eela saigne » : à droite ou à gauche, vous seule/, la masse épaisse, mollasse, friable, du kyste tubaire rompu; avec les doigts infléchis, énucléez et ramenez de bas en haut tout le contenu du cul-de-sac de Douglas, et tout de suite, en dehors, saisissez et pincez le bord externe du ligament large (fig. '27)0) si la tumeur est bien pédiculée et se laisse bien soulever, bien extraire, un long elainp courbe, appliqué au-dessous d'elle, suffira à étreindre le ligament large; plus souvent, vous jetterez obliquement deux clamps(fig. 237), l'un près de la corne utérine, l'autre sur le bord externe du ligament.

('. 'est le temps capital de l'opération; quand il est achevé, l'hémostase est faite : il ne reste plus qu'à enlever la tumeur et à remplacer les clamps par des ligatures. Toute autre tentative d'hémostase, tout pincement partiel, toute compression à l'aveugle ne servira qu'à faire perdre du temps et du sang : on ne devient maître de l'hémorragie que par l'ablation totale des annexes, par le pincement total du ligament large (-).

Faites tout de suite les ligatures: si vous n'avez, placé qu'un clamp unique, ce sera la double ligature enchaînée, ordinaire, ou celle de Lawson Tait; rappelez-vous que le ligament large est souvent friable, en pareil cas, qu'il se coupe aisément, et, pour éviter cet accident, faites passer ras /Usa distance suffisante des clamps, pour que les tissus prêtent, et se laissent plisser et étreindre sans rupture.

Quand on a mis deux clamps, on répétera la manœuvre sur l'un ou l'autre segment et Ton fera bien de solidariser les deux moignons, en liant deux des chefs correspondants : s'il reste un petit pont de ligament entre les deux clamps obliques, qui ne se rejoignent pas. la précaution qui vient d'être indi-

1 o Dès l'ouverture du ventre, écrit Scgond, <-i >;ms s'occuper 'lu sang qui s'écoule, on <l"ii

immédiatement, cl sans la moindre perte de temps, se porter vers lis -, ses mu saignent, les

découvrir, les pédiculiscr ri les enlever. Le premier temps doit toujours être très viv( ni conduit; il s'exécute, du reste, facilement, grâce à la position renversée, de L'opérée et, comme il n'est ici question que de grossesses ectopiques jeunes, la nécessité d'extirper loul le kyste foetal doit être considérée comme la règle. L'obligation de se contenter d'une extériorisation du sac ne s'observe que pour les grossesses plus a^alla'<'*. Encore faut-il ajouter que dans ce dernier cas. l'hémorragie pouvant surtout provenir du décollement placentaire, la nécessité d'achever ce décolcmcnl il 'If tout enlever peut devenir, comme !»■ dit Picqué, le seul moyen d'obtenir l'hémostase, la' kyste fœtal une l"is enlevé et l'hémostase bien assurée par des ligatures appropriées, on procède à la toilette du péritoine [ablation du sauf; liquide el des caillots , puis on suture la plaie abdominale. » (Loc. cit.)

- La technique devient plus compliquée lorsqu'on se trouve en présence d'un kyste fœtal tubo-

interstitiel : l'impossibilité de constituer un pédicule c luil alors à la nécessité de l'hystêrec-

tomic. Suivant la formule '!'■ Segond [loc. <ii., p. 15 " toute grossesse interstitielle, reconnue par laparotomie, relève immédiatement de l'opération de Porro, de l'hystérectomie abdominale, supra-vaginal i totale, o