LE CATI1ETERISME D'URGENCE

pratique que nous exposerons tout à l'heure : tle la sorte, vous serez tranquille cl voire malade aussi.

Si la rétention date de quelques heures seulement et que les conditions de milieu, d'éloignement, etc. (dont il faut toujours tenir grand compte, dans la chirurgie d'urgence que nous étudions) vous le permettent, après l'échec des premiers essais de cathétérisme, sans aller plus loin, vous aurez recours

Fig. 278. — Schéma des déformations du plancher prostatique par l'hypertrophie du lobe moyen

(d'après Thompson).

au grand bain chaud, prolongé, méthode excellente, au moins dans les cas relativement bénins.

Quand la situation presse et qu'il faut à tout prix et tout de suite vider la vessie, ne vous acharnez pas davantage au cathétérisme, après un nombre raisonnable de tentatives méthodiques, réglées, comme nous venons de le dire ; n'insistez pas trop, surtout, dans ces urèthres à muqueuse friable et saignante que l'on rencontre assez souvent chez les vieux prostatiques, ou encore lorsque des essais antérieurs ont déjà produit des désordres. Vous ne devez pas, de toute nécessité, vider la vessie par l'urèthre : faites une ponction hypogastrique (fig. 270), pratique élémentaire, simple, bénigne, plus bénigne, écries, que beaucoup de cathétérismes et rappelez-vous que la mise au repos de l'organe qui suit l'évacuation, exerce toujours une influence heureuse sur la congestion urélhro-prostatique; qu'après une, deux, trois ponctions de ce genre et un bain prolongé, vous réussirez assez souvent à traverser sans trop de peine ce canal si obstinément réfractaire.

Ajoutons que, si vous êtes contraints d'assurer le drainage permanent de l'urine, si l'état local ou général vous en fait une loi, vous avez à votre disposition d'autres interventions, que nous allons bientôt étudier.

La méthode patiente qui doit guider

e cathétérisme chez le prostatique

igueur, en présence d'une rétention aiguë chez un

est lout autant île rétréci.

Ici, pour ne pas perdre de temps, et irriter l'urèthre par des manœuvres forcément illusoires, commencez par explorer le canal avec les bougies

PONCTION HÏPOGASTIUQUE ET CÏSTOSTOMIE. 479

olivaires : vous obtiendrez ainsi des notions utiles sur le degré de striction du rétrécissement, ou des rétrécissements, et vous vous rendrez compte de de la possibilité de faire pénétrer' une sonde en gomme de moyen ou de petit calibre, ou de la nécessité de recourir d'emblée aux bougies filiformes.

De fait, hormis les cas de rétrécissements larges, dans lesquels les accidents de rétention relèvent en grande partie du spasme, il est préférable de se servir de sondes en gomme, qu'on insinue plus aisément à travers un

Fig. 279. — Ponction de la vessie. (La ligne médiane est indiquée par une ligne noire.)

défilé rétréci; si les plus petites sondes ne passent pas, essayez de faire pénétrer une bougie filiforme.

C'est affaire d'adresse, d'industrie, un peu aussi, il faut le dire, de hasard : en tout cas, ce n'est jamais une affaire de force, et c'est pour cela que les bougies rigides, les bougies de baleine, par exemple, nous paraissent dangereuses ; on croit qu'elles pénètrent, on pousse un peu : en réalité, elles ont troué la muqueuse. Présentez la bougie dans tous les sens, en suivant la paroi inférieure et supérieure de l'urèthre, en relevant la verge, en l'abaissant, en l'inclinant à droite ou à gauche, en l'étirant légèrement, en la laissant pendre flasque : si l'orifice vous paraît excentrique, coudez le bout de la bougie en baïonnette (fig. 276), tortillez-la en tire-bouchon, imprimez-lui telle sinuosité que vous croirez utile ; en la recouvrant ensuite d'une mince couche de collodion, vous rendrez permanente — cxtemporanément — cette forme et ces inflexions nouvelles.

Avez-vous réussi à passer une bougie, vous ne réaliserez pas séance tenante l'évacuation vésicale, mais, petit à petit, la vessie se videra pourtant, si vous laissez la bougie à demeure : entre elle et le canal, l'urine ne tardera pas à

180 LE CATHÉTÉRISME D'URGENCE.

sourdre goutte à goutté, ei le ramollissement, l'assouplissement de l'urèthre, au contacl du corps étranger, agrandiront assez vite celle voie de drainage continu et lent: assez souvent, le lendemain, vous pourrez remplacer la bougie par une petite Bonde, hune laissez, la bougie a demeure : elle ne bouche pas lu voie uréthrale, elle l'ouvre peu à peu, el cela suffit, s'il n'y n pus d'accidents pressants. Dans le cas contraire, la ponction capillaire hypogastrique viderail In vessie.

Ponction capillaire hypogastrique. — En résumé, nous voyons que, dans l'outillage d'urgence nécessité par In rétention aiguë d'urine, nous devons faire figurer l'appareil Potain un un trocarl île petit calibre. Rien île plus simple, en réalité, que cette ponction, sur une vessie distendue, qui soulève hi paroi el se présente d'elle-même au trocart, sous la réserve que Ton prenne les quelques précautions indispensables que voici : raser et laver

à l'alcool ou avec i solution antiseptique la région hypogastrique, faire

flamber, à l'alcool, la canule et le trocart, séparés l'un de l'autre, ou les faire bouillir.

La ponction sera faite à deux doigts au-dessus du bord supérieur de la symphyse, exactement sur la ligne médiane, et le trocart plongé d'emblée à i' ou ;"> centimètres de profondeur, — sans se soucier du péritoine, qui est bien loin, — en plein globe vésical. On aura soin de toujours faire la ponction profonde : sur certaines parois, épaisses, grasses ou œdématiées,

ou risque de l'aire une ponction blanche, en craignant « d'enfoncer ». Or, il n'y a rien à craindre, si l'on l'ail pénétrer l'aiguille ou le Irocarl sur la li^ue médiane, au niveau indiqué et si l'on procède sans brusquerie.

Allez donc résolument jusqu'à ce que le liquide paraisse, et, du reste, vous aurez d'ordinaire, quand l'instrument aura pénétré, la sensation très nette, que vous êtes dans une cavité, dans la vessie.

L'évacuation se fera doucement, sans « trop de vide ». si vous employez l'aspirateur; une fois terminée, l'instrument scia retiré d'un mouvement bref, et une compresse bouillie maintenue sur la région. (Test là, de l'ail, une

lionne précaution, surloul lorsqu'on a ih'i se servir d'un Irocarl de quelque

calibre, car il arrive assez souvent alors, que l'orifice, pour petit qu'il soit,

n'en laisse pas moins sourdre quelques gouttes d'urine. Si la ponction a été

capillaire, à proprement parler, l'orifice cutané s'obture séance tenante, et

un peu d'ouate Collodionnéc Suffit à le recouvrir.

A la condition d'être aseptique, la ponction peut être répétée un assez grand nombre de fois, et la vessie évacuée de la sorte deux ou trois l'ois par

jour. Pourtant, il \ a un terme à cette répétition, et au bout d'un I ps

variable, suivant le degré de tolérance des patients, l'état delà région, les réactions générales, si l'obstacle uréthral ne cède pas à i\>'^ tentatives nouvelles, le moment viendra de recourir à une dérivation permanente de

CYSTOSTOMIE ET CYSTO-bliAIXAGE. 481

CYSTOSTOMIE ET C YSTO-DR A.IN AGE

Voilà donc une première indication du drainage permanent de la vessie à l'hypogastre, autrement dit de la cystostomie. Il y en a d'autres.

1° Et d'abord une indication de milieu, si je puis dire, contingente, niais qui n'en est pas moins positive, et qui se présente fréquemment dans la pratique rurale.

Vous êtes appelé au loin pour une rétention aiguë, chez un prostatique ou chez un rétréci; vous ne pouvez faire le cathétérisme, vous ponctionnez la vessie, c'est bien, mais vous allez être dans l'impossibilité matérielle de suivre de près voire malade, de le revoir plusieurs fois par jour. Le (pi i Itérez-vous sans l'avoir mis à l'abri des accidents et des douleurs de la rétention, qui, dans quelques heures, vont se reproduire?

2° Autre chose. Vous trouvez un malade profondément infecté, avec des frissons, de la lièvre, un faciès terreux, de mauvais augure; l'urèthre, déjà « travaillé » avant vous, est lacéré de fausses routes, saignant, œdématié,

extrê ment douloureux; il y a déjà de l'infiltration aux bourses, au périnée,

autour de la verge.

D'urgence, vous devez ouvrir à l'urine une voie durable, désinfecter la vessie, mettre au repos complet, pendant une période plus ou moins longue, le canal de l'urèthre.

L'indication ne devient que plus pressante, lorsque l'accident aigu s'est produit chez un malade en état d'infection chronique, chez un prostatique dont les urines étaient depuis longtemps purulentes.

Donc, rétention aiguë compliquée d'infection menaçante — impossibilité matérielle de répéter les ponctions capillaires et d'attendre que lu voie urélbrale soit rétablie — insuccès prolongé des tentatives de cathétérisme, nécessitant une répétition excessive des ponctions capillaires : telles sont, à notre sens, les raisons qui doivent commander h1 « drainage hypogaslrique » d'urgence.

Je dis le « drainage hypogastrique », et, de l'ail, il y a deux procédés pour réaliser celle dérivation continue de l'urine à l'hypogastre : la ponction avec un gros trocart, suivie de l'introduction d'une sonde qu'on laisse à de me dans l'orifice sus-pubien, la cystostomie proprement dite.

Vous n'avez pas le choix entre ces deux procédés : l'un, le cvsto-drainage, vous est imposé par certaines conditions de milieu et d'outillage, l'autre, la cystostomie, est l'opération régulière, que vous devrez toujours faire, quand vous le pourrez.

Aniline équivoque ne saurait donc subsister; et je n'ai plus besoin de dire, je pense, que je n'ai jamais songé à opposer l'une à l'autre les deux

CHIRURGIE D'URGENCE. ."il

CY'STOSTOMIE ET CYSTO-DRAISAGE.

interventions. Oui, la cystostomie, don! nous allons exposer la technique, est une opération simple, facile, que tout praticien devrait bien faire; pour ma part, je l'ai pratiquée dans des chaumières, à la campagne, à la lueur de deux chandelles, et avec un outillage « de fortune ». et mes malades mil guéri. Cela est vrai, indiscutable; mais je répète que, dans certaines conditions, le praticien isolé, sans instrument, sans aide, ne fera pas. ne pourra pas l'aire la cystostomie régulière, et c'est pour de pareilles éventualités, exceptionnelles, je le veux bien cl je le souhaite, que doit être réservé le cysto-drainage, et qu'il donnera, bien l'ait, de bons résultats d'urgence (').

Cysto-dvainage hypogastrique. -- Donc, si vous êtes contraint d'y recourir, procédez de la façon suivante. Prenez un gros trocarl courbe et une sonde de caoutchouc rouge qui glisse aisément dans sa canule; le trocarl esl

Fie. «II. — Sonde do Ile Pezzer.

flambé ou bouilli, la sonde bouillie, l'hypogastre rasé et lavé, vos mains lavées.

Ponctionnez, comme tout à l'heure, surlaligne médiane, à deux travers de doigt au-dessus du pubis; le trocarl retiré, enfoncez bien la canule, qui doit pénétrer suffisamment dans l'intérieur de la vessie, pour ne pas s'échapper, quand le réservoir se videra, puis laissez couler l'urine. Une fois l'évacuation terminée, vous glisserez la sonde de caoutchouc, le plus loin possible, dans la canule, qui sera doucement retirée.

Dés lors, vous aurez une sonde à demeure, dans la vessie : il sera fort utile de compléter l'appareil, en installant immédiatement le siphon. Un tube de caoutchouc assez long pour descendre jusqu'au pied du lit suffira parfaitement : vous l'adapterez au pavillon de la sonde, directement, ou par l'intermédiaire d'un bout de soude en gomme, d'un tube de verre, etc., qui servira d'ajutage et sur lequel seront liés les deux segments à mettre en continuité : l'autre extrémité du tube-siphon plongera dans un bocal contenant de l'eau bouillie ou de la liqueur de Van Swieten. Une fois installé, le siphon sera d'abord amorcé, par un des artifices connus, et quand l'urine suintera goutte à goutte à l'orifice terminal du tube, le fonctionnement sera établi, et la vessie se trouvera dès lors en état de drainage permanent.

Bien entendu, cet appareillage se prête à diverses modifications, commandées par les circonstances et le matériel dont on dispose : avec deux ou trois soudes en caoutchouc rouge, emboîtées l'une dans l'autre à leurs extrémités ou reliées par des ajutages improvisés, on organise encore un siphon suffisant, qui vient s'aboucher dans un récipient placé sur une chaise, sur un

1 L'installation du siphon prévient toute infiltration pré-vésicalc ; et c'est là, de fait, Le principal

iliui^'i-r ;i |nv\rinr. . Unis I •ijirriiliitn iV .Mit}, le cysto-drainage de nécessité.

CYSTOSTOMIE. 483

support quelconque, près du lit. Ce qui est important, c'est do bien fixer la sonde hypogastrique, au moyen de plusieurs fils collodionnés, sur la peau (si l'on ne dispose pas d'une sonde de De Pczzer (fig. 280), et de veiller à ce que le tube-siphon ne se dérange pas : à ce point de vue, un très long tube est toujours plus commode, car, s'il est bien amarré à l'kypogastre, il permet au malade de se tourner dans le lit et de s'asseoir sans dom-

Cystostomie. — J'ai dit que la cystostoinie devait être tenue pour l'opération normale, qu'elle était de technique simple et facile. Elle n'exige pas l'ancslhésie générale, et surtout dans ces conditions d'urgence, la cocaïne suffit parfaitement : il m'est arrivé de la faire, sans aucune anesthésie, chez un vieillard de soixante-dix -sept ans, opéré dans des conditions tout à fait désespérées, il y a six ans, et qui vit toujours.

L'outillage peut être réduit à ce qui suit : un bistouri, quelques pinces à forcipressure, une pince à disséquer, une aiguille de Reverdin (ou une aiguille à suture quelconque, courbe et peu volumineuse).,

La région est soigneusement

rasée, savonnée et « préparée », puis entourée de quatre compresses aseptiques.

Fio. 281. — Cystostomie sus-pubienne (1" temps).

A, couche graisseuse pré-vésicale. — B, aponévrose. G, muscle grand droit. — 1), J'ascia transversalis. K, couche sous-cutanée.

Faites une incision verticale médiane, de 4 travers de doigt, qui commence ou finisse au bord supérieur du pubis; ne craignez pas de prolonger un peu l'incision par en haut, si le sujet est obèse et les plans pré-vésicaux chargés de graisse. Comme nous allons le voir, dans ces cystostomies d'urgence pratiquées sur des vessies distendues, le péritoine est refoulé très haut et une manœuvre très simple permet d'ailleurs, en tout état de cause, de l'éviter.

Donc, incisez rapidement la peau, la graisse, jusqu'à l'aponévrose de la ligne blanche : premier repère ; sectionnez en long le plan fibreux jusqu'à la graisse jaune (fig. 28il) : second repère; si votre incision est un peu latérale et découvre l'un des muscles droits, la chose est de peu d'importance (') :

(') C'est même un procédé, et l'on a cherché à ménager, de la sorte, une boutonnière sphinctérienne autour de l'urcthre sus-pubien (Jaboulay).

CYSTOSTOMIE ET CYSTO-DRAINAGE.

fendez te muscle et, au-dessous de lui, ouvrez la lame profonde — toujours jusqu'à ce que vous tombiez dans la nappe graisseuse; pour plus de sûreté, commencez tout près du pubis I incision de la paroi aponévrotique et poursuivez-la, de lias en haut, sur le doigt.

Vous (Mes clans la loge prévésicale, et, avec le doigt, vous sentez là, tout près, le globe vésical distendu, déclinez la graisse, de très bas en haut, avec l'index et le médius gauches en la « ramassant » tout entière : avec elle, vous relevez du même coup le cul-de-sac péritonéal, si. d'aventure, il <\r--

Fig. 282. — Cystostomie sus-pubienne - temps .

A, couche graisseuse pré-vésicale. — B, aponévrose. — G, muscle grand droit — 1). fascia transversalis. — E. couche graisseuse pré-vésicale, réclinée en haut, avec Le cul-de-sac péritonéal. — F, veines Longitudinales antérieures de la vessie. — G, les deux ///.s ira: leurs. — 11. incision vêsicale.

eend plus lia- que de coutume ou se rattache au pubis par quelque tractus

lila nteux : éventualité exceptionnelle ('), encore une l'ois, et dont vous

n'avez pas à vous préoccuper, puisque cette manœuvre toute simple suffi! à prévenir toul danger.

La graisse relevée, si votre plaie hypogastrique est suffisamment longue el se> lèvres bien écartées, vous voyez la face antérieure de la vessie, c'est-àdire une paroi arrondie, saillante, violacée, parsemée de grosses veines; malgré la réplétion, chez les sujets gras, à symphyse très haute et verticale, elle parail souvenl profonde : rappelez-vous que, l'opération étant conduite comme nous venons de le dire, aucune hésitation n'est de mise : ce globe

' Hais don I il faut être prévenu, l'adhérence 'lu cul-de-sac péritonéal ;'i la symphyse pubienne ayanl été plusieurs f"i- constatée. Rollet, De l'adhérence du péritoine à lu symphyse du pubis diiis un '"s de ponction capillaire de /« vessie. Lyon médical. Il janvier 1894.

CYSTOSTOMIE.

tendu que vous sentez, que vous voyez plus ou moins aisément en arrière du pubis, c'est la vessie, cela ne peut être que la vessie.

Avant de l'ouvrir, passez, avec l'aiguille de Revcrdin, deux anses de fil en long, de chaque côté de la ligne médiane , dans 1 épaisseur de sa paroi, sans la traverser, autant que possible (fig. 282) : ces deux fils vous serviront de repères et de tracteurs, et tout à l'heure vous rendront service, au moment de la suture vésico-cutanée. Ils ne sont pas, d'ailleurs, indispensables : si la paroi vésicale est trop friable ou l'organe trop profond, vous ferez tout de suite la ponction, et, au milieu du flot d'urine qui s'écoule, vous parviendrez à amarrer avec deux pinces les deux lèvres de la plaie.

Ponctionnez la vessie sur la ligne médiane au bistouri, entre les deux grosses veines longitudinales qui serpentent sur sa face antérieure (fig. 28t2) — si vous les voyez ; faites la ponction à la hauteur du bord supérieur de la symphyse et, le tranchant du bistouri tourné en haut, incisez sur une longueur de 1 centimètre 1/2 à 2 centimètres.

Le suintement sanguin est d'ordinaire très abondant pendant ce temps de l'opération et parfois la plaie est inondée de sang veineux noir : ne vous en inquiétez nullement, ne perdez pas de temps à mettre des pinces, ouvrez la vessie, c'est le meilleur procédé pour faire l'hémostase. De fait, dès que le réservoir est ouvert et se vide, cette hémorragie veineuse s'arrête d'elle même, grâce à la rétraction de la paroi vésicale.

Laissez couler l'urine fétide, noirâtre, souvent mêlée de pus, puis lavez à grande eau « bouillie » le champ opératoire et la vessie. Une fois achevée cette détersion « à la douche », procédez à l'abouchement vésico- cutané (fig. 285); mais avant cela, ne négligez pas d'explorer au doigt la cavité vésicale.

Agir autrement serait renoncer à l'un des principaux avantages de la cystostomie, du drainage « à ciel ouvert » de la vessie ; et souvent vous ferez, de la sorte, des découvertes intéressantes et vous compléterez votre intervention de la façon la plus heureuse. Il m'est arrivé plusieurs fois de

Fie. 283. — Cyslostomie sus-pubienne (3- temp$). vêsico-cutanêe.

Réunion

A, couche graisseuse pré-vésicale réclinée. — B, muscle. — C, fascia transversalis. — D, aponévrose. — E. lace antérieure Je la vessie.

Wti

LE CATHÉTERISME D'URGENCE.

trouver dans ces vessies de prostatiques, au cours <1 une cystostomic pral iquéc sous la pression d'accidents aigus de rétention et il infection, tout un entassement de calculs.

On s'efforcera toujours de réunir, au moins partiellement, les lèvres de

la plaie vésicale à la peau; car la cystostomie dite idéale, c'est-à-dire la suture régulière et circonférentielle de la muqueuse, étirée en cône, au limbe cutané, n'est pas toujours possible, et, du reste, n'est pas toujours nécessaire.

Si doue la muqueuse a conservé une résistance et une mobilité suffisantes pour se laisser attirer jusqu'à la plaie, vous la réunirez seule par une couronne de points au catgut ou au crin de Florence, en « ourlant » l'orifice sur tout son pourtour. La pratique suivante est excellente et il emploi plus général : deux lils coinmissuraux sont passés d'abord

A, Sutmv de la partie supérieure de la plaie. — It, point auxangles supérieure! inférieur commissural supérieur.— C. anses latérales vésico-cu- > i i • ■ • 1 <c aoi .

,.,„,-,., de la plaie vésicale | hg. 283) cl

chargent à la fois, dans leur anse, toute l'épaisseur des deux lèvres pariétales et la couche musculo-fibreuse

de la vessie, avec ou mieux sans la muqueuse. Ce sont les deux points d'attache solide.de réunion fixe: entre eux, de chaque côté, la muqueuse vésicale i'st alors, par deux ou trois points, adossée à la peau (fie-. 'icS'fi.

Enfin, la friabilité delà paroi vésicale rend parfois impraticables toutes ces manœuvres régulières : le mieux est alors de traverser toute celte paroi par quatre ou cinq lils en couronne et de l'affronter en masse, le mieux possible, aux bords de la plaie extérieure : la réunion ne se l'ait pas suivant une ligne correcte, mais toutes ces plaies baignées par l'urine « s'arrangent » d'ordinaire avec une facilité singulière et souvent inattendue, et le point capital esl d'assurer l'adhérence de la paroi antérieure de la \essie à la paroi abdominale, la « mise en regard » des deux incisions, vésicale et cutanée, et la béance de l'orifice de dérivation urinaire.

y% Pf

Fie. -Si — Cystostomie sus-pubienne.

L'opération terminée.

Si la suture a été régulière, on ne laissera rien dans cet orifice, et ce scia souvent le meilleur parti à prendre, ici, du reste, comme pour tous les abouchements de cavités muqueuses à la peau (anus contre nature, cholécystostoiuie); dan- les conditions inverses, on laissera dans la vessie une sonde à

CYSTOSTOMIE. 487

demeure, appareillée avec un tube-siphon, suivant la pratique que nous

Fie. -2So. — Vessie d'un prostatique ayant survécu un an et demi à la cystostomie. (Procédé de Poncet.)

A, orifice vésical du canal sus-pubien. — P. prostate.

(Figure extraite de nos Leçons de chirurgie, 1S95.)

avons plus haut exposée. Enfin, taie sera rétrécie par quelques points de suture, comprenant l'aponévrose et la peau.

Nous ne saurions insister sur les résultats éloignés de la cystostomie l1); nous dirons simplement que, dans les cas d'urgence que nous étudions ici, elle doit être souvent considérée comme une intervention de salut, mais toujours comme une intervention temporaire ; le méat hypogastrique doit être tenu comme une voie de nécessité, comme une dérivation d'attente. Au bout de quelques jours, quand la crise aiguë sera passée, on tentera de nouveau le cathétérisme. F De fait, c'est la miction uré

la partie supérieure de la plaie parié-

Méat hypogastrique (cystostomie datant d'un an et demi, chez un prostatique de soixante-dix-huit ans).

(*] Voy. le livre récent de M. le prof. Poncet, Traité de la cystostomie sus-pubienne, 1800.

i ÏSTOSTOMIE ! I I ÏST0-D1UI3AGE.

thrale qu'il faut s'efforcer de rétablir dans (1rs conditions régulières ou lolérables, el l'urèthre sus-pubien n'est destiné <pi à servir à la réalisation (I ■ ce programme.

Si le canal redevient très malaisément perméable, si h» vessie est très malade el profondément infectée, on gardera plus ou moins longtemps cet urèthre contre nature, qui assurera lf drainage de l'urine et permettra la désinfection vésicale; chez certains prostatiques, il sera de pratique prudente de le maintenir pendant une longue période el même indéfiniment (285 et 286); mais les malades eux-mêmes demanderont, en général, à en être délivrés, et, de l'ait, si l'urèthre et la vessie reprennent un fonctionnement suffisant, son rôle sera terminé.