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Fig. 234. — Écouvillon de Doléris.

arrière ; c'est à ce niveau encore qu'il faudra craindre surtout les fausses routes et les perforations : sur la paroi postérieure, tout près de la corne (*). Il m'est arrivé deux fois, au cours de curettages préliminaires d'une hystérectomie, de trouer ainsi la paroi utérine (sans qu'il en résultat, du reste, le moindre accident) et, dans les deux cas, c'était au point qui vient d'être indiqué, que la paroi utérine avait cédé sous un coup de pointe de l'instrument . Les coups de pointe sont, de fait, toujours dangereux et la curette ne doit jamais travailler du bout. Si la perforation n'est d'aucune importance, quand l'hystércctomie doit suivre immédiatement, il n'en serait pas de même dans un curettage pour endométrite septique puerpérale, et je veux à peine rappeler que l'accident est devenu désastre entre certaines mains, la perforation ayant été d'abord méconnue (') . Pareilles fautes n'ont pas d'excuses.

II est utile, au cours du curettage, de ramener plusieurs fois l'instrument

(*) Il est difficile, en l'absence d'un nombre suffisant de faits précis, de déterminer le siège le plus fréquent des perforations. D'après Yiilard {Les accidents du curettage de l'utérus. Thèse de doct., 1899, n" 199), il semble qu'elles occupent le plus souvent le fond de l'utérus. L'accident peut se produire, sans doute, en tous les points de l'utérus, mais il est plus à craindre au niveau de la zone supérieure du dôme, et le fait s'explique, d'ailleurs, par le jeu de la curette, en dehors de toute question de friabilité maxima.

{-) Il est bon, toutefois, île rappeler quelques faits de ce genre. — Une femme, après un avortement, appelle le médecin. Celui-ci essaie à plusieurs reprises le curage digital, puis introduit une pince dans l'utérus, croit saisir une membrane et amène à la vulve une anse d'intestin. Voit, appelé eu toute hâte, à peine une heure après l'accident, réduit assez difficilement l'intestin et fait l'hystérectomie vaginale. Deux jours après, la femme était morte de péritonite septique. (Rapporté par Martin, Presse médicale, 9 juin 1894, p. 84.)

Autre cas. — Femme de trente-huit ans. accouchée un mois auparavant. Pertes continuelles. Curettage, pratiqué en ville par un médecin, sous chloroforme. A la fin du curettage, l'opérateur put enfoncer son instrument jusqu'au manche et se crut dans la cavité utérine très agrandie. Lavage

LE CUKETTAGE D'URGENCE.

Fil. 255.

Faux polype placentaire.

hors <lu col, pour charrier à l'extérieur les débris de muqueuse et les caillots; l'injection intra-utérine balaie le reste, comme nous le dirons dans un instant.

B. La cavité utérine est remplie d'une masse placentaire putréfiée et détachée.

C'est avec les doigts et la pince que l'on réalisera la plus grande partie de la besogne. Le col étant suffisamment dilaté, le toucher endo-utérin vous renseigne sur la présence de celte masse mollasse, crépitante, friable, qui remplit la cavité et. parfois, se montre à l'orifice externe sons l'aspect d'un pseudopolype noirâtre : une pince à pansement utérin, conduite sur le doigt, saisit la partie inférieure de cette sorte de tumeur et l'attire doucement au dehors : dérape-t-elle sur ce tissu ramolli, on la place de nouveau un peu plus haut, pendant que le doigt, en crochet, dégage et refoule en bas le débris à extraire.

II arrive que le placenta détaché soit tassé et concrète en un bloc épais, compact, qui se laisse « accoucher » en totalité; plus souvent, il faut ramener par fragments, avec les doigts et la pince, le contenu utérin, en s'aidant de l'injection continue, qui balaie les détritus et ranime la contractilité de l'utérus.

Ce premier temps de l'opération doit donc être un véritable enraye, dans lequel les doigts font la majeure partie du travail. C'est après celte évacuation Imite mécanique, ce déblaiement en masse, qu'on prendra la curette pour achever la besogne de détersion, en raclant les débris qui restent encore àla surface de la muqueuse et cette muqueuse elle-même, souillée et infectée. lue curette assez grosse convient alors à ce curettage complémentaire, qui, du reste, sera toujours pratiqué avec les précautions plus haut indiquées.

C. Un fragment placentaire volumineux est resté adhérent à la face interne de l'utérus.

Là encore, la curette ne doit intervenir qu'en seconde ligne, et. si Ion s'en sert d'emblée pour attaquer le gâteau adhérent, on ne fera, lentement et au milieu d'un suintement sanguin toujours abondant, tpi une éradication le plus souvent incomplète; et. ne sachant trop à quel moment s arrêter, craignant d'entamer la paroi utérine, on laissera en place des débris plus ou moins volumineux, qui entretiendront ou rappelleront l'hémorragie.

intra-utérin au snl>l inn'' à 1/1000" : I'1 liquide ne rossorl pas, mais l'opérateur n'j prend pas garde. \ -mi réveil 9'40 . la malade esl pâle et se plaint de vives douleurs abdominales; ;i midi, douleurs abdominales excessives, pouls liliforme. A '1 heures, perte de connaissance. A 5 heures, elle était morte, su heures et demie après l'injection intra-périlonéale de sublimé. Cité par Jaylc, thèse de doct., Isa:..

En général, la perforation s'ai ncerait par uni' brusque sensation de résistance vaincue cl par

la pénétration 'le la curette : il faudrail s'arrêter immédiatement, achever 1res vile le déblayage utérin, s'abstenir de toute injection et lam] ncr l'utérus.

LE Cl'RETTAGE D'URGENCE. 443

C'est le doigt qui devra tout d'abord agir : pénétrer tout au fond de la cavité utérine pendant qu'une main, appliquée à l'hypogàstre, abaissera et maintiendra la matrice, reconnaître et décoller peu à peu l'implantation des amas placentaires, parfois très adhérents; ce premier temps ^

accompli, l'expulsion sera conduite comme tout à l'heure et Ja

complétée par le curettage.

Le point capital, c'est de vider complètement l'utérus, de n'y rien laisser; l'écouvillonnage et le lavage intra-utérin permettront d'apporter les derniers soins à la réalisation de ce programme.

Déposez donc la curette et, après avoir enveloppé le bout de l'hystéromètre ou d'une pince utérine d'une bandelette de gaze iodoformée, saloléc ou simplement aseptique, enroulée comme ci-contre (fig. 256), introduisez dans la cavité béante ce tampon cylindroïde et frottez successivement, en long, les faces et les bords; ayez soin que l'extrémité de la tige soit bien encapuchonnée par la gaze, et, avec ce capuchon terminal, frottez le fond de la cavité. Ces frictions, faites avec méthode et sans rudesse, achèvent la détersion mécanique et, à notre sens, cette instrumentation toute simple, facile à réaliser partout, vaut mieux que tous les écouvillons (fig. 254). La manœuvre de ces derniers est, du reste, toute semblable.

On pourra imbiber le tampon cylindroïde d'eau phéniquée, de glycérine créosotée, de teinture d'iode et, à plusieurs reprises, exercer une friction antiseptique à la surface de la muqueuse. Nous croyons peu à l'efficacité de ces actions de contact qui durent quelques secondes, et nous ne croyons pas davantage que les injections intra-utérines de divers liquides antiseptiques soient d'une utilité avérée, ni surtout recommandables dans les cas d'urgence; outre qu'elles compliquent la manœuvre, en nécessitant l'usage d'une seringue, et d'une seringue stérilisée, elles sont, encore une fois, trop vite balayées par le lavage terminal, pour qu'on puisse compter sur une efficacité réelle, et, d'autre part, l'emploi de solutions puissantes et caustiques créerait trop de dangers.

Contentez-vous de déterger soigneusement avec les petits tampons montés, puis de « rincer » abondamment l'utérus, que vous venez de vider, et de curetter. L'eau bouillie pure et simple, ou additionnée d'une très faible quantité de bichlorure ou de biiodure (1 pour 4 000. un quart de liqueur de Van Swicten et trois quarts d'eau bouillie) sera le liquide le mieux approprié à ce « rinçage », à cette injection intra-utérine de la fin, qu'il faut toujours faire très abondante. A'ous ferez donc passer avec la sonde de Tarnier ou la canule en verre dont vous disposez, librement introduite dans la cavité utérine, un ou deux litres d'eau bouillie chaude, en ne donnant, au début

Fig. 256.

Tampon d'ouate enroulé autour

d'un

hystéromètre.

(Fig. empruntée

au Traité

de Gynécologie

de M. Pozzi).

444 INFILTRATION D'HUNE

surtout, que peu tic pression, en retirant plusieurs fois la canule, pour laisser l'utérus se vider et vous assurer que le reflux s'exécute parfaitement; enfin, le vagin sera nettoyé à son tour.

Gardez-vous de jamais rien faire qui ressemble à un tamponnement utérin, ni d'encombrer, sous prétexte de drainage, la cavité et le col d'une mèche épaisse, qui, bientôt imbibée et tassée, fera tampon : c'est là une pratique irrationnelle qui, même lors d'hémorragie, ira contre son but, en empêchant l'utérus de revenir sur lui-même et de se rétracter. Ici encore, c'est la paroi musculaire de Vutérus <[ui complète V hémostase, si la cavité a été bien et totalement évacuée. Contentez-vous d'introduire avec la pince une lanière étroite de gaze aseptique, qui jalonne la traversée cervicale, et remplisse/, le vagin, sans le bourrer, de lamelles de gaze chiffonnées.

Certains utérus continuent à saigner abondamment, mê après le curage

et le curettage, et l'injection intra-utérine très chaude (40 degrés) ne modèle qu'en partie le suintement: il est alors tout indiqué de faire un véritable tamponnement du vagin, qu'on ne laissera, du reste, en place que juste le temps nécessaire (vingt-quatre ou quarante-huit heures).

Une bandelette étroite de gaze est introduite, comme tout à l'heure, jusqu'au fond de la cavité utérine; puis de longues lamelles à plusieurs doubles sont tassées successivement dans le cul-de-sac postérieur, dans le cul-de-sac antérieur, au-dessous du col, et superposées jusqu'à la vulve; on est toujours surpiis. clans les premiers temps, de la quantité considérable de gaze que peut contenir la cavité vaginale; cet entassement est nécessaire, si l'on veut faire un tamponnement efficace; il est inoffensif, si l'on y procède avec méthode, sans violence, en déprimant profondément avec la valve ou avec les doigts la paroi vaginale postérieure et en écartant bien les parois vul\ aires.

Après ces interventions, qu'il y ait eu ou non tamponnement proprement dit, c'est la température qui sert de réactif. S'il n'y a pas de fièvre, on fera bien de laisser plusieurs jours (cinq à sept jours) le pansement vaginal; si la température reparait ou continue, on devra recourir, sans tarder, aux injections, et quelquefois les indications d'un nouveau curettage pourront se présenter. Il convient d'ajouter que ce sera là une éventualité tout exceptionnelle, si l'opération a été menée régulièrement cl aseptiquement.

INFILTRATION D'URINE

Un homme d'une cinquantaine d'années mais est apporté dans I état suivant : vieux rétréci, urinant avec plus de difficulté depuis quelques semaines, il a ressenti brusquement, au début d'une miction laborieuse, une sorte de craquement, de détente soudaine, et. depuis lois, aucune goutte d'urine n'a plus passé par l'urèthre.

Cela date de six heures au plus, et déjà nous trouvons le périnée, le scro-

INFILTRATION' D'URINE. 445

tum et la verge énormément distendus. Entre les cuisses écartées, les bourses figurent une tumeur grosse comme les deux poings, une sorte de ballon monstrueux couvert d'une peau lisse et rougeàtrc, sur le devant duquel descend la verge, triplée de volume, incurvée et renflée en ampoule au niveau du prépuce; la nappe rougeàtrc et œdémateuse se prolonge sur le pubis, en avant, se renfle de nouveau, en arrière, sur le périnée, dont la voussure en dos d'âne s'affaisse lentement de chaque côté. Toute cette vaste zone donne la même sensation d'empâtement, de tension œdémateuse ; nulle part on ne trouve de fluctuation.

La miction est entièrement supprimée; pâle, anxieux, le malade est secoué de frissons qui se répètent, la température est élevée (59 degrés, 59°, 5), le pouls fréquent et petit, la langue blanchâtre et sèche : en somme, il y a tous les signes d'une infection qui s'aggrave d'heure en heure.

Voilà comment se présentera d'ordinaire à vous l'infiltration d'urine, dans sa forme la plus ordinaire, la plus classique, avec quelques variantes, sans doute, suivant la date de l'accident, l'évolution plus ou moins rapide de l'envahissement milieux et la gravité de l'infection. Vous trouverez, dans certains cas, avec une infiltration encore médiocre et de date récente, des phénomènes généraux d'un caractère exceptionnellement alarmant et qui, d'emblée, laisseront prévoir un dénouement fatal, presque inévitable; ailleurs, l'infiltration revêtira d'emblée toutes les allures du phlegmon diffus gangreneux, et le scrotum, la verge, le périnée seront parsemés de plaques noirâtres et flétries de sphacèle.

A quelque période que vous observiez l'infiltration d'urine, la même pratique s'impose d'urgence, celle-ci :

N'essayez pas de pratiquer le cathétérisme. Ne perdez pas de temps à faire au hasard, sur les zones les plus œdématiées, des incisions superficielles et insuffisantes : allez tout de suite au périnée.

Faites placer et maintenir le malade dans la position de la taille (fig. 259), lavez et savonnez rapidement toute la région, faites relever les bourses et, le périnée bien découvert, pratiquez l'intervention suivante. Vous ne sentez pas de fluctuation, pas de collection, vous ne devez pas en sentir : elle n'en existe pas moins toujours, et toujours au périnée. C'est là qu'il faut faire la brèche, sans autre repère que la ligne médiane, que le raphé, et ce repère suffit entièrement.

Prenez donc le thermo-cautère et dites-vous bien ceci : j'inciserai sur le raphé, et je continuerai à inciser d'avant en arrière, toujours sur la ligne médiane, à creuser le fossé, jusqu'à ce qu'un jet d'urine et de pus jaillisse en dehors. Vous devez aller à une profondeur qui semble parfois considérable, à 5, 4, 5 centimètres, plus encore, entre ces deux versants épais, que figurent les deux moitiés du périnée épaissi et boursouflé de liquide; peu importe, vous poursuivrez toujours votre route, sans hésitation, sans arrêt, jusqu'au flot de liquide.

Faites donc cheminer le couteau rougi d'avant en arrière, de la racine des bourses jusqu'à un ou deux doigts de l'anus, et, à longs traits méthodiques,

i.NTii/rn.vruiN D'Urine.

sectionnez peu à peu cette gangue d'un gris noirâtre que forment les tissus périnéaux infiltrés, et au milieu de laquelle vous ne reconnaissez rien, vous n'avez besoin de rien reconnaître; sous cette seule réserve de rester dans le plan médian, vous ne blesserez rien, vous ne rencontrerez pas de

vaisseaux, vous ouvrirez nécessairement le loyer.

Gosselin recommandait de disposer un bassin au pied du lit et de « relever ses manches jusqu'au coude » ; de l'ait, l'urine et le pus sont souvent projetés avec force, inondant le lit et le chirurgien. Ne vous attendez pas, d'ailleurs, à toujours rencontrer une abondante quantité de liquide; ce qu'il faut, c'est d'ouvrir une collection remplie d'urine et de pus ; c'est à ce moment que le but de l'opération sera réalisé.

Agrandissez toutefois l'ouverture du foyer profond, pour que le drainage soit aussi large que possible, et, avant de déposer le thermo-cautère, pratiquez tout de suite des incisions de décharge sur le scrotum, sur les

fV

Kig. 257.

■ L'incision périnéale médiane dans l'infiltration d'urine.

A, scrotum tuméfié. — II, la tranchée ouverte au périnée. C, tumeur périnéale.

cotés de la verge, sur la région pubienne, toujours en long et suffisamment espacées (deux travers de doigt) pour éviter le sphacéle des ponts intermédiaires; du reste, si le gonflement n'est pas extrême, deux ou trois longues incisions pubio-scrotales et un certain nombre de ponctions disséminées, avec la pointe rougie, suffisent à ouvrir toutes les voies au liquide épanché; sur la verge, en particulier, les ponctions sont toujours préférables et n'exposent pas à des rétractions superficielles gênantes. Tout en gardant cette mesure nécessaire, on multipliera toujours les orifices ou les tranchées de drainage.

Ceci fait, inondez d'eau bouillie chaude tout le champ opératoire, la brèche périnéale, et toutes les incisions que vous venez de faire : exprimez avec les doigts le liquide sanieux, les bourbillons de tissu sphacéle, excisez les eschares, si l'infiltration en est déjà à la période du phlegmon gangreneux, mais, en règle générale, ne cherchez pas à « l'aire trop » : pourvu que le périnée soit largement éventré. et cette besogne capitale complétée par quelques bonnes incisions, l'élimination du liquide et des eschares se fera sans peine, et la réparation dépassera le plus souvent tout ce qu'on en attendait.

INFILTRATION D'URINE

Toute espèce de drainage est inutile, laissez les brèches béantes et recouvrez toute la région d'un épais gâteau de compresses humides, enveloppées d'un taffetas gommé, d'une couche d'ouate et maintenues par un bandage en T.

C'est là souvent une intervention de salut, et qui fait brusquement tomber les accidents d'infection mineuse. Durant les premiers jours, on laissera le malade évacuer toute son urine par la brèche périnéale: ce ne sera que plus tard, quand la crise sera passée et que les tissus se seront affaissés, que l'on tentera de faire le cathétérisme et de placer une sonde à demeure.

Si l'on n'a pas de thermocautère sous la main, l'incision se fera parfaitement au bistouri, et, à la condition d'être médiane, elle ne donnera lieu qu'à un suintement sanguin négligeable: mais le thermo-cautère est toujours préférable, non seulement parce qu'il prévient toute perte de sang, mais encore parce qu'il exerce une action spéciale et salutaire sur les tissus infiltrés et en voie de gangrène.

Ajoutons que la même technique est applicable au traitement des abcès urineux : incision périnéale médiane, couche par couche, jusqu'au pus ; ceci fait, explorez au doigt la cavité sous-uréthrale ; se prolonge-t-elle en haut et en dehors, jusque sur les côtés du corps caverneux, ne manquez pas de pratiquer uni' contre-ouverture tout au fond du diverticule. et de drainer au plafond. comme l'enseigne le professeur Guyon (fig. 258 ).

Il est une autre forme d'infiltration d'urine, qui succède aux ruptures de l"urèthre profond dans la loge périnéale supérieure, infiltration beaucoup moins apparente à ses débuts, qui envahit le tissu cellulaire du bassin, et vient se montrer dans les fosses ischio-rectales , ou encore à la région hypogastrique.

Ce que l'on en voit n'est jamais qu'une représentation fort incomplète et

Fie. 25S.

Incision et drainage d'un abcès urineux. Drainage au plafond.

A, l'extrémité supérieure du drain, fixée tout au fond du diverticule. — B, diverticule supéro-externe de l'abcès. — C, l'extrémité inférieure du drain sortant par l'incision périnéale médiane.

US INFILTRATION D'URINE

trompeuse de ce qui existe réellement, des lésions profondes : la difficulté d'un bon débridement, suffisamment large, cl bien place, la diffusion le plus

souvent très étendue de l'urine septuple, la date de l'accident initial, tardivement reconnu et l'infection avancée qui en résulte, contribuent à assombrir singulièrement le pronostic de cette infiltration de l'étage supérieur.

Un exemple. Un vieillard de soixante-cinq ans est apporté, l'année dernière, à l'hôpital Beaujon, avec le diagnostic de phlegmon diffus de la paroi abdominale. Très affaissé, répondant à peine aux questions, il finit pourtant par nous apprendre que les accidents ont débuté il y a quatre ou cinq jours, que, depuis lors, il urine à peine, et que le gonflement de la région bvpogastrique s'est accru peu à peu.

Aujourd'hui, toute la zone sous-ombilicale de la paroi est occupée par une tuméfaction étalée, épaisse, d'un rouge vif. qui donne à la main une sensation dœdème dur, et qui se prolonge en bas sur la région pré-pubienne et jusqu'à la racine de la verge. Les bourses, le périnée ne sont le siège d'aucun gonflement; les fosses ischio-rectales se présentent aussi avec leur aspect normal. Le pouls est misérable, la température au-dessous de ">7 degrés, le faciès mauvais.

Séance tenante, j'incisai au thermo-cautère, sur la ligne médiane, et, après avoir traversé une couche de i à 5 centimètres, infiltrée d'un liquide sanieux, d'odeur urineuse. je tombai dans une cavité irrégulière, remplie d'urine sale, et de parois grisâtres et sphacélées, (jui occupait la région rétro-pubienne et se prolongeait, en bas et en arrière, dans le bassin, au niveau d'un vaste décollement, qui avait tout à fait l'aspect du phlegmon diffus gangreneux. Je lavai et je drainai de mon mieux cet énorme foyer, en me bâtant toutefois, car l'état du malade ne laissait pas que d'être fort alarmant. De fait, il s'éteignait dans la nuit.

Ici donc, l'infiltration profonde s'était manifestée exclusivement à la région hypogastrique ; plus souvent, c'est autour du rectum, dans les fosses ischio-rectales, que le gonflement œdémateux et rougeàtre se montre tout d'abord et c'est de ce côté qu'il faut diriger l'exploration, et, le plus tôt possible, inciser. En effet, comme nous l'avons indiqué pins liant, la gravité toute spéciale de cette seconde forme dérive précisément des difficultés que l'on éprouve à la reconnaître de bonne heure, et de la cellulite pelvienne gangreneuse et diffuse, qui existe déjà, le plus souvent, au moment où paraissent les signes extérieurs; si, de plus, la miction n'est pas totalement supprimée, et si la disposition de la rupture permet encore à une petite quantité d'urine de suivre la voie du canal, toutes les conditions se trouvent réunies pour prolonger une expectation dangereuse.

On ne saurait oublier, du reste, que l'infiltration ne se cantonne pas toujours dans les limites topographiques précises lixées par l'anatomie, et l'on n'exigera pas, pour intervenir, que les lésions se présentent sous l'un ou l'autre des deux types classiques et schématiques, que nous venons d'exposer; le principe général est immuable : dès qu'on a constaté une zone d'infiltration, quel qu'en soit le siège, c'est là qu'il faut inciser, cl sans

LES RUPTURES TRAUMATIQUES DE LTRETHRE. 449

retard, en ayant soin de se rapprocher toujours de l'urèthre, et de faire pénétrer la voie de drainage jusqu'à lui.

J'ajoute que, dans les infiltrations profondes, de la loge périnéale supérieure, intra-pel viennes, la cystostomie suivie de l'installation du siphon vésical pourrait trouver parfois des indications, alors que la solution de continuité du canal, cachée et inaccessible, est fort malaisée à aborder et à mettre en communication large avec l'extérieur (voy. plus loin Cystostomie).

LES RUPTURES TRAUMATIQUES DE L'URÈTHRE

Infiltration d'urine et infection urineuse, d'une part, rétrécissement serré et précoce, d'autre part: tels sont les accidents qu'il faut craindre et prévenir, à la suite de toute rupture de l'urèthre.

La conclusion pratique est facile à tirer : rendre un libre cours à l'urine ; drainer et désinfecter le foyer, et, s'il se peut, rétablir d'emblée la continuité du canal. Ces indications ne sont pas toutes également indispensables à remplir, elles ne sont pas toutes également réalisables, suivant la gravité variable des lésions et la date plus ou moins tardive de l'intervention. D'où la nécessité de sérier les éventualités cliniques et de tracer des cadres.

Nous étudierons successivement : 1° les ruptures communes de la portion périnéo-bulbaire de l'urèthre ou de la portion membraneuse, sans fracture; 2° les ruptures de la portion profonde, compliquant les fractures du bassin; 3° les ruptures de la portion spongieuse, de la verge.