RUPTURES DE L'URÈTHRE PÉNIEN

J'arrive enfin aux ruptures de la portion libre, pénienne de l'urèthre. L'exemple suivant donnera une bonne idée de leur évolution, de leurs dangers, des indications d'urgence qu'elles l'ont naître.

Un vigoureux charbonnier de vingt-neuf ans entre à I bônilal Necker, salle Civiale, le ,S mars 1893, avec une infiltration considérable t\c^ bourses, de la région hypogastrique et de la verge, qui est noirâtre et d'aspect gangreneux dans ses deux tiers antérieurs. Voici ce qui s'était passé. Le dimanche précédent, .*> mars, le malade, pris de boisson, s'était violemment tordu la verge dans un effort de coït : il avait ressenti une douleur terrible et s'était aperçu tout de suite (pie du sang coulait en abondance — et en jet — par le méat : il en évalue la quantité à un litre et demi, nous dit-il. Pourtant, dans li' courant de la nuit, il eut une miction normale; le lundi, il continua à uriner, non sans douleur, mais spontanément. Le mardi, l'urine ne coulait plus qu'en bavant et au prix d'efforts considérables; enfin, la miction devint complètement impossible, en même temps que la verge et les bourses se tuméfiaient de plus en plus.

Ce fut dans cet étal qu'il lut amené à l'hôpital .Necker. dans la soirée du 8,

RUPTURES DE L'URETHRE PEXIES. 461

n'ayant pas rendu une goutte d'urine depuis vingt-quatre heures. Dans la nuit, un élève de garde pratiqua, sur les côtés de la verge, deux incisions, essava, sans succès, de l'aire le cathétérisme, et ne réussit pas davantage à évacuer la vessie par une ponction capillaire hypogastrique, l'aiguille n'ayant pas, sans doute, pénétré assez profondément dans les tissus œdématiés de la région.

Toujours est-il que, le 9, l'état du malade était des plus critiques; la verge, insensible, noire, monstrueusement gonflée et tendue, paraissait gangrenée dans sa presque totalité, l'infiltration occupait toute la zone périnéo-scrotale et remontait très haut sur l'hypogastre; les douleurs étaient très aiguës, la langue sèche, le faciès terreux, l'infection très profonde.

Après avoir fait de larges débridements au thermo-cautère sur tous les tissus infiltrés, je pratiquai la eystostomie sus-pubienne. Il fallut pénétrer à une profondeur considérable, et ce fut entre deux épaisses murailles de parties molles gorgées d'urine que je, sentis le globe vésical : il fut amarré par deux fils, ouvert, et les bords de l'incision fixés par quelques points à la peau.

L'opération fut suivie d'un soulagement immédiat; les progrès de l'infiltration s'arrêtèrent peu à peu. Les bourses, le périnée et la verge reprirent une forme et des dimensions normales ; le sphacèle ne porta que sur les enveloppes de la verge, et, à la suite d'une série d'interventions réparatrices, qu'il serait trop long de relater ici, le malade quittait l'hôpital, au bout de quatre mois, urinant bien, et avec une verge « réparée » de façon trèssatisfaisante. Je l'ai revu deux ans plus tard, engraissé et florissant, ne souffrant d'aucun désordre secondaire, et très satisfait, me déclara-t-il, du fonctionnement des organes qu'il avait failli perdre.

Voilà donc un premier type clinique de rupture de l'urèthre pénien, la rupture datant de plusieurs jours, compliquée d'infiltration étendue. En pareils cas, la technique qui vient d'être exposée est la seule rationnelle : toute intervention sur l'urèthre périnéal, gonflé d'oedème, en arrière du segment rompu, ne fournirait, avec des difficultés beaucoup plus grandes, qu'un résultat beaucoup plus douteux. Allez tout de suite à l'hypogastre, ouvrez la vessie au-dessus du pubis, installez le « siphon », et débridez au thermo-cautère toute la région infiltrée. C'est à la fois le meilleur procédé pour couper court aux accidents généraux et locaux menaçants, et pour arrêter les progrès du sphacèle de la verge (').

Dans les faits récents, la situation n'est plus tout à fait la même, et les indications demandent à être discutées.

Si la miction est conservée, on pourra se contenter de pratiquer des injections fréquentes de l'urèthre à l'eau bouillie, et, s'il survient quelque gonflement, de faire une longue incision à sa face inférieure.

(*) Ces gangrènes totales de la verge par infiltration d'urine sont exceptionnelles, mais s'observent pourtant quelquefois. J'en ai vu un exemple très frappant, chez un homme d'une soixantaine d'années, dont le pénis s'était presque totalement éliminé et n'était plus représenté que par deux petits tubercules sous-pubiens.

162 CORPS ÉTRANGERS KT CALCULS DE L'URÈTHRE

Quand le blessé urine mal ou n'urine pas, on pourra tenter le cathétérisme, sans insistance, et, pour peu qu'on éprouve de sérieuses difficultés, l'urgence se présentera de créer une voie de décharge. On a le choix entre deux partis : l'uréthrotomie externe, l'ouverture au périnée du canal, en arrière du segment rompu; la cysiostomie sus-pubienne.

Pour notre part, nous donnons la préférence à la cysiostomie, opération simple, bénigne, qui, grâce an « siphonage », permet un drainage très complet de la vessie, et qui ne laisse pas derrière elle, quand la voie uréthrale est dûment rétablie, de fistule malaisément guérissable. Sur ce dernier point, en particulier, l'uréthrotoniie périnéale nous parait notablement inférieure, et l'expérience journalière démontre, quoi qu'on en veuille dire, ((lie les fistules consécutives sont loin d'être rares et souvent rebelles; je ferai remarquer, de plus, que l'ouverture de l'urèthre, en arrière de la rupture, n'est plus une intervention aussi simple que plus haut, dans les ruptures de la portion périnéo-hulliaire, où le canal se trouve, en somme, largement ouvert dans le foyer qu'on incise. Pour toutes ces raisons, le drainage hypogastrique nous parait tout indiqué.

Quant kïincision directe, au point rompu, et à lasuture des deux bouts, l'opération ne laisse pas, ici, (pie d'être complexe, de provoquer une abondante hémorragie, et peut-être est-elle moins efficacement « réparatrice » que la « mise au repos », qui suit la dérivation totale de I urine à l'hypogastre, et le « calibrage » précoce du canal, dès que les accidents primitifs ont disparu.

CORPS ÉTRANGERS ET CALCULS DE L'URÈTHRE

Ici, connue pour les corps étrangers des autres conduits muqueux, l'extraction par les voies naturelles représente la méthode de choix, sous la réserve qu'elle puisse s'exécuter sans lésions graves de la paroi du canal, et celte dernière condition est subordonnée à la l'ois, ù lu nature du corps étranger, et a lu date plus ou moins lui lire de V intervention. Il y a donc toujours le plus grand avantage à l'aire le plus tôt possible l'extraction, et les accidents sont tels parfois qu'ils créent nue urgence immédiate.

En pratique, on peut établir trois catégories, comprenant : 1" les débris de sondes, de bougies, d'instruments divers, abandonnés accidentellement dans l'urèthre par le médecin ou par le malade lui-même; 2" les corps étrangers introduits par le malade, et de variétés infinie-, quoique se rapportant à quelques types généraux; 7>" les calculs, émigrés île la vessie et arrêtés en quelques points de la traversée uréthrale, ou nés dans l'urèthre, dans un diverlicule de sa paroi, dans la prostate.

Lorsque Yaccident est survenu entre les mains du chirurgien, la situation

CORPS ETRANGERS ET CALCULS DE LTRÈTIIRE. 40Ô

est fort nette, et d'ordinaire fort pénible, et l'extraction séance tenante est commandée par d'autres motifs encore que le barrage plus ou moins complet dû au fragment intra-urétbral. S'il est une recommandation à faire, ce sera plutôt, en présence de cette désagréable surprise, de ne pas perdre son sangfroid, de se souvenir que pareille aventure est arrivée aux plus grands chirurgiens, de ne rien brusquer, et de savoir, au besoin, si l'on n'est pas suffisamment outillé, remettre à quelques heures les tentatives nécessaires.

Quand la responsabilité du patient est seule en cause, on aura le plus souvent des notions beaucoup moins nettes sur la nature exacte de l'accident; il faudra démêler la vérité dans l'histoire plus ou moins embrouillée qu'on vous racontera, et, d'ailleurs, l'exploration uréthrale directe, qui est de rigueur, dissipera les derniers doutes.

Dans certains cas, les signes fonctionnels seront trop menaçants pour permettre le moindre retard : rétention d'urine, uréthrorragies abondantes ou répétées, douleurs intenses, s'exagérant au moindre mouvement, gonflement de la verge et du périnée, dénonçant l'infection locale et l'infiltration imminente. Alors même que la miction est possible encore et seulement gênée, et que l'alarme est moins vive, le fait seul de la présence du corps étranger, dûment constaté, devient une raison amplement suffisante d'agir vite.

On se gardera donc de rien confier aux chances trop précaires d'une expulsion spontanée tardive, et ce ne sera jamais qu'à titre exclusivement temporaire — et pour attendre d'être mieux outillé — qu'on pourra introduire dans la vessie une petite sonde, ou une bougie, le long de laquelle se drainera peu à peu l'urine. Les mêmes préceptes s'appliquent de tout point aux calculs de l'urêthre .

Notre ligne de conduite sera donc toujours bien tracée : 1° chercher d'abord à faire l'extraction par les voies naturelles, en utilisant des procédés et des artifices variés, suivant les caractères du corps étranger; 2° si l'extraction est impossible, inciser l'urêthre, pratiquer l'opération de la « boutonnière », autrement dit Yuréthrotomie externe sur le corps étranger.

Je suppose d'abord un cas relativement simple : au cours d'un cathétérisme, un débris de sonde reste dans l'urêthre. L'accident vient d'avoir lieu. Que faire ?

Rien n'empêche de recourir d'abord à des moyens tout simples, sans trop compter sur leur résultat : à la manœuvre d'Amussat père, par exemple. Le bout d'un cathéter métallique s'était brisé dans un rétrécissement : il fit uriner son malade, en tenant le méat pincé entre les doigts ; quand les efforts lui parurent suffisants et l'urêthre bien distendu, il lâcha brusquement le méat, et le flot d'urine entraîna au dehors le corps étranger. On aurait tort de s'illusionner sur l'efficacité de cette propulsion par l'urine, mais, à coup sur, la manœuvre est inoffensive.

Sentez-vous nettement le bout de sonde à travers l'urêthre, vous pourrez chercher encore h le mobiliser, aie faire cheminer d'arrière en avant;

m COUPS ÉTRANGERS ET CALCULS DE L'URÉTHRE.

niais certaines précautions sont indispensables, si nous ne voulons pas faire de la mobilisation « à rebours » et refouler le corps étranger jusque dans la vessie.

Commencez donc par le fixer, à sa partie postérieure, en appliquant fortement le pouce mi les doigts sur le périnée ou sur la l'ace inférieure de la verge, et une fois cotte « cale » installée, tentez de le faire glisser d'arrière en avant, au moins jusqu'à ce qu'il soit devenu accessible, dans la lusse naviculaire, à une pince ordinaire. S'il est très profond, dans l'urèthre membraneux, il sera utile de mettre le doigt dans le rectum, et là de liés haut en lias, le long de la paroi antérieure, de faire ce que vous pourrez pour l'abaisser, pour le dégager, tout au moins pour lui fermer la voie vésicale, pendant les tentatives d'extraction.

C'est là, du reste, une précaution, qui ne doit jamais être négligée, même au cours des explorations préliminaires, et l'urèthre a trop de tendance à « engloutir » les corps étrangers mousses, cylindroïdes et réguliers, pour (pion ne se mette pas soigneusement en garde contre cet accident, le refoulement dans la vessie, qui, dans un grand nombre de laits, complique la situation.

Vous n'avez rien obtenu, n'insistez pas trop longtemps, et venez-en tout de suite à l'extraction proprement dite. Si le bout de sonde n'est pas trop loin du nival ou que le refoulement externe l'en ait notablement rapproché, vous réussirez parfois, avec une fine pince à disséquer, avec une pince di Koeber, une pince à forcipressure, une pince tire-balle, à le saisir et à l'attirer au dehors : au besoin, un instrument « de fortune», improvisé séance tenante, un mandrin un peu coudé à son extrémité, que l'on arrive à l'aire pénétrer dans l'intérieur du fragment de sonde, un Ml métallique en crochet, rendront des services, à défaut d'un outillage approprié.

Les difficultés sont tout autres, lorsque le corps étranger occupe la région périnéo-bulbaire ou membraneuse, et, si l'on n'a pas sous la main d'instrument utilisable, mieux vaudra remettre à quelques heures l'extraction, non sans avoir expérimenté toutefois les procédés simples que voici :

Prenez une sonde à boni coupé, d'un numéro supérieur à celle qui est restée dans le canal : introduisez-la doucement, et, en maintenant bien fixé b' corps étranger, avec l'autre main, cherchez à l'engainer, à le chausser de votre sonde plus grosse: lorsque la pénétration est amorcée, elle s'achève sans peine, mais le temps délicat consiste précisément à insinuer dans le tube extracteur le bout rompu de la sonde, souvent irrégulier, déchiqueté, et de « prise » malaisée: l'action du doigt « postérieur » est, en pareil cas, fort utile. Nous allons retrouver, du reste, ce procédé de l'engainement, à l'occasion des autres types de corps étrangers.

Signalons encore l'artifice suivant : uni' sonde est brisée dans I urétbre, on prend une sonde d'égal calibre, on la coupe prés de son bec et on I introduit jusqu'au contact du bout endo-uréthral : un mandrin métallique traverse alors 1rs deux segments accoles el continus et permet de les extraire ensemble.

CORPS ÉTRANGERS ET CALCULS DE L'URETHRE

Avec une bougie courbée ou roulée en tire-bouchon à son extrémité, que l'on parvient à faire pénétrer dans la lumière de la sonde et passer par l'œil terminal, on peut aussi quelquefois, en L'inclinant fortement de tel ou tel côté du canal, exercer une certaine traction, un redressement, une mise en marche, qui sera peu à peu complétée.

Reste enfin l'extraction instrumentale par le méat, et, si l'on est bien outillé, ce sera encore la meilleure méthode et celle qu'il faudra utiliser la première.

Les modèles de pinces uréthrales, de crochets, de curettes (fig. 264 et 265) sont, du reste, extrêmement nombreux ; mais, avec une bonne pince uré-

Fie. 264.

Pince à poussette de Collin.

Fig. 265.

Curette à poussette de Collin.

Pince uréthrale de Collin.

thrale de Collin (fig. 266), une curette à poussette (fig. 265) ou encore un simple crochet, on pourra — dans l'hypothèse que nous supposons (débris de sonde, de bougie ou d'instrument) — réaliser toutes les manœuvres utiles, et un outillage plus compliqué ne donnera rien de plus.

La pince uréthrale est glissée — fermée — jusqu'au corps étranger (toujours soutenu par un doigt rétropulseur) : on l'ouvre alors, et, s'il s'agit d'une

CORPS ETRANGERS ET CALCULS DE L'URÈTHRE

sonde, na s'efiorce de ne pas la pincer ilans sa largeur, ce qui ne fournirait qu'une prise, en général, peu solide et glissante, mais de la saisir en long. C'est surtout pour les petites sondes ou pour les bougies que la pince rend des services; saisies à quelque distance de leur extrémité, elles se plient sous la traction et n'en sont pas moins tirées au dehors. Pour les sondes de quelque volume, la curette à poussette peut être employée de la façon suivante : on l'introduit fermée dans l'orifice antérieur de la sonde on la pousse le plus loin possible, et, l'ouvrant alors, on s'en sert comme d'un crochet rétracteur. De l'ait, un simple crochet remplira parfois le même but, quoique moins aisément, et toujours avec plus de risques dérailler la muqueuse uréthrale.

La sonde brisée ou la bougie sont-elles très lointaines, enfoncées dans la région membraneuse ou prostatique, rebelle à toute mobilisation extérieure et aux premières tentatives d'extraction par le méat, il deviendra de bonne pratique — si déjà la chose ne s'e>t produite involontairement au cours des manœuvres intra-uréthrales — de les refouler franchemenl dans la vessie, pour les extraire alors, séance tenante, comme un corps étranger vésical, avec un instrument appropriée (voy. fig. 267). On n'oubliera pas, d'ailleurs, que ce refoulement vésical ne saurait être qu'un procédé d'exception.

One l'extraction par les voies naturelles soit l'issue la plus désirable, ce n'est pas douteux, mais elle devra toujours être œuvre de douceur et d'adresse, et non de force : on se gardera de cette ténacité irraisonnée, de cet acharnement, qui prolongent outre mesure les manœuvres instrumentales, et qui,

Fig. 267.

Crochet Je Guyon pour retirer de la vessie les bougies Gnes.

finalement, obligent à faire « la boutonnière » sur un urèthre contus, blessé, saignant, tout préparé aux pires accidents infectieux. Faite de bonne heure, sans lésions graves « préliminaires >> de la paroi uréthrale, l'uréthrotomie externe est une opération simple, en somme, bénigne, et qui, grâce à la suture et à la réunion, assure une guérison rapide.

Nous reviendrons plus loin sur le manuel opératoire de ces tailles invthrales pour corps étrangers. Ajoutons tout dé suiteque les déduis de sondes ou de bougies qui ont séjourné quelque temps dans l'urèthre — comme le l'ait n'est pas l'are, quand l'accident s'est produit entre les mains du malade lui-même, — incrustés de dépôts calcaires, ne se prêtent [dus guère aux tentatives d'extraction per vias naturelles et que l'indication de la « boutonnière » se présente très vite.

i'. esl encore des caractères de forme et de surface de la mobilité conservée ou de Y implantation dans la muqueuse, que l'on peut tirer les éléments d'une classification pratique des autres corps étrangers.

A. Certains d'entre eux (crayons, tiges variées, etc.) se présentent dans

CORPS ÉTRANGERS ET CALCULS DE LTRETHRE. 467

des conditions toutes semblables à celles des débris de sondes ou de bougies, que nous venons d'étudier; ils sont cylindroïdes, mousses, de surface à peu près régulière, et de longueur variable.

Les mêmes manœuvres externes leur sont applicables, les mêmes tentatives d'engainement, d'extraction avec les pinces, les crochets : pour eux aussi, avec le retard, l'état local se complique et l'extraction par la voie sanglante devient seule praticable.

B. D'autres corps étrangers, allongés et plus ou moins cylindroïdes aussi, sans être pointus, sans se ficher dans la muqueuse, comme les épingles, sont pourtant m unis, sur leur pourtour, d'aspérités, de prolongements, qui s'arc-boutent aux parois du canal et se refusent absolument à sortir, alors même que leur voisinage du méat permet de les saisir solidement. Ainsi en est-il des plumes, des tiges de certaines plantes, noueuses ou semées de branchioles sur leur circonférence, des bâtonnets à écorce rugueuse ou tailladée, etc.

La traction directe ne réussirait alors qu'en créant de multiples éraillurcs ou même des entamures profondes de la muqueuse : c'est l'engainement qui donne les meilleurs résultats (').

On peut le pratiquer avec une grosse sonde à bout coupé, qui dilate l'urèthre au-devant du corps étranger, dégage de la sorte les premières aspérités arc-boutées, et, poussée doucement d'avant en arrière, — pendant qu'un doigt sert de « cale » dans le rectum ou au périnée — finit par inclure toute la tige, qu'elle entraine avec elle au dehors.

La même besogne pourrait s'exécuter encore avec un petit spéculum uréthral (fig. 269), à travers lequel on saisirait l'extrémité de la tige et que l'on ferait progressivement pénétrer.

C'est encore dans ce but que M. Dayot père a recommandé l'emploi d'un tube de plomb, qu'on peut fabriquer extemporanément. On prend une lame de plomb passée au laminoir ou martelée, et de l'épaisseur d'une feuille de papier; sur une bougie ou sur une sonde, on enroule cette lame de plomb, de façon à constituer un tube bien régulier et de surface bien lisse : la face externe du tube et la bougie sont vaselinées, puis la bougie, servant de mandrin, réintroduite dans la gaine de plomb, et l'appareil poussé doucement dans l'urèthrc jusqu'au contact du corps étranger, premier temps d'arrêt. « On prend alors le cylindre en plomb et on le fait glisser sur la bougie conductrice, jusqu'à ce que l'on sente de la résistance; deuxième

(') On peut être conduit, d'ailleurs, à imaginer des procédés tout à fait « atypiques », qui varieront suivant la nature du corps étranger, les ressources instrumentales dont on dispose, et l'ingéniosité de l'opérateur. Un malade de Voillemier s'était introduit dans l'urèthre une branche de marronnier, grosse comme une très forte sonde, qu'il avait préalablement « pelurée » ; mais « il s'y était pris avec tant de maladresse, qu'il avait entamé le bois avec son canil et soulevé de petites lamelles, dont la partie libre, dirigée en avant, entrait dans les tissus chaque fois qu'il voulait se débarrasser du corps étranger ». Voillemier coupa la branche à 1 centimètre environ du méat unitaire, la fendit sur plusieurs points et la traversa dans toute sa longueur avec un slvlet boutonné, de façon à en faire un paquet d'allumettes. Avec des pinces, il enleva d'abord les morceaux du centre, et successivement tous les autres. L'opération dura près de trois quarts d'heure. ( Traité pratique des maladies des voies unitaires, p. 531.)

GORPS ÉTRANGERS ET CALCULS DE I.TIŒTIIIU'..

temps d'arrêt. » Les doigts fixent le corps étranger, et, « pnr une sorte de mouvement de vrille ou mouvement tic rotation sur son axe », on fait descendre le tube; quand on suppose que l'cngainement est complet, on aplatit, à Ira vers le périnée, la paroi malléable avec les doigts, et le corps étranger, ainsi emprisonné, est retiré « dans » lasonde de plomb. Grâce à cet ingénieux procédé, .M. Dayot père a pu extraire, dans trois cas, une tige de prêle des marais, un bout de sonde, une barbe «le plume de paon(').

C. Lorsqu'on a aftaire à des corps étrangers sphéroïdes, l'extraction instrumentale est presque seule de mise, et la pince uréthrale (fig. 266), bien conduite, sera le meilleur instrument à employer; je dis, bien conduite, c'est-àdire glissée jusqu'au contact du corps étranger, ouverte doucement et refermée seulement lorsque les mors auront été insinués le plus loin possible et le corps du délit saisi « par le plein ». Autrement, si la prise est incomplète et hâtive, la pince dérape, sans autre résultat que d'enfoncer un peu plus ce qu'il fallait extraire. Ailleurs, si le corps étranger est irrégulier, à demi enchâssé dans le cul-de-sac du bulbe ou un diverticule de la muqueuse, ou retenu en place par ses aspérités, il devient utile de le dégager, en passant derrière lui, en le refoulant il'arrière en avant : la curette de Leroy d'Etiolles répondait à ce desideratum et Ton se servira avec avantage d'un de ses nombreux succédanés ; nous avons indiqué plus haut la curette à poussette de Gollin (fig. '26.')).

Dans ces conditions, Vuréthroscopie rendra de grands services, quand on pourra se procurer l'instrumentation nécessaire, non seulement pour confirmer le diagnostic, mais [mur permettre une extraction régulière et sans dommage.

I). ,1'arriveaux corps pointus, qui sont si fréquents, aux épingles, épingles simples, terminées par une boule plus ou moins volumineuse, épingles doubles, aiguilles même.

Epingles simples ou doubles sont introduites d'ordinaire par la tète ou par

Kig. 1M. — Pince de Ueliquet pour extraire les épingles.

l'anse : elles présentent leurs pointes du côté du méat; ces pointes s'implantent dans la muqueuse et toute tentative de refoulement externe ou d'extraction à l'aveugle n'a d'autre résultat que de rendre plus profonde cette implantation.

Certaines pinces spéciales, telles que celles de Relique! (fig. 268) pour-

(') René Dayot, Nouveau procédé d'extraction des corps étrangers <tu ranul <lr l'urèlhre. Thèse de doctorat, 1893.

CORPS ETRANGERS ET CALCULS DE LTRÈTHRE. 469

ront servir à dégager, à redresser et à extraire l'épingle; mais, en chirurgie d'urgence, il est rare qu'on les ait sous la main.

L'engainement trouvera, ici encore, quelques applications heureuses, combiné à certains artifices de dégagement préliminaires : dans un cas de Broussin('), la pointe de l'épingle était fixée dans le gland, à 2 centimètres environ du méat ; les deux lèvres du méat furent saisies avec deux pinces à l'orciprcssure et fortement attirées en avant; la pointe se dégagea, et, pendant qu'un aide maintenait toujours fortement tendue la paroi uréthrale, on introduisit une sonde à bout coupé, qui coiffa l'épingle; la verge fut enfin ramenée fortement en arrière, et, « dans cette manœuvre, la sonde sortit du canal et avec elle, la pointe de l'épingle, qui fut saisie et tirée facilement au dehors ». Le même procédé peut être applicable aux épingles à cheveux, doubles, dont on cherche à enchâsser les deux branches dans une sonde à bout coupé.

11 est bon de tenter d'abord l'extraction directe, par l'un de ces artifices, avant de recourir au procédé de Boinet, à la version, procédé fort ingénieux, mais procédé sanglant, en réalité, et qui ne va pas sans certaines lésions de la paroi uréthrale. On l'utilise pour les aiguilles, pour les épingles simples à tête, pour les épingles doubles, à anse.

Pour les aiguilles, la manœuvre est de la plus grande simplicité : c'est une extraction à travers l'urèthre, plutôt qu'une version. L'aiguille est fixée en arrière avec les doigts, puis, au niveau de sa pointe, la verge est redressée et coudée en haut : dans ce mouvement, la pointe s'enfonce de plus en plus dans la paroi uréthrale inférieure, traverse la peau et se montre au dehors ; il ne reste plus qu'à la saisir et à l'attirer, pour la faire sortir tout entière.

Le premier temps est le même pour les épingles, mais leur tète plus ou moins volumineuse les arrête; on ne les extrait pas, on les retourne, tête en avant, et tel est le but de la « version «.L'épingle, nous l'avons rappelé déjà, est le plus souvent introduite par sa tête et c'est la pointe qui se présente en avant et qui s'implante dans la muqueuse. Exagérons cette implantation, cet « embrochement » de l'urèthre : en refoulant la tète, d'une part, en coudant la verge, d'autre part, faisons saillir au dehors la pointe de l'épingle et tirons-la tout entière, jusqu'à ce que la tète « bute » contre la paroi interne du canal : il nous suffira, dès lors, de ramener fortement en arrière, vers le périnée, vers l'anus, l'épingle émergente, pour pouvoir en diriger, en refouler la tête vers le méat, la rapprocher assez de l'orifice externe pour qu'elle devienne aisément accessible, ou du moins lui donner une « présentation » favorable et la « tendre » à la pince uréthrale par le « bon bout ». La piqûre de l'urèthre saigne un peu, mais guérit sans peine.

S'agit-il d'une épingle à deux brandies, qui, elle aussi, tourne en dehors ses deux pointes, la manœuvre est analogue. Faites saillir les deux branches à travers toute la paroi inférieure de l'urèthre, tirez-les l'une et l'autre jusqu'à ce que l'anse médiane arrête le mouvement; reportez-les alors fortement

(') RitoussiN (de Versailles), Corps étranger de l'urelhre (épingle à chapeau) chez l'homme. Rapport par P. Bazy. Bull, de la Soc. de chir., 15 mars 1898, p. 276.

CORPS ÉTRANGERS ET CALCULS DE L'URÈTHRE

en arrière, et, du même coup, vous laites basculer cette anse médiane, vous la ramenez en avant et vous pouvez, en refoulant les deux branches dans cette direction « inversée ». la rapprocher plus ou moins du méat. Une pince, un crochet roussiront à la saisir et l'extraction scia toute faite.

Si l'épingle est double, malléable, aisément « rcdressable » au niveau de son anse, vous pourrez encore, une fois que les deux branches auront traversé la paroi inférieure de l'urèthre, couper l'une d'elles au ras de la peau, et en tirant sur Vautre, la redresser et l'extraire.

[ci encore, nous devrons ajouter : tous ces procédés d'extraction directe et les nombreuses variantes auxquelles ils se prêtent ne sont guère utilisables que dans les ras récents: l'incrustation du corps étranger, les lésions secon-

Fic. rit »l» — Crochet de Collin, avec spéculum protecteur de l'urèthre, pour extraire les épingles recouvertes de produits calcaires.

daires de la paroi du canal font de l'extraction à ciel ouvert, par l'uréthrotomie, à une date plus ou moins rapprochée, la méthode la plus simple et la moins nocive.

(Test aussi {'opération de la boutonni ère < pi i s'impose, en présence d'un calcul uréthral oblitérant (') qu'on ne peut ni refouler dans la vessie, pour le broyer ensuite, ni extraire avec l'outillage approprié, ni broyer dans Inrèlltre. Et le fait suivant donnera une idée des indications d'urgence que pourront brusquement l'aire naître ces concrétions endo-uréthrales (*).

1 Ces calculs de l'urèthre sont loin d'être rares : Zeissl. en 1883, m relevait loi observations; Kaufmann, en lSSii. en ajoutail 44 antres: Beimann, en ÎNHN Einige Fâlle von Steinen in der Urethra. Thèse de Strasbourg, ÎK'.IX en a recueilli, depuis ISSU, r,7 rails chez l'homme e 11 faits chez la femme. Il faut distinguer, comme l'indique bien V. Licblcin, les calculs vésicaux

arrêtés au cours de lu traversée urélhrale de ceux qui naissent dans Vurèthre, ou. du m*,

qui, après y avoir séjourné plus ou moins longtemps, s'y accroissent el y acquièrent parfois un volume considérable; les diverticules congénitaux ou pathologiques de la muqueuse uréthrafelet ses divers culs-de-sac sont fréquemment le siège de ces concrétions. [Victor Liedleix, Y.uc Kasuistik iln' Earnrôhrensteine und spexiellder Divertikelsleine der BarnrShre. Beilr. sur klin. Chir., [896, Bd. XVII. i. p. 141.) Les accidents brusques, qui créent des indications d'urgence, semblent procéder surtout des calculs vésicaux migrateurs ou de la mobilisation accidentelle des calculs endo-urèlhraux.

- L'obstruction de l'urèthre par le calcul peut être suivie d'une infiltration d'urine, de développement liés rapide et de proportions quelquefois énormes; chez un enfant de deux ans ci demi, dont l'observation est rapportée par Beimann [lac. cil. . le calcul, gros comme on noyau île cerise, occupait la région membraneuse et l'infiltration s'étendait du genou à la poitrine. Dans \\n fail 'le Lannelonguc, il s'agissait aus*i d'un enfant de deux ans ci le calcul avait déterminé une

rétention d'urine, pendant quarante-huit heures, et une infiltrât] le la verge ci du scrotum; il rut

extrait avec la curette de Leroy d'Étiollcs; il avait le volume d'un gros pois, Calcul de l'urèthre chez un enfant de deux ans. Infiltration mineuse. Bull, de la Sue. de chic 22 juin ÎISÎSO, p. ISS,

CORPS ETRANGERS ET CALCULS DE L'URETHRE. 471

Un homme do soixante ans entre à l'hôpital Beaujon. le 4 décembre 1895, dans un état très alarmant et n'urinant presque plus depuis quatre jours. Très obèse lil pèse 102 kilogrammes i. grand buveur, goutteux invétéré, il est atteint depuis plusieurs années dune polyurie constante: il y a deux ans, il lut atteint d'une rétention d'urine qui dura deux jours et se termina spontanément, à la suite de la chute bruyante dans le vase de nuit d'un calcul. Depuis le 50 novembre, les envies d'uriner sont devenues très fréquentes et douloureuses et la quantité d'urine émise a diminué de plus en plus. Enfin, aujourd'hui, quelques gouttes à peine sont de temps en temps expulsées par le méat, au prix des plus grands efforts et de douleurs extrêmement vives qui s'irradient dans les aines et dans les reins. La vessie est distendue sans avoir toutefois des dimensions considérables, le faciès est tiré, jaunâtre, la langue sèche, le pouls fréquent : il n'y a pas d'élévation thermique.

En explorant l'urèthre avec une bougie à boule numéro 14. on est arrêté complètement, dans la région membraneuse, par un obstacle dur. immobile, qui parait encastre' dans le canal: les bougies fines ne réussissent pas davantage à le franchir. Par le périnée, en exerçant une palpation profonde, on reconnaît au même niveau, une sorte de noyau vaguement arrondi, de consistance pierreuse, bien circonscrit, et qui ne donne nullement la sensation dune virole rétrécie. Du reste, les antécédents que nous venons d'indiquer, l'accident analogue survenu deux ans avant, le début brusque des phénomènes actuels paraissent indiquer nettement la nature de l'obstacle, et le choc spécial que donne une sonde métallique au contact de l'obstacle confirme définitivement le diagnostic de calcul enclavé dans l'urèthre.

J'ai dit qu'il résistait absolument à toute tentative de mobilisation, qu'il s opposait au passage des moindres bougies, qu'il paraissait remplir totalement la lumière du calcul. Aussi, après un essai très bref avec la pince uréthrale dont nous disposions. Yuréthrotomie externe fut-elle immédiatement pratiquée.

Le relief du calcul servit de conducteur: l'incision médiane fut faite au périnée, l'urèthre ouvert sans trop de difficulté, en avant de l'obstacle, puis la fente prolongée en arrière, jusque sur la concrétion calculeuse : dès qu'elle fut. de la sorte, à demi « décalottée ». un jet d'urine acheva de l'expulser et la vessie se vida rapidement. La plaie uréthrale fut alors réunie et les divers plans périnéaux suturés par dessus. Sonde à demeure.

Dans les faits de ce genre, lors de calcul oblitérant et non mobilisable. la taille uréthrale d'emblée est évidemment le seid parti à prendre.

Ce n'est que pour les corps étrangers moins volumineux ou de forme allongée, qui laissent quelque place entre leur face externe et l'urèthre. que Ion pourra songer à l'extraction avec les pinces ou les curettes spéciales, ou au broiement, si l'on est outillé pour le faire et pour le faire bien. Ce n'est pas là, en effet, pour des mains inaccoutumées, une besogne simple, et la paroi du canal peut singulièrement souffrir de tentatives mal dirigées.

il-1 CORPS ÉTRANGERS F.T CALCULS DE L'URÈTHRE,

Mieux vaut, certes, se résoudre tout de suite à l'extraction « à ciel ouvert ».

Nous pouvons doue, à l'heure actuelle, résumer les indications Je la

« boutonnière » dans les corps étrangers de l'urèthre. Elle doit être pratiquée toutes les fois que des tentatives d'extraction sérieus&s, suffisantes, mais toujours doucement conduites, ont échoué; elle est indiquée d emblée, lorsqu'un corps volumineux est implanté dans la paroi, lorsqu'il est enveloppé d'incrustations épaisses qui l'immobilisent, lorsqu'il occupe la portion toute profonde de l'urèthre ou qu'il se prolonge entre les lèvres du col jusque dans la vessie.

Cette extraction à « ciel ouvert », par voie sanglante, nécessitera, du reste, des manœuvres diverses, suivant le siège du corps étranger oblitérant et non mobilisable.

Est-il enclavé dans le segment antérieur de l'urèthre, à quelques centimètres de l'orifice externe, dans la fosse naviculaire. (fig. 270), le débridemenl du méat en bas et en arrière, sur une longueur variable, pourra suffire

Fie. 270. — Calcul arrêté dans la fosse naviculaire depuis plus de treize mois (Voillemier).

à donner libre accès jusqu'à lui et à permettre de le déplacer et de l'extraire : on réunit ensuite les deux moitiés de ce gland bifide.

Plus loin, le long de la portion pénienne, la boutonnière s'exécutera de la façon suivante : on fera saillir le corps du délit sur la face inférieure de la verge, en incurvant celle-ci fortement en haut, et là, sur le relief qui se dessine, on incisera directement le corps spongieux : quelquefois, une courte brèche, à l'une des extrémités du corps étranger, suffira pour le bien saisir, l'isoler et l'amener au dehors; mais, pour peu qu'on éprouve delà résistance, on n'hésitera pas à élargir la fente : autrement, en écaillant l'urèthre, on perdrait le bénéfice réel de l'extraction par la taille. Il n'y a pas lieu de s'effrayer du suintement sanguin, toujours abondant, mais qui cédera vite à la suture.

Plus loin encore, au périnée, dans la région membraneuse, on devra faire l'uréthrotomie externe classique, mais l'uréthrotomie sans conducteur.

C'est le corps étranger lui-même qui tiendra souvent lieu de conducteur; s'il est trop profond, si l'on ne sent que son extrémité antérieure, on introduira jusqu'à lui un cathéter métallique qui servira de repère à l'incision

LE CATHÉTÉRISME D'URGENCE. 473

médio-périnéale. On incisera directement couche par couche jusqu'au cathéter; l'urèthre ouvert, les deux lèvres seront amarrées avec une pince de Kochcr ou une anse de fil, et l'on procédera aux manœuvres d'extraction.

Celle-ci faite, la question se pose de la réunion immédiate de la plaie uréthrale. Dans des cas relativement récents, quand la paroi n'est pas largement altérée, friable, infiltrée, la suture sera tout indiquée : bien faite, par une série de points séparés, suffisamment rapprochés et qui ne traverseront pas la muqueuse, consolidée parla réunion des plans musculo-aponévrotiques du périnée, elle donnera un résultat excellent et une guérison rapide (').

Dans les conditions inverses, il sera plus sage de laisser une partie de la plaie béante, ou tout au moins, après avoir suturé l'urèthre, de ne pas réunir les plans superficiels. Les indications se basent d'ailleurs, ici, sur les raisons que nous avons plus haut exposées, à propos des ruptures de l'urèthre.

LE CATHÉTÉRISME D'URGENCE PONCTION HYPOGASTRIQUE ET CYSTOSTOMIE

Ce titre complexe représente la triple série d'interventions que peut commander la rétention aiguë d'urine, suivant les causes et les caractères qu'elle affecte.

Nous ne saurions exposer ici tous les détails du cathétérisme et nous n'aurons en vue que les cathétérismes difficiles ou pratiquement impossibles, devant l'urgence immédiate de l'évacuation vésicale.

(') On ne saurait donner de meilleur exemple que l'observation publiée par M. Terrier, en 1886, et cpji parait être la première, en date : il s'agissait d'un homme de soixante-deux ans, qui s'était introduit dans l'urèthre, un lacet de cuir, long de 12 centimètres. Le cathétérisme rencontrait un obstacle à 15 centimètres du méat, juste au-dessous de la symphyse pubienne; en relevant les bourses, on constatait, sur le côté droit de l'urèthre, une tumeur dure, non fluctuante, peu douloureuse, allongée dans l'axe du canal. La miction n'était, du reste, nullement troublée. M. Terrier fit une incision de 8 à 9 centimètres sur le rap/ié périncal, « après la section de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané, un cathéter cannelé est introduit dans l'urèthre jusqu'à l'obstacle et les tissus sont incisés en se guidant sur lui. L'urèthre est ouvert sur une étendue de 7 centimètres 1/2 à S centimètres. Les parois paraissent normales, la muqueuse saine. Mais, sur la partie droite, on aperçoit un orifice, et cet orifice est rempli par un corps noirâtre, qui n'est autre que le lacet de ■cuir, enroulé sur lui-même et très ramolli, car il se brise pendant l'extraction, qui se fait cependant sans aucune difficulté. Tout en faisant saillie dans le canal, de façon à empêcher le cathétérisme, le corps étranger s'était aussi creusé une cavité dans le corps caverneux de l'urèthre et c'était lui qui donnait lieu à la tumeur indiquée plus haut ». Ceci fait, une grosse sonde en caoutchouc rouge est introduite dans la vessie, et, au lieu de laisser béantes les lèvres de la plaie uréthrale, on fait la suture de l'urèthre. Neuf points de catgut sont placés, en ayant soin de ne pas prendre la muqueuse clans l'anse des fils. La plaie périnéale est largement béante et laissée telle. Il y eut, au dixième jour, une petite désunion de 1/2 centimètre, mais qui ne tarda pas à se combler. (Bull, lie la Soc. de chir., 27 oct. 1886, p. 762.) L'accident datait de plusieurs semaines et les conditions sont évidemment moins bonnes, pour la réunion, dans les interventions tardives, que dans les cas où l'obstruction totale ou presque totale de l'urèthre par le corps étranger nécessiterait l'uréthrotomie d'urgence et immédiate.

47'. l.K CATHÉTERISME D'URGENCE,

Le praticien devrait toujours être suffisamment outillé pour faire face à ces éventualités, qui ne laissent souvent place à aucun retard, à aucune préparation. Or, l'outillage minimum, d'extrême urgence, sera représenté à peu peu près comme il suit :

Sondes métalliques (2 ou 5) de courbures variées et d'un seul tenant; la

li<;. "JTI. — Sonde <!<■ Nélaton en caoutchouc vulcanisé.

Pic. 'lli. — Sonde olivaire.

Fie. 'lia. — Sonde à bout coup»''.

sonde, dite de trousse, en deux moitiés, doit être aussi rigoureusement proscrite que la trousse elle-même (');

Sondes de Nélaton, en caoutchouc rouge vulcanisé (fig. 271), des numéros 1 2 à 24 surtout, les calibres très gros ou très petits étant d'emploi exceptionnel ;■

Sondes en gomme, olivaires (fig, 272), surtout des numéros 6 à 18.

Sondes béquilles, sur-

tout à grand angle

(fig. 274). Sondes" à

bout coupé (fig. 273).

qu'on peut, du reste,

"^>- improviser avec une

sonde ordinaire , en

sectionnant l'extrémité

; ^ avec un bistouri ou un

ii.i rasoir (et non avec les

ciseaux) et en énioussant le pourtour de la tranche; mm — ^: Bougies olivaires

(fig. 275), des numéros

Kic. 274.— Sonde béquille de coudure variée. (j a 1,S; bougies filifor-

mes , auxquelles on peut imprimer séance tenante, i\vs inflexions diverses en les collodionnant (fig. 270) ; il est utile d'avoir aussi quelques bougies années ;

Une seringue de Guyon, ou, du moins, une canule uréthrale susceptible d'être adaptée au tube du laveur qu'on utilise.

1 La trousse devrait être invariablement remplacée par la boîte métalli(|ue stérilisablc.

PONCTK»" BÏPOGASTR1QCE ET CÏSTOSTÛMIE. 473

Le point capital, c'estla stérilisation pratique et d' urgence de ce matériel. Pour le praticien isolé, l'ébullition reste à peu près le seul procédé utilisable et suffisant, en somme, sous la réserve que l'ébullition soit prolongée de

?ucie olivaire.

sa

Fis. Î7S. — Bougie filiforme en baïonnette.

vingt à trente minutes. Sondes et bougies, préalablement bouillies, peuvent aussi être conservées dans un flacon bouché à l'émeri et contenant une solution antiseptique faible.

Les conditions dans lesquelles se présente la nécessité d'un eathétérisnie immédiat sont fort différentes, suivant la pathogénie de la rétention aiguë.

I. Alors même que la rétention est tout accidentelle, qu'elle survient au cours d'une maladie fébrile, après un traumatisme, etc.. sans qu'il existe aucun antécédent, aucun indice d'un état pathologique proprement dit des voies urinaires. alors que le passage de la sonde ne parait devoir être, en quelque sorte, qu une formalité toute simple, le praticien fera sagement de conserver quelque défiance et de songer : aux lésions latentes du canal — au spasme.

Que de fois n'est-on pas surpris de trouver un obstacle dans un urèthre. que l'on avait les meilleures raisons de croire parfaitement perméable : le malade n'avait accusé aucune espèce de trouble de la miction, il urinait très bien, assure-t-il, avant la rétention toute fortuite qui vient de se produire. En réalité, un interrogatoire minutieux révèle un passé blennorragique ancien et certains désordres urinaires de date lointaine, atténués, méconnus, mais dont l'analyse n'est pas moins très probante. C'est avant le eathétérisnie qu'il faut procéder à cet interrogatoire, à ces recherches préliminaires, et. si l'état du malade ne permet pas d'obtenir des renseignements précis, au moins faut-il se tenir prêt à surmonter les difficultés qu'on pourra rencontrer.

En règle générale, quand vous devez pratiquer le eathétérisnie d'urgence dans un urèthre inconnu, prenez d'abord une grosse sonde en caoutchouc rouge : si le canal est sain, vous passerez sans trop de peine, malgré le spasme. C'est là un fait depuis longtemps établi : une petite sonde provoque une résistance beaucoup plus grande et s'ouvre une voie. beaucoup plus difficilement dans un urèthre contracture qu'un cathéter volumineux, qui dilate et « mate » la paroi.

Si votre grosse sonde ne peut pénétrer jusqu'à o l'urine ». vous tenterez le passage avec un numéro inférieur, et. si vous êtes arrêté de nouveau, vous aurez recours aux procédés que nous allons exposer dans un instant.

470 LE CATHÉTÉRISME D'URGEKCE.

Une règle doit être posée avant tout, qui s'applique à tout cathétérisme, à toute exploration endo-uréthrale : laver et savonner le gland et le méat, laver le canal à l'eau bouillie avec la seringue de Guyon (bouillie elle-même) ou

l'appareil injecteur dont on dispose (également bouilli), se laver les mains, et prendre les précautions nécessaires pour que la sonde stérilisée ne vienne pas se souiller au contact du prépuce, des bourses, ou îles doigts qui tiennent la verge, avant d'être introduite dans l'urèthre. Soins préliminaires très simples, en réalité, mais qui sont loin d'être toujours rigoureusement pris : en pratique d'urgence, je dirais volontiers que rien n'est plus raie qu'un cathétérisme aseptique.

11. Les manœuvres deviennent autrement complexes, lorsqu'on se trouve en présence d'une rétention aiguë chez un prostatique ou chez un rétréci : il n'est que plus indispensable qu'elles soient régulières et méthodiques.

Ne voyons-nous pas trop souvent de ces malheureux urèthres, sur Lesquels des tentatives aussi acharnées que maladroites ont été prolongées durant des heures : urèthres déchirés, saignants, criblés de fausses routes — malades épuisés, infectés, voués à tous les dangers de la lièvre urincusc. Pour les débutants, pour ceux qui n'ont pas l'expérience journalière du cathétérisme, rien n'est plus pénible, plus énervant que cette longue résistance de l'urèthre, que bientôt l'on est entraîné à vouloir prendre de force. Or, la force doit être absolument bannie de toute manœuvre de cathétérisme : procéder avec douceur, avec méthode, avec patience, et savoir s'arrêter à temps : tels sont les principes fondamentaux qui doivent présider toujours à ces interventions d'urgence.

Voilà un homme d'une soixantaine d'années, prostatique avéré, qui, la veille au soir, après quelque imprudence de régime, a été pris brusquement d'une rétention aiguë. On vous appelle le lendemain matin : vous le trouvez pâle, abattu par l'insomnie et la douleur; la vessie distendue se dessine en relief à la région hypogastrique : il faut la vider le plus lot possible, pur le procédé le plus simple possible. Trop heureux encore quand les accidents ne datent pas de plus longtemps, quand des tentatives répétées et brutales n'ont pas été laites déjà, quand le malade n'est pas déjà profondément infecté.

Après avoir « préparé » l'urèthre, comme nous l'avons indiqué plus haut. commencez donc par chercher à introduire une sonde de caoutchouc rouge n° 17 ou 1S, lentement, posément, en « vrillant » un peu dans la profondeur, en la poussant le plus loin possible : vous réussirez parfois contre toute attente, car la congestion joue le rôle majeur dans la pathogénie de ces rétentions et s'allie au spasme. Si la sonde passe, vous aurez partie gagnée, avec le minimum de manœuvres intra-uréthrales, et vous la laisserez à demeure.

Vous échouez : faites une tentative avec la sonde métallique à grande courbure, de même Calibre, en exécutant bien « à fond « tous les temps; autrement dit, la verge étant relevée sur le ventre, présentez le bec. de la soude au méat, la concavité tournée vers la cuisse, et faites-la glisser ainsi

PONCTION HYPOGASTRIQUE ET CYSTOSTOMIE.

jusqu'au périnée; ramenez alors le pavillon sur la ligne médiane et. avant de l'abaisser, poussez le bec doucement, aussi avant que possible, en allongeant, en étirant un peu la verge: alors seulement, abaissez le pavillon sans brusquerie, en continuant à « appuyer du bec » dans la profondeur. Le second temps est le temps capital et aussi le temps dangereux : si la «onde « bute » et refuse de s'abaisser, n'insistez pas, vous n'avez pas pénétré dans^la bonne voie; en forçant, vous ne ferez que blesser l'urèthre.

Je suppose que ces nouvelles tentatives n'aient pas réussi davantage. En

Fie. 27

- Cathétérisme avec une sonde béquille, dans le cas d'hypertrophie portant sur le lobe moyen ; le bec suit la paroi supérieure (Forgue).

général, elles vous auront du moins fourni quelques données sur la nature de l'obstacle, sur le degré de coudure, d'obstruction de l'urèthre profond. Prenez une sonde béquille (fig. 274), introduisez-la comme la sonde métallique, et, arrivé au périnée, en l'abaissant, cherchez à « enfiler » le détroit prostatique. Les figures 277 et 278 donneront une bonne idée de cette manœuvre de la sonde béquillle.

Quand toutes ces manœuvres ont été infructueuses, il ne reste plus qu'à utiliser la série des sondes en gomme, bien malléables, dont on incurve l'extrémité avec le doigt, avant de s'en servir : peut-être une fine sonde, bien assouplie, finira-t-elle par s'insinuer dans ce canal tortueux et pénétrer jusque dans la vessie. Elle ne donnera qu'un débit d'urine fort restreint et l'évacuation totale demandera du temps: peu importe, la solution la plus simple n'en est pas moins obtenue, et la sonde fixée à demeure, vous ferez bien d'y adapter un long tube de caoutchouc formant siphon, suivant la