RUPTURES COMMUNES DE L'URETHRE PÉRIN ÉO BULBAIRE

I. Un homme de cinquante-six ans entre à la Pitié le 14 juin 1894 : deux jours avant, il a reçu un violent coup de pied sur le périnée et les bourses; la douleur a été très vive, et suivie, un quart d'heure après, d'une abondante hémorragie par le méat. Au bout de quelques heures, le malade a uriné seul, et depuis, quoique toujours pénible, la miction continue à se faire spontanément; le passage de l'urine provoque une cuisson intense dans le canal, et, chaque Ibis, elle balaie devant elle un peu de sang. Les bourses sont fortement ecchymosées, et la teinte noirâtre se prolonge sur le périnée, sans qu'on trouve, à ce niveau, aucune espèce de tumeur. On constate seulement l'existence, sur la ligne médiane, au niveau de la portion bulbaire de l'urèthre, d'un point très douloureux.

Ï50 LES RUPTURES TRAUMATIQUES DE L'URÈTHRE

Que faire? Rien, naturellement, et surtout pas de cathétérisme ; le maade vide s;i vessie, il n'y a aucun indice <! infiltration. Je me contentai de faire faire plusieurs lois par jour, dans l'urèthre, à canal ouvert, des lavages d'eau bouillie boriquée. Auboul d'une semaine, le suintement sanguin cessa, et la miction redevint indolente.

Voilà un type de rupture bénigne, un cas léger : le malade urine seul, avec quelque peine et quelque douleur, sans doute, mais suffisamment, pour vider sa vessie, il n'y a pas de tumeur périnéale.

Remarquez que l'uréthrorragie n'en est pas moins fort abondante parfois, dans ees ruptures limitées à la muqueuse ; de l'hémorragie par le méat, de l'hémorragie immédiate surtout, on ne peut rien inférer sur la gravité des lésions uréthrales. De plus, et par le l'ait même du choc traumatique, la miction peut être suspendue durant quelques heures : si l'on est appelé aussitôt après l'accident . il est donc sage d'attendre quelque peu, de ne pas « se ruer » d'emblée au cathétérisme; de « voir venir « la tumeur périnéale. et, si elle ne parait pas, d'attendre encore que le globe vésical rempli à t'hypogastre, et les envies impuissantes d'uriner témoignent que la voie est barrée ou le mécanisme fonctionnel momentanément enrayé.

Les exemples de ces ruptures incomplètes, bénignes, ne sont pas rares, à la suite de heurts d'intensité médiocre ou des confusions obliques qui glissent à la surface du périnée; dans ces dernières années, on en a relevé de nombreux exemples à la suite des accidents de bicyclette, qu'il s'agisse d'un brusque ressaut sur la selle, ou sur le bec de la selle, ou d'une chute véritable.

En pareille occurrence, si la rétention d'urine se confirme, ou encore si la miction, conservée durant les premiers jours, devient plus malaisée et finalement impossible, le cathétérisme est tout indiqué, cathétérisme aseptique, prudent, méthodique, avec une sonde molle, qu'il faudra prendre d'abord un peu grosse (16 ou 17), car le spasme entre pour une paît dans le mécanisme de ces rétentions, que l'obstruction n'explique pas. Elle sera conduite doucement le long de la paroi supérieure du canal : si l'on ne réussit à introduire qu'un petit numéro, après des tentatives peu nombreuses, courtes, sans effort, on pourra la laisser à demeure, et suppléer jusqu'à un certain point à l'insuffisance de son calibre en l'adaptant à un siphon (voy. plus loin); mais la surveillance devra toujours être minutieuse, el. au premier indice de tuméfaction périnéale. on aura recoins, sans tarder, à l'uiéthrotomie externe. Si nul accident ne survient, on substituera le plus tôt possible, à la première sonde, un autre numéro plus élevé.

Cette pratique a souvent réussi; simple, elle esl, en somme, rationnelle dans les déchirures partielles de la paroi uréthrale, el abrège la durée de la guérison; mais elle n'est applicable que sous les réserves qui viennent d'être formulées : quand on ne passe pas dans un urèlbio rompu, on ne

doit jamais le traiter coin un urèthre rétréci et multiplier les manœuvres

avec les sondes lines ou les bougies filiformes : il y a là \ww solution de continuité béante, toute fraîche, toute prèle à laisser filtrer l'urine dans les tissus péri-uréthraux.

RUPTURES COMMUNES DE L'URETHRE PERIXEO-BULRAIRE. 451

Dans de pareilles conditions, se contenter de mettre à demeure une bougie mi une sonde de calibre insuffisant pour assurer un très libre drainage de l'urine, c'est aller au-devant des complications d'infiltration septique, cpii se sont trop souvent réalisées, même avec une sonde relativement grosse. De fait, au bout de quelque temps, et surtout si l'on n'a pas installé le siphon, l'urine se fraie toujours un passage entre la sonde et les parois de l'urèthre et s'enoage entre les lèvres de la déchirure.

II. [1 y a une autre variété de rupture dans laquelle le cathétérisme trouve encore sa raison d'être et de légitimes indications, je veux parler des ruptures interstitielles.

Exemple. Un jeune homme entre à l'hôpital Beaujon, dans l'état suivant : la veille, il a reçu un violent coup de pied au périnée, il n'a pas perdu de sang par le méat, mais la miction est impossible et la vessie distendue ; en arrière des bourses, on constate une large ecchymose, très foncée, mais sans voussure, sans aucune trace de tumeur; à ce niveau, le palper est très douloureux et l'urèthre périnéal parait épaissi et dur.

Le cathétérisme avec la sonde de caoutchouc reste sans succès, mais ne ramène aucune goutte de sang; je parviens à passer — toujours sans blesser la muqueuse uréthrale — une sonde en gomme numéro 10 et la vessie peut se vider lentement. Le lendemain, on passait un numéro 11, quelques jours après, une sonde molle numéro li. Enfin, la miction volontaire reparaissait et, au bout de trois semaines, le canal avait repris un calibre normal.

C'est là un cas très simple, et le cathétérisme est loin d'être toujours aisé : d'où le danger très réel de blesser la muqueuse et d'ouvrir l'hématome intra-pariétal ; si la sonde est laissée à demeure, pareil accident peut se produire par le sphacèle et l'ulcération de la muqueuse soulevée et comprimée, et la rupture, devenue pénétrante, est dès lors exposée à toutes les complications, dont nous avons parlé.

En pratique, lorsque le cathétérisme initial présente de sérieuses difficultés, il sera donc préférable de recourir d'abord à la ponction hypogastrique, pour parer à la rétention d'urine, et de remettre, au lendemain ou au surlendemain, de nouvelles tentatives, en se tenant prêt à faire l'uréthrotomie à la moindre trace de gonflement périnéal.

III. Lors de rupture complète, dénoncée par Yuréthrorragie, la tumeur aupérlnée et Y impossibilité de la miction, aucune hésitation n'est permise : il ne faut pas tenter le cathétérisme, il faut faire d'emblée l'incision périnéale.

Il est instinctif, en quelque sorte, de chercher d'abord à introduire une sonde, et, à la lecture de presque toutes les observations, l'histoire se répète dans les mêmes termes : on a voulu essayer le cathétérisme, on a échoué, et, après des efforts plus ou moins prolongés, en désespoir de cause, on s'est résigné à l'uréthrotomic externe. Or, l'expérience démontre que ces tentatives de cathétérisme sont presque toujours suivies d'insuccès, elle démontre encore qu' elles sont de nature à compliquer et à aggraver toujours les-

LES RUPTURES TRAUMATIQUES DE L'URÈTHRE

lésions uréthrales et que, dans l'hypothèse même où l'on réussirai! ;'i passer une petite sonde, ce ne serait là qu'un dangereux expédient, impuissant à prévenir les complications locales; l'intervention rationnelle, l'uréthrotomic externe sera, de ce fait, simplement retardée et devra être pratiquée dans des conditions plus difficiles et plus périlleuses. Retarder, pour faire moins bien : tel est le seul bénéfice qu'on puisse attendre — clans l'immense majorité des eas — d'un cathétérisme soi-disant heureux.

Un homme tombe à califourchon sur une liane métallique; vous le voyez quelques heures après. // a perdu une notable quantité de sain/ par l'urèthre et les lèvres du méat sont encore agglutinées par des caillots : il n'a pas uriné depuis l'accident, il a des envies plus ou moins impérieuses, mais ses efforts restent inutiles, aucune goutte d'urine ne paraît au dehors, la vessie est distendue; les bourses sont noirâtres-, en les relevant, vous constatez que la plaque ecchymotique se diffuse jusqu'à l'anus : lepérinée est occupé, sur la ligne médiane, par une voussure antéro-postéiieure. ovoïde, épaisse, qui se continue en avant le long de l'urèthre, l'encadre et parait faire corps avec lui.

Ne vous attendez pas à rencontrer toujours une tumeur périuéale très volumineuse, très saillante, et n'oubliez pas qu'ici encore les lésions profondes sont, en règle, plus graves qu'elles ne le paraissent, à l'examen extérieur. Le fait seul de l'hématome péri-uréthral indique l'existence d'une attrition étendue de la paroi du canal et commande l'opération d'urgence. Et plus toi vous la ferez, mieux vous pourrez la l'aire.

Technique de l'uréthrotomie externe. — Donc, prenez vos précautions, pour pouvoir remplir toutes les indications : ayez des sondes en caoutchouc rouge, de numéros variés, de fines aiguilles courbes, à suture, ou encore l'aiguille intestinale de lîeverdin, ou l'aiguille à bascule, de la soie

numéros II et 0(1. du catgut numéros (10, 0 et "1 et du crin de Florence.

Le Messe sera endormi ou cocainisé : hormis les cas d'extrême urgence, où tout se borne à une incision périuéale. ou certaines contreindications d'ordre général, l'anesthésie par le chloroforme ou l'éther donnera plus de facilités opératoires

et per tira de faire une besogne

plus régulière et plus complète.

Position de la taille, réalisée et maintenue suivant les procédés plus haul exposés (fig. 259); le scrotum et le périnée sont rasés, brossés, savonnés et désinfectés avec le plus grand molle est introduite dans le bout anlé-

Fic. 259. — Position de la taille, pour L'uréthrotomie externe.

s lin. Alors seulement, une sonde

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rieur de l'urèthre et glissée jusqu'à l'obstacle : elle est rabattue sur le ventre avec la verge et les bourses soulevées.

Faites au bistouri une incision longitudinale, médiane, sur le raphé, qui déborde en avant et en arrière les limites de la voussure périnéale, en empiétant sur la partie postérieure des bourses.

Sous la peau, vous tomberez parfois d'emblée dans le foyer rempli de sang et de caillots, plus souvent, il vous faudra sectionner une seconde enveloppe. une lame fibreuse, plus ou moins teintée et amincie par le sang, l'aponévrose périnéale superficielle ; tout cela, du reste, est fort simple et vite fait, et se résume d'un mot : aller tout de suite jusqu'aux caillots. Ces caillots, enlevez-les avec le doigt et les tampons, détergez soigneusement la cavité grande ouverte, et, une fois le champ libre, orientez-vous.

A l'angle antérieur de la plaie, vous voyez poindre l'extrémité de la sonde qui vous sert de repère et vous indique l'urèthre. La rupture est, d'ailleurs, de type différent et nécessite des manœuvres ultérieures plus ou moins complexes.

A. Rupture de la paroi inférieure seule. — 11 arrive que la paroi inférieure de l'urèthre soit seule intéressée, que la fente s'écarte et baille de largeur variable, mais que la paroi supérieure, réduite parfois à ime simple bandelette, s'étende encore comme un pont d'un bout à l'autre.

Cherchez à utiliser ce pont intermédiaire en faisant glisser au-dessous de lui le bec de la sonde : pour cela, appliquez votre index gauche en long, sur la perte de substance, d'un bout de l'urèthre à l'autre, et, le canal ainsi complété, sur cette paroi inférieure artificielle, poussez doucement la sonde, en arrière, vers l'orifice postérieur, dans lequel, ainsi dirigée, vous aurez parfois l'heureuse chance de la sentir s'engager. Le gros œuvre de l'opération est alors accompli; il ne restera plus, si les conditions locales s A prêtent, qu'à suturer la déchirure.

Ailleurs, cette manœuvre simple échoue. Faites sortir la sonde à la plaie périnéale, d'une longueur suffisante, pour pouvoir la saisir aisément de la main droite et en présenter le bec directement à l'orifice postérieur. La bandelette commissurale, autrement dit la portion intacte de la paroi supérieure, vous conduira nécessairement jusqu'à lui : suivez-la donc ;

Fio. -2(30. — Rupture de la paroi inférieure de Fio. 261. — Rupture de la paroi inférieure de

l'urèthre. — Une sonde est introduite dans le l'urèthre. — Suture à points séparés. [Sellé-

canal. (Schéma.) ma.)

avec une pince, le bout d'une sonde cannelée, un stylet, dégagez et relevez les débris de paroi recroquevillée qui masquent l'orifice ; entre eux, au-dessous d'eux, faites doucement glisser l'extrémité de la sonde, sans force, sans brusquerie; si vous êtes dans le bon chemin, elle le suivra d'elle-même: si vous éprouvez de la résistance, retirez-la et recommencez. C'est affaire de

',:,; LES RUPTURES TRAUMATIQUES DE L'URÈTHRE

patience ef d'adresse, cl non de hasard, et la manœuvre n'est jamais, d'ailleurs, aussi pénible qu'après la rupture totale.

Une lois la sonde introduite jusque dans la vessie, il faudra donc, en

règle, procéder à la suture de l'urèthre, au ins lorsque l'intervention

n'est pas trop tardive el que les tissus ne sont pas trop infiltrés, trop infectés, trop friables.

[ci encore, la bandelette commissurale rendra de grands services et facilitera le rapprochemeni et la réunion des deux bouts. Passe/, donc, sur chacune des lèvres, antérieure et postérieure, de la plaie uréthrale, dans l'épaisseur de la paroi, sans traverser lit muqueuse, des points séparés de soie ou de catgut fin, qui seront distants de 2 ou ."> millimètres seulement -, appliquez et nouez-les d'abord sur les côtés, en vous rapprochant de la ligne médiane inférieure où l'écartement est maximum; serrez-les progressivement, pour ne rien couper et pour réaliser une exacte et large cooptation des deux lèvres (fig. 261).

Ceci fait, si le périnée est bien cruenté et d'aspect bien vivant, réunissez en deux étages, au-dessous de l'urèthre, les plans musculc-aponévrotiques et suturez la peau, comme nous allons le dire tout à l'heure; autrement, laissez tout béant (voy. plus loin).

li. Rupture totale; écartement des deux bouts. — Les manœuvres sont toujours plus complexes et de succès moins assuré, lorsque vous vous trouvez en présence d'une rupture totale. Le périnée est fendu, le foyer sanguin grand ouvert et détergé du sang, des caillots et de l'urine; dans la profondeur, vous ne voyez aucune trace de l'urèthre : il est coupé en deux, tout entier, et les deux bouts rétractés.

Il suffit de pousser un peu la sonde, (pie d'avance vous avez introduite par le méat, pour la voir surgir dans la plaie el découvrir le bout antérieur : là n'est pas la difficulté; elle est tout entière dans la recherche de l'autre tronçon, du bout postérieur, souvent recroquevillé fort loin en arrière, dévié, effrité, obturé, méconnaissable, et cela, d'autant plus que l'accident datera de plus longtemps et que les tissus, infiltrés el enflammés, se seront modifiés plus profondément.

Commencez par examiner avec grand soin et de très près tout le champ postérieur de la plaie; la sonde cannelée à la main, explorez tel petit orifice, telle dépression, tel tubercule rougeâtre et frangé ; si l'instrument pénètre, si vous apercevez la surface lisse de la muqueuse et la lumière d'un canal, amarrez avec une pince le pourtour de l'ouverture et présentez le bec de la sonde (lig. 'Jli'2), qui glissera sans effort, quand vous serez dans la bonne voie.

Un peu d'urine qui sourd goutte a goutte du tronçon vésical devient un précieux repère : si le malade n'est pas endormi, des efforts volontaires de miction peuvent être, de la suite, très utiles; un aide qui déprime la région hypogastrique ou encore qui introduit le doigt dans le rectum et repousse en avant l'urèthre postérieur, rendra souvent aussi de réels services.

RUPTURES COMMUNES DE I/l'RETHRE PERISEO-Bl'LBAIRE.

Si Ton ne trouve rien, il ne faut pas craindre d'élargir l'incision, de la prolonger en arrière (sans jamais, toutefois, intéresser le sphincter anal), ou de se faire du jour, en complétant, par une incision transversale prérectale, le trait antéro-postéricur : nous dirons bientôt que, pour les ruptures de la portion membraneuse profonde, c'est là une pratique tout indiquée.

Supposons d'abord que les recherches

On trouve le bout postérieur périnéalcs aient fini par aboutir : vous avez trouvé le bout postérieur, vous avez passé la sonde jusque dans la vessie, la voie est rétablie artificiellement.

Cette fois encore, dans les traumatismes récents que nous avons en vue, il faut faire plus et compléter l'intervention par un second temps : la suture de l'urèthre rompu.

Pour cela, vous ramènerez d'abord les deux bouts au contact par des sutures d'appui, et vous achèverez la réunion par un nombre suffisant de points d'affrontement.

Passez donc, dans l'un et l'autre tronçon, trois ou quatre fils fins, mais solides, qui chargent une lionne épaisseur des parois : attirez en avant la tranche postérieure avec la pince à disséquer et serrez doucement ces premiers fils, qui réalisent un premier rapprochement, une coaptation préliminaire; c'est surtout au niveau de la paroi supérieure du canal qu'il est important de placer d'abord deux bons fils d'appui : le reste de la besogne en est singulièrement facilité.

S'il le faut, si la paroi uréthrale est trop friable ou trop lacérée, ces premiers fils la traverseront tout entière et le résultat n'en sera pas moins bon, comme le démontre, entre autres, l'observation suivante de Lcnnander(').

(') Lexxaxder, Veber die Behandlung der Ruptur (1er hinteren Harnrôhre mit A Fâllc von Ruplur der Parcea membraws, darunler ein Fahradvevlelzunq . Arch. fur klin. dur., 1897 Bd. XLIV, 5, p. 479, obs. I.

Fie. 2i32. — Rupture tolale de l'urèthre périnéal. Catbétérisme du bout postérieur.

S, sonde introduite par le méat. — A, bout antérieur par où émerge la sonde. — D, entrée du bout postérieur, repérée avec une pince. — C, le bec de la sonde insinué dans le bout postérieur.

i56 LES RUPTURES TRAUMATIQUES DE L'URÈTHRE.

Il s'agil d'un homme de quarante-six ans, qui, dans une chute de bicyclette, avait eu le périnée violemment contus par la roue postérieure. Il cherche à uriner, il ne vient que du sang. Le lendemain malin, son médecin essaie inutilement d'introduire divers cathéters. Le blessé entre le soir à la clinique d'I psal, et, à dix heures, sous l'éther, on procède ;'i l'opération.

A L'incision du raphé périnéal, fortement proéminent, on tombe dans une grande cavité remplie de sang et d'urine. Une sonde introduite par le méat permet de reconnaître le boni antérieur de l'urèthre rompu; V orifice postérieur se montre on sommet d'un petit tubercule conique, qui représente le bec de laprostate, tout à fait isolé des parties molles voisines. Les deux bouts sont distants d'au moins ."> centimètres 1/2.

Ce ne fut pas sans difficulté que la paroi supérieure du canal fut suturée par trois catguts n" 2, qui la traversèrent dans toute son épaisseur, et qui lurent noués en dedans de l'urèthre. Une sonde de Nélaton n° I \ l'ut alors passée jusque dans la vessie cl fixée au prépuce par quelques points nu crin de Florence. Sur cette sonde, la paroi inférieure de l'urèthre l'ut réunie par trois crins de Florence, qui ne pénétraient pas dans la muqueuse. Tamponnement à la gaze iodoformée ; toute la plaie périnéale est laissée béante et la sonde mise en communication avec un siphon. La guérison fut très simple, et l'urèthre se réunit par première intention; au 20e jour la sonde à demeure fut retirée, et la miction ne tarda pas à redevenir normale.

De l'ait, la première indication à remplir, dans ces ruptures complètes à grand écartement, c'est de ramener en regard, en contact, les deux segments, et de rétablir, au moins, une ébauche de continuité: je veux dire que, si la paroi uréthrale est trop écrasée, trop ramollie pour prêter à une réunion circonférentiellc régulière, il n'en sera pas moins toujours utile de rapprocher autant que possible et d'affronter en masse, sur une étendue si restreinte soit-elle, les deux bouts autour de la sonde : ce sera autant d'acquis pour le travail de réparation ultérieure.

Il sera, en somme, assez rarement indiqué de pratiquer d'emblée la réunion totale uréthro-périnéale.

Elle devient légitime dans les opérations précoces, où le foyer, de dimensions relativement restreintes, ne contient que des caillots et peu d'urine et ne s'accompagne pas de décollements importants : après la suture régulière de l'urèthre par un nombre suffisant de points extra-muqueux, on réunit en deux étages les plans nmseulo-lihreux du périnée, et cela, par un même surjet, r/ne l'on continue d'un étage a l'autre, pour mieux solidariser toutes les couches et supprimer tous les espaces morts. La peau est ensuite réunie sans drain. C'est là, en quelque sorte, l'opération idéale, et elle a donné lieu à d'assez, nombreux succès.

Mais si Ton trouve les tissus péri-uréthraux infiltrés, phlegmoneux, décollés au loin, on devra recourir au drainage et laisser un drain au contact de l'urèthre suturé, en ne réunissant que partiellement les plans superficiels, ou même laisser toute la plaie béante et la tamponner à la gaze aseptique.

RUPTURES COMMUNES DE LTRETHRE PEIUNEO-BULBAIRE. 457

Ajoutons que, dans les cas où la suture uréthrale est matériellement impraticable, c'est là encore le seul parti à prendre.

On ne trouve pas le bout postérieur. — Jusqu'ici, nous avons admis que le bout postérieur avait été découvert et une sonde à demeure introduite dans la vessie. 11 Tant d'avance se poser cette autre question et y répondre : que ferons-nous, si, après une recherche soigneuse, nous ne trouvons pas le bout postérieur?

Deux solutions se présentent : 1° Laisser les choses en l'état, remplir la plaie périnéale de gaze mollement chiffonnée, et attendre, en vidant, au besoin, la vessie par la ponction hypogastrique; peut-être, à un examen ultérieur, l'orifice deviendra-t-il reconnaissable, peut-être aussi l'urine se drainera-t-clle suffisamment par la large brèche que vous venez de faire. Bien entendu, une surveillance étroite est de rigueur; 2° faire la cystotomie hypogastrique et le cathétérisme rétrograde.

Quand l'état général et les conditions de milieu s'y prêtent, cette dernière détermination sera la meilleure, et l'opération, bien conduite, rendra au blessé les plus grands services, en permettant de réaliser d'emblée la réparation du canal. La technique n'en est pas, d'ailleurs, si compliquée qu'elle doive passer pour très difficile (fig. 265).

La région hypogastrique est rasée et « préparée ». Faites une incision médiane sus-pubienne de 8 à 10 centimètres : la réplétion ordinaire de la vessie facilitera beaucoup les premiers temps. Yous tombez, sous la paroi, dans une couche graisseuse jaunâtre, qu'il faut relever en masse et maintenir en haut sous un écarteur; pendant cette manœuvre, votre doigt récline du même coup le cul-dc-sac péritonéal, que vous ne voyez pas, mais qui remonte avec la graisse.

Vous sentez dès lors et vous voyez le globe vésical, s'il est distendu; dans le cas contraire, en suivant la face postérieure du pubis, vous arrivez nécessairement sur lui, et deux fils, passés dans sa paroi antérieure, le soulèvent et l'exposent.

Incisez-le sur la ligne médiane au bistouri et dans une hauteur de 4 à 5 centimètres : la manœuvre se complique et se prolonge, lorsqu'on s'obstine à ne laire qu'une boutonnière étroite, et sans le moindre bénéfice, car vous pourrez ultérieurement raccourcir la brèche, autant que vous le jugerez convenable, par une bonne suture. Ceci fait, et les deux lèvres de la plaie vésicale amarrées par un fil, le moment est venu de procéder au cathétérisme « à rebours » .

Avec une large valve et un bon éclairage, on réussit à voir l'orifice du col vésical, mais sur un sujet gras, quand la symphyse est haute et saillante et la vessie profonde, et aussi dans les conditions les plus ordinaires de la chirurgie d'urgence, c'est surtout au doigt qu'il faudra se guider. On a toujours tendance à chercher le col trop en arrière et l'on se perd dans le bas-fond : le vol vésical est en avant, presque sous la symphyse, ou du moins, dans le prolongement de son axe.

Introduisez donc l'index et le médius gauches dans la plaie vésicale et fai-

LES RUPTURES TRÀUMÀTIQUES DE L'URETHRE.

tes-Ies pénétrer tout de suite de haut en bas jusqu'à la base, dans la direction du plancher pelvien ; ramenez-les d'arrière en avant, sur la ligne médiane : vous reconnaîtrez le col sous la forme d'une petite élevure, entourée en arrière et sur les côtes d'un demi-bourrelet plus ou moins saillant (le lobe moyen de la prostate) et déprimée à son centre; si le blessé est d'un certain ùgc, ce relief prostatique est très accusé et devient un excellent repère; ailleurs, on ne trouve pas ~A de relief, à proprement parler, mais on constate toujours un épaississement, une zone indurée demi -circulaire, qui .

sous la pulpe du doigt, dessine le pourtour d'une cupule. Laisse/.

donc l'index sur le point que vous venez de découvrir, et. sur cet index, conduisez une sonde dans l'orifice, une sonde moyenne, d'une certaine rigidité, une sonde en gomme, ou mieux encore un cathéter métallique.

Quand l'instrument

se montre au périnée (fig. 263), il ne reste plus qu'à s'en servir comme d'un mandrin ou d'un conducteur, pour lui substituer une sonde à demeure en caoutchouc rouge.

Coupez donc le liée de la sonde molle que vous aviez préalablement l'ait passer dans l'urèthre antérieur : avec ce bout coupé, coiffez solidement l'extrémité du cathéter vésical, ramenez celui-ci d'un mouvement bref, niais sans brusquerie, à la plaie hypogastrique : il entraine avec lui, jusque dans la vessie, la sonde définitive.

Pour qu'elle le soit réellement, qu'elle reste en place et qu'un incident malencontreux, dans les premiers jours, ne vous lasse pas perdre le bénéfice de ees manœuvres toujours délicates, Qxez l'extrémité vésicale à la paroi abdominale par un double fil, collodionné, de chaque côté, sur la peau. Ou bien encore suivez l'excellente méthode de M. Tillaux : an lieu d'une sonde

FlG. 265.

■ Rupture totale de l'urèthre périnéal.

Cathétêrisme rétrograde.

AA, sonde introduite, par la vessie, dans lobotit postérieur de l'urèthre el venant se montrer au périnée. — IiB, Sonde introduite par le méat dans le bout antérieur de t'urèthre. — C, cystotomie.