RUPTURES DE GROSSESSE TUBA1RE

rupture tubaire saigne toujours, comme on s m aperçoil bientôt, et que, pour faire besogne utile, il Faut encore extirper le kyste fœtal.

Ce n est que dans la troisième hypothèse, que nous avons plus haut indiquée, quand les indications d'intervenir sont fournies par 1rs accidents d'infection d'un vaste lover sanguin intra-péritonéal, procédant d'une rupture qui remonte déjà à une certaine date, c'est alors seulement que I incision simple, l'évacuation et la détersion du loyer, suivie de drainage, pourront être tenues pour suffisantes; encore devons-nous ajouter que l'opération sera toujours plus complète et les suites mieux assurées, si Ion réussit à extirper. sans dommage, les « restes » de la grossesse ectopiqnc.

ORGANES GÉNITO-URÏNAIRES

LA COLPOTOMIE D'URGENCE

Il est un certain nombre de collection s rétro-utérines suppurées, sanguines ou meme séreuses, qui s'accompagnent d'accidents douloureux et fébriles et de réactions péritonéales plus ou moins vives, et dont X évacuation immédiate, par le vagin, est à la fois très simple et très utile. Bien entendu, l'urgence n'est plus, alors, celle de la hernie étranglée ou de l'hémorragie cataclysmique, que nous venons d'étudier dans le précédent chapitre ; l'opération n'en est pas moins pressante, et il est fort désirable qu'elle puisse se faire vite ot bien dans la plupart des milieux : à ce titre, elle rentre dans notre cadre.

Une femme de quarante-deux ans nous est amenée à l'hôpital de la Pitié en septembre 1892. Depuis cinq semaines, elle souffre du ventre, et les douleurs, qui s'irradient dans les fosses iliaques et dans les lombes, l'ont contrainte de cesser son travail et de s'aliter : depuis lors, elles n'ont fait que s'aggraver, malgré diverses médications, et s'accompagnent de constipation, de ballonnement du ventre, de quelques vomissements. La malade est pale, les traits sont tirés, la température oscille entre 58°, 5 et 59 degrés, le pouls est fréquent.

Le ventre est souple, pourtant, au moins dans la plus grande partie de son étendue, mais il devient tendu, empâté, dans la région hypogastrique et iliaque gauche. Au toucher, on trouve le col refoulé fortement en avant et à droite: en arrière et à gauche, il est encadré par une volumineuse tumeur, extrêmement douloureuse, mollasse plutôt que fluctuante : par le toucher rectal, on reconnaît mieux encore la collection qui remplit tout le cul-de-sac de Douglas, et, en combinant à l'un ou l'autre toucher le palper abdominal, on constate que la tumeur se prolonge notablement au-dessus de la limite supérieure et qu'ainsi explorée avec les deux mains, elle devient manifestement fluctuante. J'ajoute que la muqueuse vaginale était tomenteuse, déprcssible, œdématiée, et, qu'à l'examen direct, après l'introduction d'une valve, la muqueuse des culs-de-sac postérieur et latéral gauche était soulevée en un bourrelet rongeâtre, comparable, toutes proportions gardées, à celui de la muqueuse gingivo-génienne, dans la périostite dentaire.

Grosse collection suppurée rétro-utérine, saillante et accessible par le vagin : tel était le diagnostic évident. Je lis d'abord une ponction avec un

'cil I.A COLPOTOMIE D'URGENCE.

trocart aspirateur (je ne le ferais [tins aujourd'hui, c'était ma première colpotomie) cl jo ramenai ilu pus : séance tenante, fincisai alors en travers le cul-de-sac postérieur, au niveau de ce bourrelet œdémateux que je viens de signaler; j'arrivai, en deus traits de bistouri, dans un abcès, d'où s'échappa une abondante quantité de pus (il yen avait bien 1/2 litre) el mon doigt pénétra dans une vaste poche rétro-utérine, donl il me fut impossible d'atteindre le fond; après un grand lavageà la liqueur de Van Swieten dédoublée, je laissai dans l'incision une mèche iodoformée (je laisse maintenant toujours un drain, nous verrons tout à l'heure pourquoi) et je tamponnai mollement le vagin. La lièvre tomba aussitôt, et ma malade guérit sans le moindre incident. Vingt-huit jours après, elle quittait l'hôpital.

Autre exemple. Femme de trente-trois ans. Il y a huit juins, début brusque des douleurs, que la malade compare à des « tranchées » : elles deviennent de plus en plus aiguës et occupent surtout le côté droit du ventre. Température 58°, 5, 39 degrés; on sent, à la partie inférieure du vende, à droite. une sorte de plastron empâté et douloureux qui se perd dans le bassin.

La vulve et le vagin sont œdématiés; derrière le col, repoussé en avant et diffioile à reconnaître en arrière du pubis, grosse masse vaguement arrondie, saillante sous la nappe d'œdème, fluctuante, quoique très tendue, extrêmement douloureuse.

Colpotomie postérieure le 8 mai 1898 : j'évacue une abondante quantité de pus grumeleux et fétide et je pénètre dans une cavité irrégulière, au fond de laquelle je crois sentir une trompe épaisse et sinueuse. Lavages à l'eau bouillie. Ungros drain dans la poche. Tamponnement vaginal. La malade quittail l'hôpital Beaujon le ">I mai, guérie. Elle a été revue récemment par mon élève et ami, le Dr FonvieUe(') : elle travaille et ne soutire plus.

Encore un fait, celui-là d'autant plus étrange, que l'énorme collection purulente rétro-utérine, sans lièvre, sans réaction, ne s'était révélée tout d'abord que par de la rétention d'urine et ne s'accusait que par des phénomènes de compression.

Il s'agissait d'une femme d'une soixantaine d'années, jusqu'alors bien portante et qui, depuis trois jours, ne pouvait uriner seule. .Notre confrère, le D' Daum, appelé' auprès d'elle, avait, non sans difficulté, pratiqué le cathélérisme, et il avait découvert une grosse tumeur qui remplissait le vagin. Ile l'ait, en entrouvrant les lèvres, très œdématiées, de la vulve, on voyait la paroi postérieure <iu vagin soulevée par un relief volumineux, que l'on suivait, au doigt, sur toute sa hauteur el qui, en haut, remplissait et distendait le cul-de-sac de Douglas; le col utérin était inaccessible, la vessie était fortement refoulée en avant, et les sondes, pour y pénétrer, devaient être introduites presque verticalement de bas en haut. Cette grosse masse, ipi on retrouvait assez mal, d'ailleurs, à cause de l'épaisse paroi, par le palper ahdo-

1 \. Fonviem.e, Considérations sur /<• traitement des suppurations et des hêmaiocèles pelviennes /«'/■ la colpotomie postérieure, suivie de drainage. Thèse de doc t., IN'.in. a" I0U.

LA COLPOTOMIE D'URGENCE. 4'25

minai, était manifestement fluctuante. Je l'incisai parle vagin : il s'écoula plus de I litre d'un pus brunâtre et sans odeur: à mesure que la poche se vidait, l'utérus redescendait et reprit sa position normale; le soir même, la malade urinait spontanément. Elle guérit très vite et, depuis un an, sa santé s'est maintenue parfaite.

Voilà donc une première série d'indications fort nettes': ïabcès rétro-utérin, qui bombe dans le cul-de-sac postérieur, qui s'accompagne de douleurs aiguës, de fièvre et parfois d'oedème du vagin et de la vulve. De fait, la voie à prendre pour ouvrir la collection est alors toute tracée par le siège qu'elle occupe et le relief qu'elle dessine en arrière du col. Quel que soit le point de départ de l'abcès, qu'il s'agisse d'une collection péri-salpingienne.de l'ancien abcès du ligament large, d'un pyo-salpinxprolabé, d'un petit kyste de l'ovaire suppuré, d'une hématocèle suppurée, la pratique reste la même et nous verrons que la colpotomie d'urgence doit rester avant tout une opération simple, une incision d'abcès.

Nous venons de citer 1 hématocèle suppurée et, en effet, c'est la suppuration et les accidents qui la signalent qui créent le plus souvent, en pareil cas, les indications d'une intervention rapide.

En dehors même de la suppuration, certaines hématocèles très volumineuses, très tendues, et remontant déjà à une certaine date('), provoquent des douleurs et des phénomènes de compression, qui font de l'évacuation, pratiquée le plus tôt possible, une opération bienfaisante, facile, bénigne et à la portée de tous.

Bien entendu, cette pratique doit être réservée aux hématocèles enkystées, qui saillent fortement dans le vagin, et qui se présentent, en quelque sorte, tout naturellement par cette voie : la méthode ne saurait être généralisée à titre de méthode de choix (2), mais, dans les limites que nous venons de préciser, elle rend, à n'en pas douter, de réels services.

Enfin, nous étudierons plus loin certaines collections séreuses, pelvipéritonitiques , du cul-de-sac de Douglas, dont l'évacuation pure et simple, par la colpotomie, assure une rapide sédation des accidents.

Manuel opératoire de la colpotomie. — Une valve vaginale postérieure (fig. 259), une pinec-érigne (fig. 258), un bistouri, de longs ciseaux, droits et courbes, une pince à pansement vaginal, un drain en T ou un gros drain ordinaire, de la gaze iodoformée ou de la gaze simplement aseptique

(') La voie vaginale ne saurait convenir, en aucune façon, au traitement des ruptures lunaires récentes, aux hémorragies graves, dont nous parlions plus haut, aux hématocèles à poussées hémorragiques, dans tous les cas, on un mot, où l'épanchemenl sanguin n'est pas devenu un hématome proprement dit, bien enkysté, bien immobilisé, et dont les' parois ne saignent plus.

(-) Ce n'est pas le lieu d'étudier ici les indications générales de la voie abdominale ou de la voie vaginale dans les hématocèles, ou, plus exactement, dans les épanchements sanguins consécutifs aux ruptures des grossesses extra-utérines. (Voy. Disc, à la Soc. de chir., 1896, et rapport de Scgond. 1898, loc. cit.) Nous ne parlons ici que des collections sanguines enkystées du cul-de-sac de Douglas, qui proéminent dans le vagin, qui évoluent nettement de ce côté, en refoulant l'utérus, la vessie et le rectum : la colpotomie ne sera, là encore, qu'une simple incision, et les accidents de compression douloureuse peuvent la rendre urgente.

KO LA COLPOTOMIE DTRGEXCE.

pour li' tamponnemcnl ultérieur : voilà ton l ce qu'il l'ai i ( pour faire une bonne colpotomic ; j'ajoute qu'avec une pinec-érigne, on bistouri ei un drain, on peut, à l.i rigueur, mener à bien toute la besogne, lorsqu'il s'agil simplement d'ouvrir une grosse collection, saillante; mais je rappelle aussi que, dans les cas moins élémentaires, où le liquide ne parail pas o à fleur de muqueuse ". un fera bien de compléter la petite instrumentation plus baul tndiquée par deux outrais pinces longuettes (fig. 240). Bien entendu, vous ave/ là. tout près et tout stérilisés, le laveur, son tube et sa canule (le verre. La malade sera endormie; si l'intervention doit se borner à la simple

Fig. 238. — Pince à traction utérine.

Fn.. 259. - Valve vaginale postérieure.

Fie. 210. — Pince-longucite.

incision d'un abcès qui bombe, on pourra se passer de I anostbésie ou se contenter de la cocaïne: niais, en règle générale, on fera bien de donner le chloroforme ou I éther, e| 1 opération en sera toujours plus sûrement et mieux faite.

laites donc placer votre malade dans l'attitude gynécologique, les cuisse> bien écartées et llécbies. les lombes et le haut du tronc un peu soulevés, la région vulvaire à hauteur suffisante pour que vous puissiez., assis devant, manœuvrer en toute aisance et en bonne lumière.

LA COLPOTOMIE D'URGENCE. «7

La vulve est rasée, puis lavée et savonnée, ainsi que le périnée, la face supéro-interne des cuisses, et le. vagin ; dans le vagin, deux doigts frottent successivement les parois, le col, le fond des culs-dc-sac et promènent partout l'eau tiède savonneuse; avec une brosse étroite, à manche long, vous complétez, par un brossage léger de la muqueuse, la désinfection mécanique; on pratique alors une abondante injection chaude de liqueur de Van Swicten, dédoublée avec de l'eau bouillie, on lave, avec la même solution, toute la région extérieure et quatre compresses bouillies l'encadrent : le champ opératoire est prêt.

Introduisez la valve postérieure, que le relief de la tumeur arrête par en haut, et déprimez doucement la paroi vaginale; vous apercevez le col, ou, du moins, s'il est fortement refoulé en avant, vous découvrez suffisamment sa lèvre postérieure, pour la saisir, l'abaisser un peu et l'amarrer avec la pinceérigne.

Il est toujours bon- de s'assurer tout d'abord du col, non pas tant pour abaisser l'utérus, souvent retenu par la tumeur, que pour le fixer, pour fixer avec lui la masse à ouvrir. Si vous n'avez pas de valve, ou que la déviation du museau de tanche vous empêche de le voir, vous pouvez aller à sa recherche avec deux doigts introduits dans le vagin, et conduire sur eux votre pince fixatrice.

Ceci fait, vous avez sous les yeux la tumeur ou du moins la région à inciser. L'aspect du cul-de-sac postérieur n'est, en effet, pas toujours identique.

Quelquefois, c'est une énorme « bosse », arrondie, saillante, en dos d'âne, qui se présente derrière le col et qui descend plus ou inoins bas sur la paroi vaginale : le doigt sent là, fort nettement, sous une muqueuse rouge, amincie, une poche tendue, « à plein », que le moindre coup de pointe va crever — et telle est souvent, en particulier, la forme que revêtent les grosses hématocèles. Ailleurs, le relief est moins nettement dessiné : le cul-de-sac est rempli, nivelé, mais rien ne saille, et une muqueuse œdématiéc et boursouflée sépare le doigt de la fluctuation profonde.

La technique, pour simple qu'elle soit, demande donc à être bien réglée, et quelques préceptes, faciles à suivre, permettront de ne pas s'égarer, quel que soit le type des lésions.

Ne cherchez jamais à ponctionner (') d'emblée la collection au bistouri, fùt-cllc toute en relief : incisez d'abord la muqueuse, en travers, d'un cul-de-sac latéral à l'autre, à la base du col, n'empiétez pas trop sur les

(') La colpotomie, au bistouri, Lcllo que nous la décrivons ici, nous paraît èlre la méthode la plus sûre ; la ponction, au trocart ou à la pinec-trocart, sur le doigt, est plus simple, sans doute, mais elle ne laisse pas que d'être dangereuse, hormis les cas où l'abcès proéminc dans le vagin, à Heur de muqueuse. Elle a donné d'excellents résultats entre certaines mains (Ciiatot, Soc. de dur., juillet 1808, et Thèse de Morély, Essai su?' l'ouverture des collections annexielles par la voie vaginale. Procédé de M. le docteur Chaput, 1899, n° 159) ; mais, en thèse générale, on ne saurait nier que, -si la collection ne s'offre pas d'elle-même, on peut aller au devant de graves mécomptes, en la cherchant avec un trocart.

128 l.\ COLPOTOMIE D'CRGEN'CE.

côtés, où siègent les vaisseaux-, à mon sens, alors même que la collection est plus développée latéralement, c'est en arrière, par le cul-de-sac postérieur, qu'elle devra être abordée et qu'elle le sera avec le plus de facilité ei sans danger.

Repassez votre bistouri, doucement, le tranchant en avant, d'un bout à l'autre de votre incision, pour sectionner le reste de la paroi vaginale : du doigt, relouiez la lèvre postérieure, qui s'écarte sans peine et découvre le pôle inférieur de la poche fluctuante.

Tout cela, bien entendu, est l'affaire d'un instant, et, dans les gros abcès. dans les grosses collections sanguines du cul-de-sac postérieur, en deux traits de bistouri, tout est lini : la muqueuse est sectionnée, la poche est ponctionnée et, d'un coup de doigt, l'accès élargi.

(1 est pour les cas un peu plus complexes qu'il est utile de préciser les étapes. Et, de fait, vous pouvez rencontrer les éventualités suivantes :

A. Une fois la muqueuse incisée, vous découvrez tout de suite cette poche tendue, noirâtre, violacée ou jaunâtre, d'un gris sale, dont nous parlions tout à l'heure (fig. 241 et '2î-'2) : plongez-y sans crainte la pointe du bistouri, en la dirigeant d'arrière en avant toutefois, ou bien, avec la pointe des ciseaux, laites une boutonnière, et, pendant que le sang ou le pus commencent à sourdre, pénétre/, plus avant et retirez-les grands ouverts.

Laissez passer le premier flot de liquide, et, avec deux doigts faisant bâiller I incision, détergez aux tampons montés la cavité rétro-utérine et dirigez sur ses parois et dans la profondeur un jet d'eau bouillie, qui active et achève l'évacuation.

S'agit-il d'une hématocèle, le fond de la poche est toujours occupé par un magma de caillots, qu'il faut dissocier, au doigt, pour les extraire: on usera toujours de prudence dans ce déblayagedu kyste sanguin et l'on s'abstiendra de frictions trop rudes sur sa paroi interne, surtout si l'on voit du sang rouge se mêler aux caillots.

Il nous est arrivé, comme à tant d'autres, de nous trouver en présence d'un suintement sanguin, en nappe, mi peu inquiétant ; chez une femme de trente-quatre ans, après l'expulsion d'une énorme quantité de caillots, d'un fœtus d'environ quatre mois et de volumineux débris placentaires, du sang rouge parut, semblant émaner de la partie toute supérieure de la poche, el l'écoulement fut si abondant, malgré un lavage très chaud el la compression t\rs tampons, que je me disposais à l'aire la laparotomie : un tamponnement serré eut raison de l'hémorragie et la malade guérit sans la moindre alerte.

L'étude de ces accidents nous amènerait à la discussion des indications opératoires générales et des mérites respectifs de la voie abdominale et de la voie vaginale, dans les diverses formes et aux divers âges de la grossesse

LA COLPOTOMIE D'URGENCE.

tubaire rompue : pareil exposé ne saurait trouver plaee ici. En chirurgie d'ui gence, ce sera surtout, du reste, V hëmatocèle suppurée, qui commandera, en certains cas, l'intervention immédiate, et les accidents hémorragiques ne sont point alors à redouter.

Toutefois, l'opération peut encore être imposée par le brusque accroissement de certaines hé-

niatocèles et par les douleurs, les compressions, les réactions péritonéales qui en résultent ; or, cet accroissement soudain relève, le plus souvent, de véritables poussées hémorragiques , d'hémorragies secondaires, à proprement parler, et la colpotomie, pratiquée dans

Fig. 241. — Colpotomie: abcès du cul-de-sac postérieur (1", type). Gros al/cès soulevant directement la paroi vaginale postérieure.

A, la poche remontant en arrière de l'utérus et se prolongeant dans la cloison recto-vaginale.

Fig. 242. — Poche purulente ovarienne.

P, trompe épaisse et dilatée, mais relativement peu altérée. — 0, ovaire transformé en un volumineux

kyste purulent.

ces conditions, ne sera pas sans danger. Ajoutons que l'évolution clinique

LA COIJ'UTOMIK D'URGENCE.

est d'ordinaire assez nette, dans ces variétés, pour quon suit prévenu

d'avance cl <|u on puisse prendre les précautions nécessaires cl se mettre en mesure de recourir, s'il le faut, à l.i laparotomie.

Lorsqu'on a ouvcrl un abcès rétro-utérin, après l'évacuation du pus cl le lavage de la poche, on fera toujours bien d'examiner avec le doigt la face interne de la cavité, de rompre les brides ipii s'elïVilent aisément, de rechercher cl d'ouvrir les divcrticulcs, les collections secondaires.

Cette besogne n'est pas.

du reste, exempte de tout

Km. ~lfo. — Colpotoiuie : abcès rétro-utérin (2* type). Vabi es ne fait pus relief sur la paroi vaginale postérieure.

A, collection supputée. — li. il. adhérences du cul-de-sac recto-utérin, qu'il faut dissocier, pour pénéLrer jusqu'à l'abees.

danger : elle doil être conduite avec méfiance, et, en somme, une fuis vidée la collection principale, l'indication d'urgence est, en grande partie, satisfaite.

Avant d'attaquer ces purins qu'on ne voit pas, on devra s'assurer — à deux fois — qu'elles sont bien circonscrites, bien tendues, bien fluctuantes', on devra se souvenir que les gros plis ilf lu paroi de I abcès i/tt/ si' rétracte peuvent en imposer, a un loucher lui- //'/'. et que I intestin est tout près. Enfin, plus l'abcès qui bombait derrière le col est volumineux, et plus ila de chances d'être unique.

Fie. l'il. - Colpotomie : collection séreuse superficielle,

B. L'incision du cul-de-sac «/«,■« ,„„/•.„„/,.-. -i ,.

postérieur n'est pas toujours A- abcès- - ,"; ''""',' ;li','" sé/eu,se ''"/,"" ,""vl" d'abo.rd el '" l'""1

r l 'i de laquelle bombe la collection suppuree.

aussi simple que dans ces

grosses collections. Il arrive qu'une lois la malade endormie, installée el préparée, la tumeur que vous aviez sentie en relief au fond du vagin ri'apparait plus.au moment il inciser, avec autant de netteté: une épaisse nappe

LA COLPOTOMIE D'URGENCE. 451

(l'œdème soustend toute la muqueuse et se continue parfois jusqu'à la vulve, elle efface toute saillie, et la collection en parait devenir plus lointaine et plus profonde.

Incisez franchement, en travers, à la base du col, comme tout à l'heure : l'existence même de cet œdème est une preuve nouvelle, et qui ne trompe jamais, du voisinage de l'abcès; incisez la paroi vaginale sur la l'ace postérieure du col, et poursuivez le décollement, au doigt, en ne quittant jamais cette face postérieure, qui sera votre meilleur repère, qui vous conduira sûrement, et sans danger, au pus.

Plusieurs fois, j'ai du remonter ainsi à 2, 5 centimètres, à une distance qu'on trouve toujours plus grande qu'elle n'est, en réalité (lig. "245) : poursuivez votre chemin le long du col, sur le col, en refoulant, en dissociant les tissus infiltres; avec le bout du doigt et l'ongle, ou encore, sur le doigt, avec l'extrémité d'une pince; ne vous souciez pas du suintement sanguin que donne toujours l'incision vaginale; vous avez d'avance bien et dûment constaté l'abcès : par cette méthode, il est absolument certain que vous l'atteindrez.

C. Autre éventualité, sur laquelle .M. Monod a insisté, et que beaucoup de chirurgiens ont eu l'occasion de rencontrer. Vous faites la colpotomie, croyant trouver du pus, vous incisez le cul-de-sac, et, à votre surprise, c'est du liquide séreux, que vous voyez sourdre tout d'abord, en quantité parfois très abondante.

Il n'est pas seul, il est le produit et le témoignage de la pclvi-péritonite secondaire, mais, plus avant, sur les parois de cette loge que vous venez d'ouvrir, vous allez trouver une seconde poche, une poche suppurée, celle-là. un pyoLsalpinx, lésion primitive et cause initiale de tout le processus. Exemple (lig. 2.44).

Une jeune femme d'une trentaine d'années souffre, depuis six ans, d'une salpingo-ovaritc droite, dont les poussées douloureuses ne reparaissent qu'à de longs intervalles. En mars 1898, à la suite de fatigues, survient une crise nouvelle plus aiguë, la température monte ebaque soir à 58". o, 59°, 59°, 5, le pouls est fréquent, le ventre un peu ballonné, bien que la sensibilité soit exclusivement limitée à la région bypogastrique, surtout à droite. Le toucher montre très nettement qne le cul-de-sac postérieur est rempli el soulevé par une masse épaisse, mollasse, pseudo-fluctuante, qui se prolonge dans le cul-de-sac latéral droit, en encadrant la moitié correspondante de l'utérus, et qui est douloureuse à la moindre pression: l'utérus se trouve, de ce lait, immobilisé, sans que l'on constate, dans le cul-de-sac gauche, autre chose qu'un léger empâtement.

Au bout de huit jours de lit, et malgré le traitement (injections très chaudes, applications glacées sur le ventre, régime lacté, purgatifs fréquents), l'état local n'a fait qu'empirer: le ventre est souple et indolent, il n'y a, de ce côté, aucune trace de propagation, mais, derrière le col, la tumeur est devenue très saillante, manifestement fluctuante, et la permanence de la lièvre achève de rendre évidente l'existence de la suppuration.

132 LA COLPOTOMIE D'DRGENCE,

Vincision du cul-de-sac postérieur était toul indiquée, au moins à titre d'opération préliminaire : elle se présentai! même avec un caractère d'urgence. Elle lut pratiquée sous Péther, avec la technique ordinaire. Après incision transversale de la muqueuse et d'une mince couche fibreuse sousjacente, j'ouvris sans peine la collection < [u i bombait, et que je croyais pleine de pus: ce fui du liquide séreux qui s'écoula, en quantité abondante, et je pénétrai dans une première poche entièrement lisse.

Ce n'était pas assez, et, de fait, en explorant le fond de ce premier foyer, il nous l'ut aisé de reconnaître une seconde poche, approximativement de la grosseur d'un œuf, de surface arrondie, tendue, fluctuante ; elle était adhérente de foules parts et semblait parfaitement isolée, une pince longuette, conduite sur le doigt, saisit et déchira sa paroi inférieure, donnant issue à un Ilot de [mis, d'apparence phlegmoneuse. La face interne de la cavité était toinenteuse et facilement saignante : elle fut lavée à l'eau bouillie et drainée profondément.

Nous avions donc rencontré successivement deux foyers : un loyer de pelvi-péritonite, rempli de liquide séreux-, un foyer profond, suppuré. qui n'était autre qu'un volumineux pyo-salpinx.

Les cas de ce genre sont loin d'être rares, et leur importance est très réelle, puisque, ici, la besogne ne saurait être complète, si la seconde poche, celle de l'abcès, n'est pas vidée, à son tour. Et celle évacuation qui se l'ail presque toujours « à couvert », au doigt, exige tontes les précautions que nous avons plus haut énumérées.

Je tiens à rappeler encore une autre variété de faits, dans lesquels on ne trouve pas, une fois vidée la collection séreuse qui remplil le cul-de-sac de Douglas, de collection suppurée profonde ; les annexes, malades sans doute, ne sont pointant le siège d'aucune tumeur fluctuante, d'aucun abcès; ia pelvi-péritonite paraît être seule en cause, et les accidents aigus, et surtout les douleurs, tombent rapidement, après la colpotomie, bien qu'on n'ait pas rencontré de pus.

Une femme de vingt-trois ans, qui depuis longtemps souffrait du ventre, entre à l'hôpital Beaujon le 17 octobre ISÎI7, dans l'état suivant : la veille. les douleurs ont reparu brusquement, elles s'étendent à tout l'abdomen, mais avec une acuité beaucoup plus marquée dans la région soiis-oinhilicale, à droite; l'abdomen esl ballonné; le faciès un peu tiré; il y a eu, le premier jour, quelques vomissements bilieux, qui, depuis, se répètent de temps en lenips; le pouls esl bien frappé, mais fréquent (120), la température n'est qu'à r>7",."> : en somme, nous trouvons tous les signes d'une pelvi-péritonite de forme assez sérieuse, que le loucher vaginal confirme, en montrant l'utérus en grande partie immobilisé et le cul-de-sac postérieur occupé par une masse mollasse et très douloureuse.

La situation reste la même durant les huit jouis qui suivent, mais la tumeur saillante derrière le col s'accuse de plus en plus, elle bombe nettement dans le vagin, elle devient manifestement fluctuante.

LA COLPOTOMIE DTRGE>"CE. 455

Le "28 octobre, je pratique la colpolômie postérieure, et j'ouvre sans dif- Gculté la poche saillante, qui contient environ 250 grammes d'un liquide séreux, louche : je pénètre alors clans une cavité rétro-utérine, cloisonnée de brides, au fond et sur les côtés de laquelle on ne constate aucune autre collection perceptible: elle parait tapissée, à droite et à gauche, par une sorte de gangue annexielle. adhérente et immobile. Un drain entouré de gaze iodoformée est laissé dans le cul-de-sac de Douglas, et le vagin tamponné. Après cette intervention, qui ne devait être, dans notre pensée, que palliative et préliminaire, les douleurs cessèrent tout à coup, les accidents de réaction péritonéale disparurent et le résultat parut si satisfaisant à la malade, que le 14 novembre elle quittait l'hôpital, remettant à plus tard, s'il y avait lieu, une intervention plus complète, et pouvait reprendre son travail.

Une jeune femme de vingt-cinq ans est prise, à la suite de ses règles, dune très vive douleur dans la fosse iliaque droite, qui la force à s'aliter : des vomissements bilieux, du ballonnement du ventre, très sensible sur toute sa surface, ne tardent pas à survenir, et. au bout de quelques jours, la malade nous était adressée en vue d'une intervention urgente sur les annexes.

Au toucher, on trouvait l'utérus peu mobile, bien qu'il n'existât, dans les culs-de-sae latéraux, qu'un empâtement diffus: mais le cul-de-sac postérieur était rempli par une collection fluctuante, qui toutefois ne bombait pas en avant, comme il arrive assez souvent : de plus, la douleur, à ce niveau, restait extrêmement vive.

Je résolus d'ouvrir d'abord le cul-de-sac postérieur, pour évacuer cette collection, quelle qu'elle fût. et pour me rendre compte de l'état exact des lésions, quitte à faire plus, ultérieurement, s'il le fallait.

Je fis donc la colpotomie le 22 mars 1808 : j'évacuai une quantité très abondante de liquide séreux, au moins un demi-litre ; et je pénétrai alors dans une cavité, incomplètement fermée, au-devant et sur les côtés de laquelle je sentais très bien les annexes : celles de gauche me parurent entièrement normales: les annexes droites étaient prohibées et adhérentes, et, de ce côté, l'ovaire était un peu volumineux, mais il n'y avait pas de poche, pas de masse fluctuante, pas de pus. Je me contentai de laisser une petite bandelette de gaze aseptique dans la cavité, et je suturai le reste de l'incision. Tamponnement vaginal. Ici encore, les douleurs s'atténuèrent brusquement et les accidents cessèrent. J'ai revu cette malade huit mois plus tard, dans un état excellent et ne souffrant plus.

Nous citerons encore un troisième fait, d'autant plus intéressant que l'évolution des accidents et le vohune de la tumeur étaient de nature à faire penser à une hématocèle. Il s'agissait d'une femme de vingt-sept ans. qui avait été prise brusquement, le 5 avril 1808. de violentes douleurs abdominales et de vomissements verdàtres: quarante-huit heures après, survenait une métrorragie ahondante, et les pertes avaient continué depuis.

On sentait, en arrière et im peu à droite du col. une masse arrondie,

CHIRURGIE b"CRGESCE. 2S

LA COF-PÙTOMIE DTI\GE>CE.

volumineuse, sensible plutôt que réellement douloureuse, et qui paraissait remonter jusqu'à deux travers de doigt au-dessus du pubis.

Le v2ti avril 1898, je lis la colpotomic et j'incisai cette collection rétro-utérine: cr fui du liquide séreux que je vis sortir, et en quantité très abondante, qu'on pouvait évaluer à deux grands verres. Là encore, je trouvai une cavité fermée, pas de bosselures saillantes, pas de masse ramollie, aucune trace de collection profonde; je drainai simplement. Fin mai, la malade sortait de l'hôpital, et. ne souffrant plus, reprenait sa vie ordinaire.

Ces faits nous semblent démontrer qu'il existe une forme de pelvi-péritonite à grand épanchement séreux, dans laquelle la colpotomie postérieure, en évacuant purement et simplement la collection, est susceptible de l'aire cesser brusquement les douleurs et les accidents de réaction péritonéale, et de rendre ainsi, à titre d'opération d'urgence, de réels services.

J'ai à peine besoin de dire qu'on ne devra admettre cette variété que sous bénéfice d'inventaire et de sérieux examen, autrement dit qu'on devra toujours, une fois ouverte la collection séreuse et quelle qu'en soit l'abondance, en explorer minutieusement du doigt la face interne, et rechercher les poches profondes dont nous parlions plus haut.

Fie. 2it).

Fjg. 245. — Manière de saisir un tube en croix d.m> une pince pour l'introduire dans une cavité.

Fifi. 2lt>. — Tube de caoutchouc on croix, pour le

drainage des cavités.

(Fig. empruntée au Traité de Gynécologie de M. Pozzi.]

Quel qu'ait été le résultat de la colpotomie, le drainage, et un bon drainage, en est le complément nécessaire, et surtout lorsqu'on a ouvert, comme l'éventualité est la plus fréquente, une collection suppurée. Le drain devra être porté et maintenu tout au fond de la poche, et de la seconde poche, de l'abcès, dans les laits où deux loyers se superposent : pour qu'il s'y maintienne, on se servira utilement du drain en T (fig. 2 i5 cl 246), qu'on peut, à la rigueur, confectionner extemporanément, mais

LE CntETTAGE DTJRGENCE. 435

un drain ordinaire tiendra bien en place, s'il est suffisamment appuyé et soutenu par le pansement vaginal. Hormis les cas où un suintement sanguin notable nécessiterait quelque tamponnement, on s'abstiendra de laisser des mèches ou des lamelles dans la poche : le drain seul y sera placé, émergera de l'incision, et sera coupé à peu près à mi-hauteur du vagin; puis des bandelettes de gaze iodoformée ou simplement aseptique seront chiffonnées tout autour de lui et rempliront le vagin, sans tassement serré.

Quand la température tombe après l'intervention et ne remonte pas, ou encore lorsqu'il s'agit d'un liquide peu septique, comme le contenu d'une hématocèle non suppurée, le liquide séreux de la pelvi-péritonite, on fera bien de laisser plusieurs jours le tamponnement vaginal : au quatrième, cinquième, sixième jour, plus tôt, naturellement, si la température en fournit l'indication, il sera retiré, le drain enlevé, et, après une grande injection chaude, qui pénétrera dans la poche, on pourra se contenter souvent d'un nouveau tamponnement, sans drainage, et continuer dès lors, tous les deux jours, ou tous les jours, les injections. Lorsqu'on a ouvert une grosse poche, et surtout une poche profonde, on se gardera de supprimer trop tôt le drainage, qui est la meilleure garantie d'une guérison simple et quelquefois durable.

De fait, la colpotomie, telle que nous venons de l'étudier, doit être tenue pour une opération d'urgence : elle a rempli son rôle, lorsqu'elle a fait tomber les accidents aigus et pressants, qui avaient paru la rendre de nécessité immédiate: et, à notre sens, c'est à ce titre d'opération d'urgence et. pour remplir ces indications, qu'elle rend les services les meilleurs et les moins discutables. Sans doute, elle peut donner plus, et quelquefois la simple évacuation et le drainage des collections rétro-utérines sont suivies d'une rétrocession des lésions et d'une guérison, que l'épreuve de plusieurs années fait croire définitive (')• Je ne saurais entrer ici dans la discussion de ces résultats éloignés et de ce pronostic d'avenir.

LE CURETTAGE D'URGENCE

Les indications du curettage d'urgence se présentent dans deux conditions :

1° Dans l'infection utérine posl partum ou post abortum :

!2° Dans les hémorragies utérines, dues à la rétention partielle ou

totale du placenta ou des membranes, après l'accouchement ou les fausses

couches.

Nous ne saurions aborder ici l'étude du curettage obstétrical proprement

1 Vi.y. la discussion de la Société de chirurgie mai-août 1898j. provoquée par la communication de il. Monod sur le traitement des salpingites suppurées par l'incision vaginale.

436 LE CURETTAGE D'URGENCE.

dit('). En dehors même de l'accouchement, les nécessités du curettage se présentent très fréquemment.

Viins êtes appelé auprès d'une femme atteinte depuis quelques jours d'accidents septiques inquiétants. Elle est pâle, les traits tirés, la langue Manrhc et sèche, le pouls fréquent ( 120, 125 ou plus) el petit; la température, qui souvent s'est élevée brusquement à la suite d'un ou de plusieurs frissons, oseille entre 38°, S et 40 degrés; le ventre est douloureux, un peu ballonné : le vagin donne passage à un écoulement noirâtre ou gris suie, fél ide ; vous constatez ([lie le col est gros, entrouvert, que le fond de 1 utérus remonte plus ou moins au-dessus de la symphyse, que les culs-de-sac sont douloureux.

En interrogeant la malade, vous apprenez qu'wne perte de sang assez abondante et subite a été le point de départ des accidents, ou du moins qu'elle les a précédés de peu. et cette perte succédait elle-même à un « retard » de durée variable. La conclusion devient alors fort simple : fausse couche, endométrite septique consécutive, liée probablement à la rétention de débris placentaires dans l'utérus, nécessité urgente d'un curettage, qui permette de déterger et de désinfecter, dans la mesure du possible, la cavité utérine.

C'est là, en clinique, une des éventualités que l'on rencontre le plus souvent. Que de fois, en particulier, dans la pratique journalière des hôpitaux, n'assistons-nous pas à la répétition de cette même histoire ! Mlle se retrouve surtout après les fausses couches des premiers mois, cachées parfois, négligées presque toujours, dans une certaine classe de la population.

L'infection éclate, dans certains cas, immédiatement après l'avorteinent ou dans les premiers jours qui le suivent, et ce sont là d'ordinaire les formes les plus graves. Mais elle peut être retardée, en quelque sorte, et les accidents septiques, d'abord larvés, traînants, négligés eux aussi, ne s'accusent par des réactions aiguës et bruyantes qu'au bout d'un nombre variable de jours, l.e même l'ait s'observe à la suite de l'accouchement et j'ai vu plusieurs fois des malades, mal soignées, je dois le dire, qui s'étaient « relevées » tant bien que mal, et qui nous arrivaient, au bout de quinze, vingt, trente jours, avec de la lièvre, des douleurs, un état infectieux menaçant, des écoulements sanieux par le vagin, un très ^ros utérus : à plusieurs reprises-, j'ai retiré, en pareil cas, de volumineux fragments de placenta, voire des placentas entiers, putréfiés et infects.

Il y a, d'ailleurs, des degrés dans celte endométrite septique par rétention et, depuis la forme atténuée initiale, (pic caractérisent presque exclusivement la lièvre, la sensibilité utérine, la leucorrhée fétide, on peut suivie toute une série d'aggravations progressives, qui mènent tout droit à la septicémie mor-

1 C'est L'élévation thermique qui fournil alors ta principale indication. Toutefois, MM. Pinard et Wallich conseillent de ne pas curetter avant la lin du troisième juin- qui suit l'accouchement, et de recourir, eu attendant cette date, à l'injection intra-utérine ou à L'irrigation continue, « Si. après une première injection intra-utérine, la température reste élevée '■( le pouls fréquent, curettage — Notre expérience nous a appris qu'il est un moment de choix pour le pratiquer, c'est à la deuxième élévation il'- température, la première n'ayant pas cédé à l'injection intra-utérine, ou lorsque la température se maintient élevée, après qu'on a cessé l'irrigation continue ». Pinard el Wallich, Traitement de l'infection puerpérale, 1896

LE CURETTAGE DTRGE>XE.

telle. J'ai à peine besoin de dire que le fait seul de l'élévation thermique, après l'accouchement ou la fausse couche, doit éveiller les inquiétudes et provoquer, sans retard, une première intervention, l'injection intrautérine : est-elle insuffisante à faire tomber la fièvre, le curettage s'impose. J'ajouterai seulement que le curettage ne sera, le plus souvent, dans les formes graves où l'infection s'accuse par des signes généraux menaçants, que le premier temps, que l'un des ternies de l'intervention thérapeutique : les injections de sérum antistreptococcique. les injections souscutanées de sérum artificiel, répétées et à hautes doses, en deviendront le complément indispensable. Je pourrais citer nombre de cas où la sérothérapie artificielle, pratiquée suivant la méthode qui a été exposée plus haut, m'a paru devenir le facteur principal du salut.

Voilà donc une première série d'indications fort nettes.

Les hémorragies, procédant de la même pathogénie, en suscitentune seconde (').

Elles se présentent, d'ailleurs, à deux dates différentes et sous un

double aspect. Une femme, après un retard de deux mois, par exemple, est prise tout à coup d'une abondante métrorragie et expulse une grande quantité de sang et de caillots. Mais l'hémorragie ne s'arrête pas après cette apparente délivrance, le sang persiste à suinter en masse, et parfois c'est une nappe continue qui s'écoule hors de la vulve, en créant des accidents d'anémie rapidement menaçants. Les injections chaudes, le tamponnement, rien n'y fait, et ce sont là, du reste, en pareille occurrence, des moyens incomplets et indirects, plus dangereux qu'utiles. En pratique, il ne faut jamais oublier cette formule : si l'utérus saigne, c'est qu'il n'est pas vide, c'est qu'il contient encore des débris de l'œuf rompu ; on ne fera l'hémostase qu'en l'évacuant; l'injection intra-utérine suffira parfois à réaliser cette évacuation, plus souvent, c'est au curettage d'urgence qu'il faudra recourir.

Autre chose. Après une fausse couche ou après l'accouchement, l'hémor-

Fig. 2-i". — Polype placentaire intra-utérin (d'apparence fibrineuse).

(') De fait, nous n'avons à nous occuper ici que des rétentions placentaires compliquées : lorsque l'avortement a eu lieu sous les yeux du médecin et que l'expulsion île l'arrière-faix tarde à se produire, on pourra recourir à certaines pratiques dont l'exposé ne saurait trouver place dans ce chapitre. (Voy. en particulier Colomdy, Recherches sur la rétention dit placenta dans l'avortement. Exposé. Traitement. Thèse de doct., 1808, n° 229. Bibliographie.) A notre sens, l'extraction rapide du placenta « retenu » sera toujours le meilleur parti à prendre.

LE CIF1ETTAGE D'URGENCE.

ragie Initiale est relativement peu considérable ; mais la femme continue à perdre du sang, en quantité variable, et vous la voyez, un mois, deux, trois, quatre mois après quelquefois, très anémiée, au moment d'une recrudescence de la métrorragie. Là encore, votre conduite est toute tracée, et le curettage, pratique le jilus tôt possible, représente le seul parti à prendre. Il n'est pas rare de trouver alors des débris placentaires qui ont revêtu l'apparence de véritables polypes (voy. 6g. 211).

Technique de l'intervention. — Il Faut bien le reconnaître : le curettage est une des opérations dont on a le plus abusé, pour ne pas dire mésusé; de son apparente simplicité d'exécution, on a souvent conclu à tort à une constante bénignité, que trop d'exemples ont démentie.

Dans les indications d'urgence, en particulier, un curettage mal fait, tout en manquant son but, peut devenir par lui-même une source de dangers graves et mortels parfois : dangers de perforation utérine, qui sont loin d'être illusoires ou exceptionnels, dangers d'infection, qui, en dehors même des accidents majeurs de la septicémie, se traduisent, sous des formes relativement: atténuées, par les phlegmons péri-utérins, la salpingite, les phlébites, etc. Un curettage doit être prudent et aseptique : telles sont les deux conditions expresses de sa bénignité et de son efficacité.

Ce n'est pas qu'il ne puisse — avec la notion précise de ce qu'il faut faire et la volonté de le l'aire — être mené à bien dans presque tous les milieux, ni qu'il nécessite un outillage complexe.

Une valve vaginale postérieure ('), une pince de Museux, une curette (fig. *2i8. 249, 250), unhystéromètre, un laveur (fig. 251) : voilà, en somme, tout ce qu'il faut pour pratiquer un curettage d'urgence. Si vous pouvez y joindre un jeu de bougies de llégar. une sonde à double courant (•). une pince à pansement utérin, vous aurez une instrumentation complète.

L'important, c'est d'avoir une bonne curette et un bon laveur bien stérilisable et bien stérilisé et pourvu d'une canule en verre assez petite pour pénétrer à l'aise dans l'orifice utérin.

Quant aux curettes, vous avez le choix entre de nombreux modèles, dont les principaux sont ceux de Récamier-Roux, de Siins, de Simon, et c'est

Fis. "2is. — Curette ;i double courbure.

à l'usage que s'accusent les préférences de chacun; pour ma part, je me sers

1 Encore est-il souvent possible <k' s'en passer, et d'atteindre le col, en déprimanl avec deux ilni^ls la paroi vaginale postérieure.

(2) Elle est li'in d'être indispensable, elle ;ms-i: pour notre part, noua ne nous en servons jamais, quelle que suit la variété de curettage. Une canule en verre bien manceuvrée, avec vm col dûment ililaté. suffit, en somme, à toutes 1< :s indications.

LE CURETTAGE D'URGENCE.

Fie. 2i9. — Curette Je Sims.

Curette à tige malléable.

plus volontiers de la curette fenètréc (de Sims) (fig. 249) pour le curettage proprement dit, et d'une grosse curette ordinaire (fig. 248) pour le « déblayage » de la cavité utérine, encombrée de gros fragments de placenta, et je pense cpi'avec une curette de Sims, moyenne, et une curette ordinaire, large, on aura l'outillage nécessaire à toute espèce de curettage d'urgence.

L'état général de la malade contreindique assez souvent l'anesthésie générale ou, du moins, interdit de la pousser très loin : en dehors des cas, où la nervosité est considérable, l'intervention est, du reste, en général, tolérablc, presque indolente. Endormie ou non, faites placer la malade dans la position gynécologique, les cuisses maintenues par des supports ou par des aides « de fortune » ou amarrées au lit par un des artifices plus haut figurés. Rasez ('), lavez et savonnez la région vulvo-périnéale et la partie supérieure des cuisses, lavez soigneusement à l'eau chaude savonneuse les parois du vagin et ses culs-de-sac ; si vous disposez d'une brosse convenable, brossez-le légèrement sur toute sa surface, faites une grande injection à la liqueur de Van Swictcn dédoublée avec de l'eau bouillie, et, alors seulement, commencez l'opération proprement dite. Encore une fois, toutes ces précautions sont de rigueur et ces préliminaires font partie intégrante de l'acte opératoire.

Introduisez la valve postérieure, découvrez le col, saisissez avec la pince de Muscux sa lèvre postérieure et doucement abaissez-le à la vulve. C'est le temps douloureux, quand l'anesthésie n'a pas été pratiquée : les lésions périmétritiques, récentes ou anciennes, le rendent plus pénible et empêchent parfois de le compléter; il est, du reste, inutile que le col soit amené très bas et l'on se gardera de toute traction brusque ou violente.

Le col est sous vos yeux • dans les cas dont nous parlons, il est souvent

Fig. 251.

Injecteur vaginal, bock émaillé.

(') C'est là une précaution indispensable et qui paraît pourtant peu répandue dans la pratique courante. On rase une malade, à qui l'on va pratiquer une courte excision du col, opération parfaitement bénigne: on ne la rase pas avant de procéder aux manœuvres complexes du curage ou du curettage, postparlum et post aborlum, alors que les dangers d'infection sont autrement graves. 11 y a là une anomalie que, pour ma part, je ne m'explique pas. J'en dirai autant de la limitation du champ opératoire, par des compresses aseptiques (des compresses bouillies, qu'on peut préparer partout) ; il n'est pas douteux que nous verrions moins d'infections puerpérales atténuées, moins de salpingites, moins de phlébites, si les régies strictes de la technique chirurgicale étaient, ici, toujours appliquées.

t-ill

LE CURETTAGE D'URGENCE.

béant ou suffisamment ouvert pour laisser passer la curette moyenne dont vous vous servez ; ce n'est pas, d'ailleurs, à l'orifice externe que siègent,

il ordinaire, l'obstacle et la résistance, niais plus liant, an niveau de l'isthme; or, il est utile que le passage suit assez large, non seulement pour donner accès à la curette, mais pour laisser s'écouler librement au dehors les a produits » du curettage.

Faites donc pénétrer d'abord l'hystéromètre (fig. '2.V2i. qui vous renseignera sur les dimensions de la cavité utérine, sur sa direction, et. jusqu'à un

rio. -25.'.

HvstéromèLre.

certain point, sur les caractères de son contenu : faites-le glisser doucement, sans appuyer, sans « vriller » : dès que vous sente/, une résistance, ne tentez jamais de la forcer, portez en haut ou en lias le manche de l'instrument et cherchez la voie : c est un cathétérisme qu'il faut faire, et qui, le plus souvent, est sans difficulté réelle i ' |.

Si la traversée cervicale vous a semblé étroite, si la curette n'y passe pas ou n y passe qu'à frottement, vous pouvez recourir à une dilatation extem-

FlG.

Bougie dilatatrice Je lierai', en m-'lal nnk. 1.

poranée — immédiate, progressive — avec les bougies de Hégar (fig. 253). Il suffit, en général, de passer trois ou quatre numéros, toujours « sans forcer », mais en avant soin de faire pénétrer la bougie de \ à ."i centimètres, autrement dit, de lui l'aire franchir l'orifice interne, qui demande surtout à être dilaté. Avec une pince à pansement utérin qu'on introduit fermée et qu'on retire en ouvrant progressivement les mors, on peut aussi réaliser une dilatation préliminaire, mais le procédé est moins régulier, moins sur. et, si d urgence on est forcé d'y recourir, on songera toujours aux fissurations possibles et l'on procédera très lentement, en répétant la manœuvre sur tout le pourtour du canal cervical.

Ceci l'ait, la curette est introduite, et la besogne varie suivant le contenu de l'utérus :

A. Il n'y a pas de grosses masses placentaires retenues dans l'utérus, ni adhérentes à sa paroi, la cavité est plus ou moins élargie et béante et la muqueuse souillée de débris de membranes et de

1 Bien entendu, lorsqu'il s'agît il mm accouchement ou il un avortcmenl récent, auc le col es) béant et la cavité utérine largement dilatée, l'hystéromètre n'est d'aucune utilité, et. mal conduit, pourrait devenir aisément dangereux : c'est au doigt qu'il faut explorer l'intérieur «le l'utérus, et,

d'ailleurs, le précepte est général, et rien ne vaudra jamais l'exploration digitale intra-utérine.

LE CURETTAGE D'URGENCE. 441

caillots putréfiés. C'est l'éventualité la plus ordinaire clans l'infection postpartum oupost abortum.

Conduisez d'abord la curette jusqu'au fond delà matrice, qu'elle vient toucher et non heurter, et dont l'hystéromètre nous a. d'ailleurs, indiqué déjà la hauteur; de là, faites-la redescendre sur la paroi postérieure, tout au long, de haut en bas, en appuyant doucement, et sans penser à ce fameux cri utérin, que vous ne devez pas entendre. Les utérus mous et friables ne crient pas sous la curette ; ce n'est pas l'oreille, c'est la main qui doit vous guider : c'est la main qui vous donnera cette sensation spéciale de frottement sur un tissu plus résistant, plus compact et vous permettra de conclure que la besogne est achevée. Les traînées de curette seront bien longitudinales, bien adjacentes, pour que toute la surface soit détergée, et le même travail sera répété sur la paroi antérieure, sur les bords droit et gauche.

C'est le fond et les cornes qui sont le moins aisés à curetter exactement : on y parviendra en traînant l'instrument d'un bord à l'autre ou d'avant en