IMPERFORATIONS ANO-RECT ALES

Le 5 novembre 1894. j'étais appelé, dans la soirée, à l'hôpital fies Enfants - Malades, auprès d'une petite fille de deux jours, qu'on venait d'apporter. EU/' n'avait pas rendu son méconium; depuis le matin, elle avait vomi, à plusieurs reprises, des matières liquides jaunâtres et son ventre s'était ballonné de plus en plus : un médecin avait reconnu que le rectum était imperforé.

Nous trouvons une enfant assez bien bâtie, mais très pâle et le faciès très altéré; le ventre est très volumineux et le météorisme empêche toute palpation précise.

A l'examen du périnée, nous constatons la présence d'une petite dépression borgne, au niveau que devrait occuper l'anus, dépression étroite, bordée d'une peau froncée, et qui admet à peine le bout du petit doigt. Les urines sont de coloration normale et le vagin n'a donné issue à aucune trace de méconium.

II s'agit donc bien d'une imperforation, simple tout probablement et sans abouchement anormal de l'extrémité terminale de l'intestin. Mais jusqu'où remonte cette imperforation? Nos recherches ne nous fournissent, sur ce point, aucune donnée précise. Le périnée parait de largeur ordinaire et les ischions ne sont pas plus rapprochés que de coutume; pendant les cris de l'enfant, on ne voit se dessiner aucun relief, et, au fond de la dépression anale, le doigt ne sent pas la moindre impulsion. A quelle hauteur se trouve l'ampoule rectale? Nous n'en savons rien.

L'enfant est couchée sur le dos, les jambes relevées et écartées, le bassin soulevé et le périnée exposé en pleine lumière. On donne très prudemment quelques gouttes de chloroforme.

Une incision antéro-postérieure, médiane, est menée de la fourchette à la pointe du coccyx, qu'on sent, en arrière, assez facilement : elle coupe en son milieu la dépression anale. Sous la peau, nous rencontrons des fibres musculaires rougeàtres, qui sont soigneusement réclinées de chaque côté, et nous pénétrons dans une couche graisseuse, que nous dissocions prudemment au bistouri, puis à la sonde cannelée et au doigt. Le coccyx apparaît en arrière et, pour nous faire du jour, nous en excisons, de trois coups de ciseaux, la moitié inférieure ; c'est alors dans la loge pré-coccygienne que nos fouilles sont poursuivies.

(90 IMPERFORATIONS ANO-RECTALES.

Nous sommes à une profondeur de plus de quatre centimètres, cherchanl toujours, au doigt, le relief d'une poche tendue, ou, à l'œil, une tache noirâtre qui Huns dénoncerai! l'ampoule. En creusant encore, nous finissons par découvrir une sorte de poche arrondie, de teinte sombre, fluctuante, qui nous semble bien caractérisée : deux pinces à forcipressurc servent à l'amarrer et, en continuant à la libérer doucement du bout du doigt, elle commence à « venir s> et à s'abaisser. Mais, dans ces tentatives, elle se déchire sous les mors d'une de nos pinces et nu /lui rie mrconium s'échappe, qui ne s'arrête qu'au bout de plusieurs minutes. Un grand lavage à l'eau bouillie chaude déterge toute la région, et il devient alors loisible d'achever la besogne.

Une série de points au catgut relient la muqueuse rectale, abaissée, à la peau, avivée, du pourtour de l'anus; les deux extrémités de l'incision sont réunies à leur tour et le canal recto-anal se trouve ainsi reconstitué. Pansement avec une compresse stérilisée et de l'ouate.

L'enfant guérit sans incident. La muqueuse formait d'abord une légère procidence qui n'a pas tardé à disparaître. Cinq mois après, l'anus était très régulier et fonctionnait parfaitement, et reniant, très vigoureuse, donnait toutes les preuves d'une santé florissante, .le l'ai revue depuis, dans un étal tout aussi satisfaisant.

Voilà, si je puis dire, un cas type, et la forme la plus fréquente, sous laquelle se présente la malformation congénitale.

De fait, le diagnostic et l'indication d'urgence sont, ici. d'une grande simplicité; ajoutons qu'il devrait être de règle absolue d'examiner toujours les orifices naturels de l'enfant qui vient de naître : on éviterait ainsi ces interventions pratiquées au cinquième, sixième, quinzième jour, en pleine stercorémie.

Si l'imperforation n'a pas été reconnue d'emblée, on s'aperçoit bientôt que le nouveau-né ne rend pas son méconium, et bientôt, au deuxième, au troisième jour, il est pris de tous les accidents de l'occlusion intestinale : météorisme souvent énorme, vomissements jaunâtres (méconiaux), gêne respiratoire, l'acies grippé, refroidissement.

Examinez tout de suite la région anale, vous trouvez l'une et l'autre des dispositions suivantes :

1" L'anus manque ; il est remplacé par une dépression en cul-de-sac, à peine esquissée parfois, ou même par uni' crête saillante qui continue le raphé (fig. 287) :

2° L orifice aual existe bien, mais, à une profondeur variable, 2. •"> centimètres ou plus, le doigt est arrêté par une cloison, par un diaphragme complet (fig. 288 i.

.le suppose que l'exploration plus complète, sur laquelle je reviendrai plus loin, nous ait démontré l'absence de toute communication anormale et je remets à plus lard les éventualités exceptionnelles, où le barrage est trop haut pour que le doigt puisse l'atteindre.

IMPERFOIUTIO.XS ANO-RECTALES.

Imperforation ano-rectale : voilà donc un premier fait acquis. Est-elle bornée au canal anal, au segment inférieur du rectum, ou se prolongc-t-elle jusqu'à YS iliaque, jusqu'au promontoire? Mettez le doigt sur le rudiment d'anus ou faites-le pénétrer au fond du cul-de-sac, et cherchez si, pendant les cris et les efforts de l'enfant, quelque chose ne saille pas, ne bombe pas dans la profondeur. La sensation n'a de valeur que si elle est nette, et alors,

Fig. 287. — Imperforation ano-rectale (1" type) L'imper [ovation est limitée à l'anus.

S, symphyse pubienne. — V, ves;

Fig. 2S8. — Imperforation ano-rectale (2° type). L'anus est formé : cloison ano-rectale.

R. rectum.

Sph, sphincter anal.

(Figure extraite, ainsi que les figures 289, 297, 298, 299 du travail de Rudolf Frank, Ueber die anyeborene Verschliessung (les Masldurines und die begieitenden imeren und dusseren nngeborenen Fistetbildiingen. Vienne, 1892.)

vous avez affaire à une malformation simple ; l'ampoule est proche et l'intervention sera facile.

Sinon, si vous ne sentez rien, vous n'avez aucun moyen de savoir à quelle hauteur se trouve l'ampoule (figi 289), et il est possible que l'intestin soit imperméable sur une grande longueur : le fait devient probable, si le périnée est rétréci, les ischions rapprochés, le détroit inférieur manifestement « en arrêt d'évolution ».

L'exploration du ventre, dans les rares cas, où le météorisme ne masque pas tout, pourra fournir encore quelques données; dans l'une des fosses iliaques, à gauche ou à droite, on perçoit une anse distendue, mate,

épaisse, souvent énorme; jusqu'où descend-elle dans l'excavation? on ne saurait le dire.

Fig. 2S9. — Imperforation ano-rectale (3° type). Le rectum est atvésiè sur une hauteur variable.

1 Mil RFORATIONS ANO-RECTALES.

Ainsi donc, hormis les cas simples que je rappelais toul à I heure, non-; manquons d'éléments précis, el force nous est d'aller « à In découverte ».

Le devoir n'en est pas moins net : il faut de suite chercher, par le périnée, l'ampoule terminale pour l'aboucher à la peau et créer un canal ano-rectal tapissé de muqueuse ; il faul apporter à cette

Fio. Ï90. — Opération de l'anus imperforé (1" temps). — Incision midio-pèrinèale. A, tracé de l'incision. — B, dépression anale.

recherche périnéale la plus grande insistance et ne recourir qu'en dernier ressort à une autre voie.

Ne faites jamais de ponctions : sil'ampoule est lias silure, I ouverture an trocart ne vaudra jamais l'incision suivie d'une suture muco-cutanee régulière; si l'ampoule esi haute, le trocart ne sera qu'un instrumehl de recherches aveugles et dangereuses. Mettez-vous en mesure de pratiquer,

séance tenante, l'intervention rationnelle, souvenl délicate, mais, en s e,

réalisable dans la grande majorité des cas, avec quelque ténacité : du succès dépendra tonte la vie de votre petit malade.

l/enl'ant est bien enveloppé, bien maintenu, couché sur un oreiller dur. les cuisses relevées sur le ventre et écartées, le bassin soulevé. I.e chloro-

IMPERFORATIONS ANO-RECTALES. 493

forme n'est pas indispensable, et l'on s'en passera, si l'état général semble précaire.

La vessie est vidée avec une sonde qu'on laisse en place ; la région est largement lavée, savonnée, « préparée ».

Si l'anus fermé bombe et que la cloison soit très mince, l'opération est de la plus grande simplicité : il est arrivé parfois d'effondrer la membrane avec le doigt, mais cette manœuvre brutale est rarement possible et n'est jamais recommandable, pas plus epic la ponction avec un gros trocart; le mieux sera toujours de faire une incision régulière, antéro-postérieure ou cruciale, et de réunir par quelques points peau et muqueuse.

Dans les cas ordinaires, lorsqu'il faudra, sans indices nets, « aller à la recherche » de l'ampoule, la marche à suivre sera celle-ci :

Faites sur le périnée une incision médiane antéro-postérieure, qui commence près de la fourchette ou de la racine des bourses et surtout qui affleure et déborde, en arrière, la pointe du coccyx : faites-la bien médiane, et restez toujours dans le plan médian, au cours de la dissection (fig. 290). De la sorte, vous coupez en deux la dépression anale et la membrane qui en forme le fond et vous libérez et réclinez les deux lambeaux, en respectant soigneusement les fibres musculaires qui doublent la peau.

Dès lors, vous êtes au milieu d'un tissu iîbro-graisscux, de cette graisse finement lobulée et dense du nouveau-né. Ne cherchez pas ce prétendu cordon fibreux, qui représenterait le segment imperforé du rectum et pourrait, dit-on, servir de guide : peut-être le trouverez-vous, chemin faisant, mais ne perdez pas de temps à le découvrir, et si, par hasard, il semblait vous conduire en avant, méfiez-vous !

De fait, le danger est en avant : c'est là que se trouvent l'urèthre, la vessie, souvent très large et adhérente à l'ampoule rectale, le vagin, le culde-sac péritonéal, qu'il vous faudra peut-être ouvrir tout à l'heure, mais qu'en tout état de cause, il est préférable de respecter.

Poursuivez donc la besogne avec la pointe du bistouri, traînée à petits coups d'avant en arrière, et surtout avec la sonde cannelée et le doigt, cherchez à utiliser toute la longueur de votre incision et à creuser une brèche et non un puits, en insistant surtout en arrière, au-devant du coccyx et du sacrum, où vous n'avez rien à craindre.

Mais, s'il faut remonter un peu haut et que l'excavation soit plus étroite que de coutume, la place vous manquera bientôt. N'hésitez pas à suivre le précepte, déjà fort ancien, de Verneuil : excisez la moitié, les deux tiers du coccyx. Vous apercevez, dans l'angle postérieur de la plaie, sa pointe blanchâtre et cartilagineuse (D, fig. 291) : d'un coup de ciseaux, dégagez chacun de ses bords et sectionnez-le, en travers, aux ciseaux ou au bistouri; vous serez étonnés de voir combien la résection, môme d'un très court segment, vous aura facilité l'accès.

À une hauteur variable, 5, 6, 8 centimètres, l'ampoule apparaît (fig. 291) : vous reconnaissez, au fond de la plaie une tache noirâtre et le doigt ren-

194 IMPERKORATIONS ANO-RECTALES.

contre une surface arrondie, tendue, que les cris de I enfanl ou la pression sur l'abdomen font grossir el bomber; pourtani ces caractères ne sont pas constants el l'ampoule se présente parfois à demi \iili1. flasque el de signalement beaucoup moins net. On fera bien de procéder alors avec prudence, de se reporter en arrière et de compléter l'information, avant d'ouvrir. De fait, une fois l'ampoule trouvée, le premier temps de l'opération esl

Fig. ^'J. — Opération de l'anus iniperforé* (2' temps). — Découverte */<• Vampoule. A, lèvres de l'incision cutanée, rétractées. — lî. ampoule. — C, graisse péri-rectale. — 1>. pointe <lu coccyx.

terminé; il ne reste plus qu'à abaisser le plus possible le cul-de-sac intestinal, à I inciser et à le fixer à la peau, en constituant un anus.

Mêliez Ions vos soins à ne pas rompre l'ampoule trop tôt; amarrez-la avec deux pinces et poursuivez tout autour le travail de libération, au doigt, en exerçant avec les pinces de douces et progressives tractions (fig. 292).

Souvent la paroi est fort milice el se crève sous le moindre elt'orl ; l'accident.

cou i nous le verrons dans un instant, est bénin, en somme, quand il ne

surprend pas. Enfin, si la a descente » est trop laborieuse, souvenezvous qu'il n'est pas indispensable d'amener l'intestin jusqu'au plancher périnéal et de donner à l'anus sa place anatoiuiipio ; un anus, un peu ectopié en arrière, n en Fonctionne pas moins bien; mais ou se gardera d'aller trop loin dans celte voie el de créer, en arrière du sphincter, un anus incontinent.

IMPERFORATIOSS ANO-RECTALES.

De l'ait, dans la grande majorité' des cas (et M. Kirmisson insistait fort justement sur ce point, dans une discussion récente) ('), il existe, au périnée, un appareil anal tout l'ait (Sph, (ig. 287. 2HS et 289), si je puis ainsi dire, un anneau sphinctérien tout prêt à fonctionner normalement, si Ton abouche l'ampoule en lionne place. La libération et rabaissement du rectum représentent donc une manœuvre d'importance majeure

Fia. 292. — Opération de i'anus imperloré (5° temps). — Abaissement et fixation de lampante.

A. partie antérieure de l'incision. — B, anse latérale, nouée. — C, lèvres cutanées. — D, ampoule recto-anale. — E, anse latérale, mode d'exécution.

et, une lois l'ampoule découverte et le succès immédiat de l'intervention par cela même assuré, vous agirez sagement en cherchant à parfaire votre ouvrage, sans craindre de prolonger quelque peu la besogne.

Décollez donc le rectum avec le doigt ou la sonde cannelée, en arrière d'abord, puis en avant, ménagez soigneusement les vaisseaux, ne vous laissez pas aller à couper ces brides, ces tractus, qui semblent s'opposer à rabaissement : ce sont des tractus vasculaires, vous aurez beaucoup de sang et vous courrez le risque d'anémier et de vouer au sphacèle le cul-de-sac intestinal. C'est un décollement mousse et progressif qu'il faut faire.

Si « cela tient » trop, n'hésitez pas à poursuivre en avant jusqu'au cul-de-

' Kirmisson. Imperforation ano-reclale traitée par l'anus iliaque; rétablissement de l'anus normal; suppression de l'anus iliaque; guérison. Soc. de chir., 2 janvier 18D9.

l.lli

LJIPERFORATIOXS ANO-RECTALES.

sac péritonéal et à ouvrir, même largement, le péritoine : vous sentirez tout de suite la paroi antérieure céder et « venir », et vous éviterez des déchirures

et des désordres, toujours graves et toujours faciles, quand on opère dans un espace aussi restreint. Quelques points réuniront tout à l'heure la brèche séreuse; et ee qui était considéré autrelois comme une complication et nu accident opératoire mérite d'être conseillé, à l'heure actuelle, comme un procédé des plus utiles (').

.le suppose donc que l'ampoule est attirée jusqu'au périnée, sans rupture :

avant de l'ouvrir, fixez-la. De chaque côté, passez dans sa paroi deux fils horizontaux, en (iii.se (H et E. fig. 292), qui ne chargent que la couche externe et dont les deux bouts traversent les lèvres de la plaie périnéale et sont noués sur la peau: en avant et en arrière, placez deux points en U, disposés de même (15, lit;. 295), et qui appliquent largement la l'ace externe de l'ampoule aux parois cimentées de l'incision «les parties molles. Ferme/, le reste de la plaie, en avant et en arrière, par quelques points profonds; si la dissection a été très étendue, il sera hou de rapprocher d'abord les tissus fibro-graisseux « quelconques » de la profondeur, par un surjet de lin catgut, avant de suturer la peau.

Alors seulement, incisez l'ampoule, connue vous feriez de la paroi intestinale, dans un anus artificiel : un Ilot de méconium s'échappe et l'évacuation se prolonge parfois, hâtez-la par quelques pressions sur le ventre et balayez toute la région par un courant d'eau bouillie tiède.

Les deux lambeaux de muqueuse flottent au périnée : rabattez-les à droite

1 Sun- la réserve, toutefois, qu'un tampon bouche provisoirement la brèche et prévienne L'irruption du méconium.

Fil. 295. — Opération de l'anus imperforé (i* temps). — Suture muco-cutanêe,

A, parlir antérieure de L'incision. ■— lt, point commissural antérieur. C, anses latérales. — 1), suture muco-cutanée.

IMPERFORATIOKS ANO-RECTALES. 407

et à gauche de l'orifice qu'ils entourent en rebord de chapeau (Vincent, de Lyon) et suturez-les à la peau (fig. 295) ; au besoin, excisez une bandelette cutanée tout autour de l'orifice pour pouvoir mieux « éverser la muqueuse » et en garnir toute la surface de l'anus; de la sorte, la ligne de réunion et de cicatrisation est reportée en dehors, et les dangers de rétraction et de rétrécissement absolument écartés. Faites toutes vos sutures au catgut, au bon catgut, qui « tient » bien assez longtemps et qui vous dispensera de toute manœuvre ultérieure.

Une compresse stérilisée, de l'ouate et un bandage en T formeront tout le pansement, qu'il faudra, du reste, renouveler souvent. Des soins de propreté minutieuse seront indispensables pour que la guérison locale soit rapide.

Ici donc l'intervention, sans être facile, a été très méthodique et régulière. Ne vous attendez pas à ce qu'il en soit toujours ainsi.

A. Et d'abord l'abaissement de l'ampoule au périnée est loin d'être toujours mené à bien, sans rupture : la poche méconiale se crève sous le doigt ou sous la sonde cannelée, au cours des tentatives de décollement, ou se déchire sous les pinces.

Il arrive qu'elle soit tellement distendue, qu'elle remplisse à tel point l'excavation, qu'il soit matériellement impossible de passer tout autour et de chercher à l'abaisser; en pareille occurrence, le meilleur parti consiste à l'ouvrir franchement, à la vider, en inondant d'eau bouillie le champ opératoire, et, après avoir fermé avec deux pinces les lèvres, à pratiquer, sur le sac rétracté et flasque, la besogne de libération et d'abaissement.

C'est la même conduite que l'on devra tenir, en présence de la rupture accidentelle de l'ampoule ; le méconium fait irruption au fond de la plaie, laissez-le couler, lavez à grande eau bouillie, faites bien écarter les deux versants de la brèche périnéale et, quand le foyer est suffisamment détergé, cherchez et pincez les bords de l'ampoule rompue et, comme tout à l'heure, procédez à sa dissection et à sa « descente ».

On ne se résignera jamais qu'après des tentatives sérieuses et comme à un pis aller, « laisser le canal périnéal cruenté sans revêtement muqueux, à ne pas attirer le rectum jusqu'à la peau. Ce ne serait que dans des conditions d'extrême urgence, à la lin d'une opération laborieuse et devant une situation anormalement élevée de l'ampoule et des difficultés toutes spéciales d'abaissement, qu'on serait en droit de terminer au plus vite, en laissant un gros drain dans la traversée recto-pe'rineale. Encore serait-il souvent préférable d'aboucher le rectum tout à fait en arrière et de faire un anus « cocevaien ».

B. Autre éventualité, beaucoup plus déconcertante. Après avoir « creusé » très loin, vous ne voyez rien, vous ne sentez rien, qui ressemble à l'ampoule rectale.

Faut-il s'arrêter et renoncer à la voie périnéale, et peut-on évaluer en centimètres la distance-limite, au delà de laquelle toute recherche devient inutile

cuirit.gie d'urgexce. 52

IMPERFORATIONS ANO-RECTALES,

cl dangereuse? Nous ne le croyons pas. Retenons seulement qu'on a parfois trouvé l'intestin à 7 ou 8 centimètres de profondeur el qu'il faut poursuivre avec ténacité la recherche de l'ampoule, bien convaincu du service vital qu'on rendra a l'enfant, en créant l'anus périnéal. Toutefois on devra savoir s'arrêter, quand on ne verra plus rien, quand on n'aura plus

JJi^3i

Fie. 291. — Absence totale du rectum; ampoule sigmoïde. (Chalot, Bull, de la Soc. de chirurgie,

1896, lue cit.)

p. périnée. — un. ;inus rudimentaire. — va, vagin. — ut, utt'rus. — ve, vessie. — ams, ampoule sigmofde placée là pour la démonstration, nuis en réalité inaccessible à la vue et au toucher par en bas. — vu, vulve. — csv, cul-de-sac séreux sacro-vaginal, — o, ombilic.

de sensations nettes, au fond du foyer et qu'une dissection, poursuivie à l'aveugle, exposerait aux pires accidents.

Que faire alors? L'anus iliaque. Oui, sans doute, si l'enfant est mourant et'qu'il paraisse incapable de supporter la moindre prolongation opératoire. Et encore faut-il être prévenu de la résistance très nette et liés marquée du nouveau-né, sous la réserve qu'il ne perde pas de sang.

Donc, si les recherches périnéales ont été relativement courtes et bien

IMPERFORATIO'S AKO-RECTALES. 4119

menées, si l'état général parait suffisant encore, prônez le parti hardiment d'ouvrir le ventre dans la fosse iliaque gauche, et. par eette voie, de libérer et d'abaisser l'ampoule terminale.

De lait, il s'agit, dans les cas de ce genre, d'absence totale du rectum, à proprement parler, et comme l'a montré Delagcnière (M. le gros intestin se termine à la hauteur de la symphyse sacro-iliaque gauche,' « au-dessous et en dedans de laquelle il se prolonge environ de 1 à 5 centimètres » ; or, le plus souvent, un pédicule, vasculaire, de longueur et de laxité variables, relie cette extrémité à la paroi postérieure du petit bassin.

Chez l'opéré de .M. Chalot |2), on découvrit, sans peine, derrière les annexes gauches, dans la fosse iliaque gauche, sur le bord interne du psoas, « une ampoule rougeâtre, molle, fluctuante, longue de 10 centimètres environ, pyriforme, dont la grosse extrémité, mobile, parfaitement lisse, tournée en bas et en avant vers l'insertion de la trompe gauche, aie volume d'un gros œuf de poule, et dont l'autre extrémité, dirigée en haut et en arrière, parcourue sur sa face antérieure par une bandelette longitudinale..., a le volume d'abord du pouce, puis du médius, puis de l'index, et va se continuer nettement avec le côlon descendant. Cette ampoule, est arquée comme la partie moyenne (qu'elle représente, d'ailleurs) d'une anse oméga, normale, et flotte en quelque sorte sur un méso parfait, qui affecte la forme d'un petit éventail : le méso toutefois n'existe pas sur la partie supérieure ou arrondie de l'ampoule, partie qui serait entièrement libre, si son fond n'était rattaché par un court cordon cellulo-vasculaire au flanc gauche de l'utérus, en arrière et au-dessous de la trompe » (fig. 294 et 295).

En somme, nous ferons la laparotomie iliaque gauche, nous irons à la recherche de l'ampoule colique, et après avoir, s'il le faut, sectionné ses retinacula. nous l'abaisserons, à travers le cul-de-sac de Douglas, jusqu'au périnée.

Faisons donc, à 1 centimètre en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure gauche, une incision courbe (fig. 296), toute semblable à celle de la colostomie, mais qui commence plus bas (à l'épine pubienne) et remonte jusqu'à la hauteur de l'ombilic : il faut un accès suffisant pour que la manœuvre soit rapide et simple.

Une fois le péritoine incisé, l'intestin grêle est refoulé sous une compresse aseptique (et la position inclinée est utilisable pour ce premier temps) et, d'ordinaire, l'ampoule terminale est assez facilement reconnue; « sa distension, son aspect charnu, ses bandelettes longitudinales, sa continuité avec le reste du colon » la désigneront suffisamment. On se rendra compte de sa mobilité et, si quelques brides la retiennent au promontoire, aux points voisins du détroit supérieur, à la face postérieure de l'utérus, on les section-

l1) Delagemère, Absence congénitale du rectum; nouveau procédé d'intervention. Congrès île chii'., 1895, et Arch. prov. de chir.. juillet I SOi.

(2) Chalot. La colostomie ou sigmoïdostoniie périnéale par la voie combinée dans l'absence congénitale du rectum. Succès. Bull, de la Soc. de chir., 15 avril 1896, p. 518.

500 [«PERFORATIONS ANO-RECTALES.

ncra avec prudence, en ayant soin de jeter d'abord une ligature sur les travées vasculaires.

On s'assurera que la libération esl suffisante pour que l'ampoule puisse descendre de (i à 7 centimètres au moins (c'est la distance normale du promontoire à la pointe du coccyx) (Chalot). .Si le cul-de-sac terminal était trop volumineux pour pénétrer dans l'excavation pelvienne (toujours assez.

vis- -

(ici - • ■-— :

Fig. 295. — Absence totale du rectum; ampoule sigmoïde. (Chalot, loc, cil.)

ams, ampoule sigmoïde. — ni. utérus et annexes. — sa, sacrum. — ari, artère coliqae inférieur! cm, corde méso-colique. — ms, méso-sigmoîde.

étroite, dans les malformations de ce genre), à l'exemple de Chalot, on l'attirerait an dehors, et, après l'avoir dûment isolée avec des compresses aseptiques, on la viderait par une courte incision, qui sérail, séance tenante, fermée par quelques lils ou par une pince.

Ceci l'ail, l'index droit introduit par la plaie iliaque, esl glissé de haut en lias, le long de la face antérieure du sacrum, jusqu'au fond du cul-de-sac de Douglas, pendant que l'index gauche pénètre dans la brèche périnéale pratiquée au début de l'intervention; de la sorte, il devient liés facile de rompre le mince diaphragme qui sépare encore l'abdomen du périnée, le doigt « pelvien » suffit à l'effondrer, ou, s'il le faut, une sonde cannelée, une pince à forcipressure fermée parvient sans peine à compléter la voie.

Il ne reste plus qu'à faire pénétrer une longue pince courbe, de bas en liant, par le périnée, à saisir l'ampoule entre ses mors (c. fig. kJ9ti) cl à l'abaisser; un lil passé dans la paroi du cul-de-sac et saisi par une pince péri-

IMPERFORATIONS ASO-RECTALES.

néale peut encore rendre le même service. Enfin, il paraîtra quelquefois plus facile de refouler l'ampoule de haut en bas, avec une pince, jusque dans la plaie basse, où elle sera immédiatement amarrée.

M. Chalot avait dû vider préalablement l'ampoule d'un coup de ciseaux;

Fig. 29ô. — Absence congénitale du rectum. — Laparotomie iliaque et abaissement de Vampouh terminale.

A, péritoine. — B, ampoule colique. — C. pince, passée par le périnée, abaissant l'ampoule.

il ferma la petite brèche par une ligature de soie forte et se servit des deux chefs pour guider l'intestin dans la traversée pelvienne. Les deux chefs furent engagés dans le chas d'une aiguille de Deschamps; « celle-ci, à son tour, conduite le long de la face antérieure du sacrum jusque dans la trouée du cul-de-sac péritonéal, puis dans la plaie périnéale. pendant que le bout de l'index gauche, introduit de bas en haut dans cette dernière, sert à orienter l'aiguille au-devant du coccyx. » En bas, les deux chefs sont saisis et tirés au dehors, faisant descendre à leur suite l'ampoule colique. Ce second temps achevé, on fermera tout de suite la plaie iliaque. Puis

502 IMPEUFORATIOiNS ANO-RECTALES.

l'ampoule abaissée sera fixée aux tissus périnéaux, ouverte el soigneusement abouchée, suivant la technique exposée plus haut.

Cette méthode rationnelle, relativement simple, si elle est exécutée sans timidité et par une voie suffisamment large, a valu un beau succès à M. Chalot, et l'opéré de Delagenière succomba le 9e jour à une bronchopneumonie rubéolique.

Elle mérite donc d'être vivement recommandée et permet de restreindre encore les indications de l'anus contre nature. Au moins serait-il toujours temps, si, l'incision laite dans la fosse iliaque, on constatait l'existence d'une ampoule de siège anormal et non mobilisable, de l'aboucher purement et simplement à la paroi abdominale.

L'anus iliaque n'est donc et ne saurait être qu'un pis aller, qu'une dernière ressource, applicable seulement aux malformations exceptionnelles, où manquent le rectum tout entier et une partie de \'S iliaque, et aux cas presque désespérés, où la stercorémie menaçante l'ail une loi. sous peine de mort immédiate, d'aller au plus pressé.

Et la gravité de l'anus artificiel procède à la fois des tristes résultats immédiats qu'il donne trop souvent, de la mortalité considérable et de la situation précaire qu'il crée aux enfants qui surfirent. Le nombre est fort restreint de ceux qui se développent et résistent pendant plusieurs années : on cite comme une curiosité deux opérés qui vécurent jusqu'à quarante-trois ans, et encore cette jeune Mlle, opérée par Ollier, qui pouvait satisfaire à toutes les exigences de la vie mondaine et « allait se marier ». Heureuses et trop rares anomalies, c'est tout ce (pion peut dire; si l'opérateur est bien conscient que toute la destinée du petit être qu'il a entre les mains dépend de son intervention, il fera tous ses efforts pour ne créer qu'en désespoir de cause pareille infirmité.

Au moins, si l'anus iliaque est inévitable, conviendra-t-il de lui donner tous les caractères indispensables à un lion fonctionnement et à une occlusion ultérieure facile. Par l'incision iliaque, qui vous a servi à l'exploration de l'ampoule terminale et que vous rétrécissez à son extrémité, attirez l'.S iliaque au dehors, non pas l'S iliaque tout entier, mais un segment de sa paroi antérieure, qui sera d'abord fixé à la paroi abdominale par une couronne de points séro-musculaïres ; vous l'ouvrirez ensuite dans une petite étendue, 1 centimètre 1/2 à 2 centimètres, et vous réunirez, au lin catgut, la muqueuse à la peau.

Il est parfaitement inutile de faire un large anus, une large perte de substance à la paroi intestinale : le drainage sien-oral est tout aussi bien assuré par un orifice de dimensions moyennes et régulier, les accidents ultérieurs d'eversion de la muqueuse, d'invagination, etc., plus aisément prévenus, et la restauration moins pénible, si toutefois I' ai peut venir là —

autrement dit, si l'enfant survit el que l'on puisse, par les recherches secondaires, trouver et ouvrir l'ampoule au périnée.

On fera bien de recourir le plus tôt possible àecs tentatives périnéales, en s 'aidant de l'orifice iliaque nour glisser une soude dans le bout inférieur et

1MPERFÛRATI0XS AXO-RECTALES.

s'en servir comme d'un conducteur. Ces « proctoplasties » secondaires ont été suivies de résultats très heureux dans les cas de Lannelongue ('), d'Anders (s) et dans une observation de Kirmisson (z) : il s'agissait, dans ce dernier cas, d'un enfant de dix jours, auquel on avait pratiqué, au 4ejour, l'anus iliaque après un débridement périnéal sans succès ; l'enfant était. « dans un état très précaire, amaigri, les traits tirés ». L'anus iliaque était, le siège d'un volumineux prolapsus mesurant 8 à 10 centimètres de longueur. Pendant les essais de réduction et sous l'influence des cris et des efforts de l'enfant, les adhérences se rompent et un volumineux paquet intestinal fait hernie hors du ventre. Il fallait prendre un parti séance tenante. Après qu'on eut réintégré dans l'abdomen les anses prolabées, une sonde fut introduite dans l'orifice intestinal, et, poussée aussi loin que possible, de haut en bas, elle devint facilement appréciable par la plaie périnéale. Il fut donc aisé de passer des (ils dans la paroi de l'ampoule, de l'attirer à la peau, de l'ouvrir et de la suturer. L'anus contre nature fut fermé dans un second temps, et la guérison fut parfaite. — Cet intéressant exemple démontre bien tout ce qu'on peut attendre de la résistance des jeunes enfants.

Ce que nous venons de dire s'applique aux imperforations ano-rectales proprement dites. Les abouchements anormaux du rectum suscitent beaucoup moins souvent des indications d'urgence à remplir.

Si l'abouchement est large et voisin du périnée, s'il siège au scrotum (fig. 298), à la fourchette ou dans le segment inférieur du vagin, l'évacuation stercorale se trouvera, en somme, suffisamment assurée et dans des conditions très supportables , sous la réserve des soins de propreté nécessaires. 11 vaudra mieux attendre que l'enfant ait pris assez d'âge et de force pour permettre une opération réparative, complète d'emblée.

Le problème se pose dans des termes un peu différents :

1° quand l'abouchement a lieu dans les voies urinaires (fig. 297) ; 2° quand l'orifice ou le trajet anormal est trop étroit pour servir à un bon drainage du contenu intestinal (fig. 299) et que les accidents de rétention et d'obstruction stercorale n'en existent pas moins.

Fig. 297. — Abouchement du rectum dans l'urètlirt profond.

(') L'usselokgde, Bull, de la Soc. de cliir., 1884, p. 200.

(2) Anders, Ueber dus operative Verfahren bei congenitaler analer und rectalcr Alresie. soin'e Ausmiindungen der Rectum in dus Vrogeiiitalsystem. Arch. fûrklin. Chir., 1893, BJ 45, p. 489.

(3) Kirmisson, loc. cit.

Mil

1MPERF0RATI0NS ANO-RECTALES.

Fie 298. — Abouchement du rectum à la partie postérieure des bourses.

Dans l'une e1 l'autre éventualité, la recherche et l'ouverture de l'ampoule au périnée devra être pratiquée le plus tôt possible; elle fera tomber 1rs accidents de résorption stercorémique, d'une part, et, d'autre part, en dérivant de lionne heure les matières, elle aidera à l'oblitération spontanée, ou du moins à la rétraction progressive des orifices et conduits anormaux. Il ne faudra pas compter, bien entendu, sur une occlusion spontanée totale

de la voie ectopique, et le plus souvent, il sera nécessaire de compléter plus tard le travail de restitutio ad integrum. Ile nombreux faits en témoignent, et la fréquence relative des Gstules recto-uréthrales congénitales, en particulier, le démontre bien.

Chez un enfant de cinq ans.

que nous avons opéré et guéri ( ') d'une fistule de ce genre, les choses s'étaient passées de la façon suivante, qui est, en somme, classique : il était né avec mie imperforation de l'anus, et, le lendemain de sa naissance, il avait été opéré à l'hôpital des Enfants-Malades ; le résultat de l'intervention avait été excellent, et l'anus était d'aspect normal et de fonctionnement régulier. .Mais l'enfant perdait ses urines par le rectum en quantité variable, toujours assez notable; de plus, l'urine émise par l'urèthre était, de temps en temps, souillée par des matières fécales. Il existait, en effet, à 15 millimètres environ de l'anus, un trajet recto-uréthral de i ou 5 millimètres dediamètre.

En présence d'une communication bien située et facilement accessible et chez un enfant vigoureux, au lieu d'aboucher simplement l'ampoule terminale au périnée, il deviendrait possible, sans doute, de disséquer la paroi antérieure du rectum, de sectionner le pont intermédiaire et de suturer les deux orifices, en ayant soin d'abaisser fortement tu paroi rectale et de supprimer taule espèce de parallélisme entre les deux lignes de réunion. Mais ce sera toujours là une opération bien complexe pour être tentée chez un nouveau-né, dans les conditions où le plus souvent se pré-

Abouchement du rectum à l'extrémité

du pénis.

1 Lu turc opératoire des fistules recto-uréthrales. Soc. de chir.. IS juillet ISlii. et Leçons tir chirurgie de la Pitié, 1895-189 J.

IMPERFORATIONS ANO-RECTALES. 505

sentent à nous les « imperforés », et il sera beaucoup plus sage de se contenter de la recherche et de l'abouchement de l'ampoule.

Ajoutons que dans ce type de malformations, lors de communications recto-uréthrales ou recto-vaginales supérieures, le bout terminal du rectum dilaté en cul-de-sac au-dessous du trajet anormal, n'est pas d'ordinaire très difficile à trouver. Enfin, on a réussi parfois à introduire, dans l'orifice uréthral ou vaginal, un stylet ou une sonde, qui. inclinée ou recourbée vers le périnée, ont servi de conducteur.

Dans une observation de Duret (')• un stylet, introduit dans l'urèthre, « se dirigea naturellement vers la courbure du sacrum » et, bientôt après, en faisant basculer son extrémité externe, on sentit « l'extrémité boutonnée dans la partie antérieure de la plaie périnéale. Elle n'était séparée du doigt, introduit dans la plaie, que par une cloison de L2 à o millimètres de profondeur. » Cette cloison fut ponctionnée au bistouri, et un flot de méconium s'échappa.

Enfin, une part doit être réservée aux malformations exceptionnelles (2), qui sont au-dessus de toute tentative curatrice et ne laissent au nouveau-né que des chances fort précaires de survie; je veux parler des communications larges de l'intestin et de la vessie, des cloaques, etc.. faits qui rentrent dans les curiosités d'observation, mais ne prêtent à aucune détermination pratique. Je veux signaler encore les atrésies ou les cloisons qu'on a parfois rencontrées — à l'autopsie — sur des segments élevés de l'intestin et cpii condamnent d'avance toute intervention périnéale ou iliaque.

Nous tenons à répéter que ce sont là des anomalies, des exceptions, rien de plus, et que, dans sa forme commune, l'imperforation ano-rectale est parfaitement curable — sous la réserve d'être reconnue à temps et bien traitée.

Accidents rares, nous en exposerons simplement les principaux types cliniques et le sens général des interventions d'urgence qui leur conviennent. Nous étudierons à part : l°les traumatismes de la zone extra-péritonéale du rectum ; 2° les traumatismes de la zone intra-péritonéale, autrement dit les plaies et les perforations pénétrantes; 5° les déchirures traumatiques et les ruptures spontanées, compliquées de hernie de l'intestin.

I. Toute lésion traumatique du rectum doit être tenue pour grave, et

(') Duret, Sur un cas d'abouchement anormal du rectum dans l'urèthre; opération d'Amussat; guérisoii. Comptes rendus du Congrès de cliir., 1885, p. 628. (-) Rudol Frank, Ioc. cit.

.•)0ti

PUTES, PERFORATIONS ET RUPTURES DU UECTIM.

les éléments de cette gravité sont, d'une part, l'hémorragie (hémorragie primitive et secondaire); d'autre part, Y infection et V infiltration stercorale des plans cellufeux péri-rectaux, des rosses ischio-rectales, etc.

Une règle générale doit être posée tout d'abord : il faul se faire beaucoup de jour, se créer un large accès par les divers pnx ('dés de dilatation anale ou même par la voie sanglante, et cela, pour reconnaître le siège el la profondeur de la plaie, pour faire, s'il y a lien, l'hémostase, el surtout pour assurer la désinfection et le drainage du rectum. Ce dernier point esl capital, car le rectum, transformé en une sorte de vase clos par un sphincter contracture, deviendrait bientôt un laboratoire de produits septiques.

Dune vous êtes appelé auprès d'un homme qui, dans une chute, s'est empalé sur une tige pointue; vous le trouvez pâle, défait : il a perdu une

notable quantité île sang, et l'hémorragie continue, en nappe, par l'anus. Il n'y a aucune réaction abdominale : l'accident vient d'avoir lieu ou date de quelques heures à peine.

.Ne vous conteniez jamais de faire le toucher rectal, à l'aveugle, de recueillir quelques notions, quelques présomptions plus ou moins vagues sur les caractères de la plaie, et, après une injection chaude intrarectale, l'hémorragie paraissant s'arrêter, de laisser un tamponnement.

En agissant de la sorte, vous ne savez pas ce que vous faites et vous vous exposez aux plus cruelles surprises.

Commencez donc, autant que les conditions vous le permettront, par endormir le blessé ; pratiquez une bonne et régulière dilatation de l'anus, et irriguez largement la cavité rectale à l'eau bouillie chaude. Ceci fait, affaissez la paroi postérieure avec une longue valve (fig. 300), relevez de même la paroi antérieure, et, faisant pénétrer progressivement les deux écarteurs, détergez la muqueuse avec des tampons ou des compresses, et laissezvous conduire par le filet de sang qui reparait et sourd de la profondeur.

Peu à peu vous parviendrez ainsi jusqu'au foyer, et, s'il est haut situé et se dérobe aisément, vous pourrez amarrer, avec des pinces de Kocher, ou une fine pince à grillés, le bord supérieur de la plaie, en ayant soin de n'exercer que des tractions très modérées. A ce moment, inondez de nouveau la région d'eau bouillie très chaude, et, en soulevant ses lèvres avec une pince, avec le doigt, rendez-vous compte de la profondeur de la solution de continuité.

Fin. 5011

Le sang continue-t-il à couler en abondance, parfois en jet, détergez

aux tampons le fond de la plaie entr' ouverte, cherchez le point ou les points qui saignent, et applique/ une ou deux pinces longuettes, que vous laisserez à demeure. De l'ait, pour peu que la plaie soit haute, la ligature est bien malaisée; assez souvent, vous pourrez la remplacer — et remplacer aussi les pinces à demeure, qui sont toujours un pis-aller dans les cavités muqueuses — ■ par quelques points de suture en masse, rapprochant et adossant jusqu'au fond les deux versants de la plaie, au moins dans la zone saignante.

S'il persiste seulement un suintement sanguin en nappe dans un foyer irrégulier et contus, on le tamponnera avec une large bandelette de gaze aseptique; à ce niveau et au-dessous, on tamponnera de même le rectum, mais en ayant soin de laisser toujours, au centre des bandelettes chiffonnées, un gros tube de caoutchouc, qui déborde, en haut, la limite supérieure du tamponnement et sorte à l'anus. Ainsi disposé, ce tube ne nuira aucunement à l'effet des bandelettes entassées et il rendra le pansement intra-rectal supportable, en ménageant aux gaz une voie permanente de décharge.

La réunion n'est admissible que dans les plaies fraîches, nettes, peu profondes, bien asséchées, d'autant plus que les fils, nécessairement perforants, pourront s'infecter ultérieurement au contact de la muqueuse, transmettre l'infection dans l'épaisseur et en dehors de la paroi rectale et devenir le point de départ de complications septiques secondaires. Aussi sera-t-il toujours indispensable de continuer plusieurs fois par jour les grandes irrigations chaudes et de constiper le blessé pendant une période suffisante.

J'ajoute que, pour les plaies bien situées et les plaies incomplètes, qui présentent les conditions de date, de netteté et d'assèchement plus haut indiquées, la réunion, soigneusement faite au catgut, est une pratique excellente.

Enfin, je signalerai encore les énormes délabrements rectaux, qui succèdent à certains empalements par des corps étrangers volumineux ou à des plaies d'armes à feu(') ; ici, l'indication fondamentale que nous avons posée en commençant trouve son application la plus rigoureuse : s'ouvrir une large voie pour désinfecter, tamponner et drainer. La dilatation anale ne suffit pas et il faut, d'emblée, fendre le sphincter et la paroi rectale au niveau de la commissure postérieure, et, par cette rectotomie remontant aussi haut qu'il est nécessaire, créer une brèche pré-coccygienne considérable.

La section se fera simplement, en somme, au thermo-cautère, et le meilleur procédé sera le suivant : une incision transversale de 2 centimètres est pratiquée, au bistouri, au-devant de la pointe du coccyx, elle ouvre la loge graisseuse recto-coccygienne, dans laquelle pénètre une grosse sonde can-

(4) Elles sont d'une gravité toute spéciale, qui s'accroît encore de la fréquence des lésions voisines et surtout des lésions osseuses pelviennes. Quant à la pénétration iulra-périlonéale, elle paraît être rare, dans les plaies par armes à feu du rectum : sur 59 cas, terminés par la mort, une fois seulement, la balle avait intéressé la portion recouverte de péritoine. (Quénu.)

nelée : la scinde est dirigée vers la paroi postérieure du rectum, qu'elle vient perforera une hauteur variable au-dessus de f anus, pendant qu'une large

valve soulève et protège la paroi antérieure. Vous ave/, dès lors un conducteur, et, avec le thermo-cautère au rouge sombre, vous sectionnez couche par couche ton! le ponl ano-rectal qu'il a chargé.

Ainsi l'aile, l'opération est sans difficulté réelle, elle donne beaucoup de jour, et, si h' traitement ultérieur est régulier, si les grandes irrigations sont bien laites, on est parfois étonné de la façon dont se réparent de pareils débridements.

H. Lorsque, au cours de l'exploration endo-rectale indiquée plus haut, l'on constate une plaie haut située et pénétrante ; ou bien lorsque, sans pouvoir obtenir, par l'examen endo-rectal, de notions précises, les réactions abdominales commençantes, le ballonnement et la sensibilité du ventre font soupçonner une perforation complète : l'hésitation, à notre sens, ne saurait avoir aucune raison d'être, et la responsabilité de l'attente est trop lourde pour que nous consentions à l'assumer ('). J'entends bien qu'on pourra drainer le rectum, et parfois même introduire un drain ou une bandelette jusque dans la déchirure elle-même; que l'effraction péritonéale peut être fort restreinte (*) et l'mfection rester circonscrite, en tel ou tel point du petit bassin : toutes ces hypothèses se réaliseront de temps en temps, je le veux bien, mais, encore une fois, c'est une thérapeutique de « chances à courir », et, après quelques jours de calme illusoire, la peur de l'intervention immédiate mènera le plus souvent aux pires désastres.

J'ai pu assister à un drame de ce genre, d'autant plus saisissant, que la thérapeutique de « l'expectalion armée » avait été appliquée par un de ses plus éminents défenseurs.

11 s'agit d'un homme d'une trentaine d'années, qui, dans la soirée du

27 mars s'était introduit, en se baissant (?), dans le rectum, un lil de fer

d'environ 45 centimètres de long et de 2 millimètres de large : 25 centimètres à peu près avaient pénétré dans l'intestin. Une douleur brusque et très aiguë survint au moment de l'accident : le blessé put retirer lui-même le lil de 1er: mais la douleur continua, surtout accusée dans la fosse iliaque gauche, et s'étendit, dans le courant de la nuit, à tout le ventre; pas d'hé-

' Voy. I"' mémoire récent de M. Quènu [Des plaies de la portion péritonéale du rectum cl de leur Uni le me ni. Revue île chirurgie, 1899, n° 1 ■ — M. Quénu esl intervenu, nu bout de six heures : le malade était soigné pour une rectitc syphilitique ri un rétrécissement du rectum : .■m cours d'un lavage rectal, à l'eau oxygénée, un élève se sert d'une sonde en gomme, qu'il enfonce assez profondément, puis il injecte lr liquide. Le malade rcsscnl une violente douleur dans lr bas-ventre, suivie de deux vomissements, mais, une heure après, l'état général ne fournissait aucun indice bien positif de perforation. Un peu plus tard, le faciès si' grippa, le rentre devint sensible et ballonné. La laparotomie lui pratiquée. Les anses baignaient dans un liquide séreux déjà louche; sur lu face latérale droite du rectum, à ■* centimètre* du cul-de-sac de Douglas, nu trouve nue petite perforation, un peu masquée pur une frange épiploïque, 1res oblique, et entourée d'une zone eechijmn tique. Elle esl suturée par uni- double rangée 'le sutures à la soir fine. Lavage abondant «lu petit bassin avec de l'eau bouillie chaude; on laisse deux gros drains. Le blessé guérit,

s II est possible que l'instrument rulnèrant chemine dans l'épaisseur 'le la paroi rectale, en décollant les tuniques, sans que la cavité péritonéale soit, en réalité, ouverte.

inorragic par le rectum, rétention d'urine; trois vomissements verdâtres. Le lendemain '28, l'état de malaise et de souffrance reste le même : il y a des nausées sans vomissements. Le 29. le Messe entre à l'hôpital, il est abattu, le faciès mauvais, le pouls à 112. l'abdomen peu météorisé, mais douloureux.: pas de vomissements, pas de gaz ni de selle depuis l'accident. Glace sur le ventre, opium, injection de sérum. Dans la nuit quelcpies vomissements verdâtres: mais le 50. le 51 et le 1" avril, la situation parait s'améliorer, la sensibilité abdominale est moindre, la température normale, bien que le pouls soit toujours fréquent : dans la nuit du 1er avril, se produit une selle spontanée, molle, sanguinolente, qui s'accompagne d'une douleur profonde dans la fosse iliaque gauche. — Deux selles le 2 avril.

A partir de ce moment, l'aggravation s'accuse lentement, avec des alternatives de mieux et sans réactions violentes: enlin. le 6. la péritonite suraiguë généralisée n'est plus douteuse: le pouls est misérable, la langue sèche, le ventre énorme : toute espèce d'intervention in extremis paraît inutile, et le blessé succombe dans la journée, au 10e jour, après avoir été. à plusieurs reprises, à la selle, après avoir traversé, du 5e au 7e jour, une période d'accalmie, d'amélioration apparente, qui put faire croire au succès du « traitement médical » .

A l'autopsie, on trouva toutes les lésions ordinaires de la péritonite généralisée, ime grande quantité de liquide sanieux et purulent épars entre les anses intestinales, partiellement adhérentes, et remplissant la cavité pelvienne, et. sur la face latérale du rectum, un peu au-dessous de la symphyse sacroiliaque gauche, une perforation, large comme une pièce de 50 centimes, a bords décollés, fissurés et noirâtres.

Eh bien ! je dis que toutes les discussions et toutes les théories du monde ne prévaudront jamais contre renseignement qui ressort d'une observation de ce genre. La statistique récente de Quénu montre bien, d'ailleurs, lextrême danger de ces plaies perforantes de la portion intra-péritonéale du rectum : sur 56 faits, il compte 27 morts et seulement 9 guérisons('). La mort survient d'ordinaire très rapidement, et la brusquerie de la terminaison fatale témoigne de la gravité toute spéciale de l'infection.

Donc, s il existe des signes nets ou des indices suffisants de perforation, ballonnement et sensibilité du ventre, fréquence du pouls, faciès, vomissements, nous ferons la laparotomie le plus tôt possible, en nous entourant des précautions plus haut indiquées pour toute laparotomie d'urgence.

Le blessé sera placé sur le plan incliné et le bassin soulevé d'abord modérément. L'abdomen incisé sur la ligne médiane sous-ombdicale et la masse intestinale réclinée sous une compresse, on commencera par déterger soigneusement le bassin aux tampons secs, et Ion sera conduit, en général, par le liquide épanché, par les fausses membranes, par quelques adhérences

(') Sur 56 cas, 6 fois la laparotomie a été pratiquée, avec i iruérisons et '2 mort?: 29 fois il n'y a pas eu d'intervention : 5 «m-risons. 21 morts. Ce qui donnerait une mortalité de ôô pour 100 pour les blessés laparolomisés. de S'2 pour 100. pour les autres. Comme le" note Quénu, ees chiffres n'ont que la valeur d'indications toutes générales.

molles déjà constituées, jusqu au foyer de la perforation, dénoncé aussi quelquefois par une plaque ecchymotique sous-péritonéale (Quénu).

La réunion de la solution de continuité rectale sera parfois malaisée, lorsqu'elle occupe un point bas s i 1 1 1 *'■ au fond du cul-de-sac recto-vésical(') : lorsqu elle est accessible, après excision de ses bords, on la réunira a deux plans, comme toute plaie intestinale, en ayant sain d'adosser largement les surfaces péritonéales. Avec quelque industrie, une aiguille trèscourbc el de la patience, on réussira à fermer aussi [es perforations liasses, surtout si l'on pénètre sur chacune des lèvres, à une certaine distance de la plaie, et

qu'on charge suffisamment de tissus. Enfin il sera toujours prudent, mè

lorsque l'accident est tout récent, de laisser un drainage pelvien, constitué par un ou deux drains enveloppés d'un sac aseptique (s) .

III. J'arrive à une dernière catégorie d'accidents, exceptionnels, il est vrai, mais d'une gravité extrême et qui nécessitent une détermination immédiate : je veux parler des larges perforations rectales, qui donnent issue à l'intestin grêle, à une anse plus ou moins longue et parfois herniée en paquet hors de l'anus.

Au même groupe se rapportent les ruptures spontanées du rectum, que Quénu a étudiées (5) et dont le l'ait suivant — le premier qu'il ait observé — donnera un excellent exemple. Un homme de quarante-cinq ans. bien portant jusqu'alors, « l'ut pris, un soir, du besoin d'aller à la garde-robe; pendant les efforts de défécation, cet homme ressentit une vive douleur dans le ventre, s'aperçut qu'il perdait du sang en abondance par l'anus, et vit sortir presque aussitôt de son fondement, chassé par les contractions abdominales, un gros paquet d'intestins ». Les anses intestinales herniées formaient une niasse dont le volume peut être évalué à celui d'une tête d'adulte, o Une mensuration approximative donne 2 mètres pour la longueur de l'intestin grêle sorti. »

Que faire, en présence de cette éviscération soudaine par V anus? La

réduction directe se présente tout de suite comme une manœuvre instinctive, en quelque sorte; or. c'est, en réalité, le plus mauvais parti à prendre. Outre qu'on ne parvient pas à tout réduire — les faits le démontrent — ce refoulement à l'aveugle, dans le péritoine, d'anses souillées par un contact prolongé avec la muqueuse rectale, et dont la désinfection préalable est tou-

(') Ainsi en était-il dans L'observation de Lambotti Quknu, loc. cit.) : il s'agissait d'un empalement par un brancard en fer; la Laparotomie fui pratiquée quatre licures après L'accident. Le péritoine était rempli 'li-' liquide séro-sanguinolenl el le petit bassin contenait îles matières fécales moulées; 1*5 iliaque avail été perforé d'outre en nuire, il présentai! sur sa partie moyenne et au niveau île snn bord libre, un trou déchiqueté, a (mettant facilement l'index, el nu autre, mit le bord adhèrent. Un ferma ces deux orifices. Une autre perforation siégeait sur le rectum, un foin! du cul-desac de Douglas, juste en arrière de la vessie : avec île grandes difficultés, un parvint à y placer trois étages île sutures.

- Ajoutons que la perforation rectale pcul se c pliquer île diverses lésions, el, en particulier,

.I. la perforation île la vessie; il arrive même que la pénétration s'effectue par l'intermédiaire 'le

la vessie.

3I Quénu, Des ruptures spontanées du rectum. Revue de chir., 1882, p. 17.".

jours fort incomplète, cette réintégration pure et simple — réussît-elle — sera suivie d'une infection presque fatale.

Il faut faire la laparotomie et réduire « de haut en bas », par rétraction, et en se conduisant, d'ailleurs, de façon diverse, suivant l'état de l'intestin hernie.

L'accident est-il de date relativement récente, l'anse prolabéc intacte et vivante, commencez par irriguer le rectum et son contenu à l'eau bouillie chaude, en portant la canule le plus haut possible et en la guidant du doigt sur tous les points de la surface de l'intestin, en avant, en arrière, et, s'il est possible, jusqu'au pédicule et à la déchirure (qui occupe le plus souvent la face antérieure du rectum).

Cette détersion préliminaire exécutée aussi soigneusement que possible, faites la laparotomie médiane sous-ombilicale, en vous aidant de la position inclinée : vous découvrez alors l'anse herniée qui s'engage dans la perforation rectale. Débridez l'orifice, en haut, sur la ligne médiane, s'il y a des indices d'étranglement, puis tirez doucement, de bas en haut, les deux bouts de tanse, après avoir isolé toute la région par un lit de compresses aseptiques, sur lesquels l'intestin réduit est reçu tout d'abord, examiné et détergé de nouveau. N'avcz-vous trouvé à sa surface aucun point suspect, une fois la réduction achevée, fermez- la déchirure rectale, par deux plans de suture et un large adossement, et, par prudence, laissez un drainage dans le petit bassin.

La situation est plus complexe, lorsque l'intestin hernie est flétri, flasque, froid, sphacélé partiellement, ou même déjà perforé.

Réduire dans le ventre un intestin troué ou tellement friable qu'il va se déchirer à la moindre traction, c'est s'exposer à souiller gravement le champ opératoire pelvien, malgré le rempart de compresses isolantes; il est infiniment préférable de suivre la pratique de M. Quénu^); on se débarrassera d'abord, par le rectum, de la portion gangrenée de l'anse, en jetant une ligature à ses deux bouts et en sectionnant au-dessous des fils; ceci fait, et les deux tranches intestinales détergées du mieux possible, on les ramène, de bas en haut, dans le ventre, comme dans l'éventualité précédente, et l'entérectomie est alors régularisée et terminée, comme les circonstances le permettent : entérorraphie circulaire totale, si l'état du malade s'y prête encore, abouchement pur et simple des deux bouts à la paroi, s'il faut aller au plus pressé.

(') Qut'.Nn, De V intervention chirurgicale dans les ruptures spontanées du rectum. Semaine médicale, 1888, p. 26.

il2 CORPS ETRANGERS DU RECTUM.

Nous ne saurions reprendre ici toute ta nomenclature tics corps étrangers du rectum, ni dresser la liste de tous les instruments, de tous les artifices, qui ont servi à leur extraction. Il nous suffira d'insister sur quelques règles générales et de tracer les grandes ligues d'une méthode.

Et la nécessité de cette méthode n'est pas discutable, si l'on réfléchit aux. difficultés souvent considérables de ces extractions, à ces longues séances de tentatives brutales et aveugles, aux déchirures de la muqueuse ou même de la paroi rectale tout entière et aux accidents qui en résultent (').

Vous voilà donc en présence d un sujet, qui, la veille ou quelques heures avant, s'est introduit dans le rectum un corps étranger, bouteille, chope, verre, morceau de bois, saucisson, que sais-je? Vous avez obtenu des aveux, non sans peine, parfois, et après avoir été souvent appelé sous un tout autre prétexte, pour de la constipation pure et simple. Le scepticisme du médecin doit être sans bornes, surtout lorsqu'il s'agit des orifices naturels.

Je suppose donc que la confession a été provoquée : vous savez quelle est la nature du corps étranger. Ne vous contentez pas, bien entendu, de ces renseignements et laites une première exploration, qui vous permette de vous « orienter ».

La région anale largement vaselinée, introduisez doucement le doigt dnns l'anus : parfois le corps étranger sera tout prés. « bien placé » dans l'axe rectal, de surface arrondie, mobile, et l'extraction avec les doigts qui l'encadrent, ou avec une pince, sera réalisable, sans autre manœuvre. N'j comptez pas trop, et. si vous constatez, dés cette exploration préliminaire, que le corps étranger est logé dans la concavité sacrée, qu'il est enclavé, immobile, ou qu'il distend toute l'ampoule, n'insistez pas, et tout de suite mettez-vous en devoir de faire méthodiquement une besogne toujours ardue.

Endormez le malade, pour peu que l'anesthésie générale soit possible, cela en vaut la peine, certes, et, sans parler même des douleurs, vous vous épargnerez, de la sorte, beaucoup d'efforts inutiles et d'accidents; mais ne vous résignez pas à l'anesthésie comme à un pis aller, après toute une séance tic tentatives désordonnées et vaincs; faites-la d'emblée : c'est le premier temps de votre intervention régulière.

Placez ensuite votre sujet dans la position de la taille, les cuisses bien écartées, fléchies et soutenues, le bassin soulevé par un large cousin et la région anale en pleine lumière.

(') Il convient d'ailleurs, comme l'a démontré M. Monod, de ne pas exagérer ce martyrologe» : sur 34 faits collines |i;ir lui, 27 fois le corps étranger l'ul extrait par les voies naturelles, el. sur ces '27 observations, il y a ."> morts, donl 3 seulemenl paraissenl dues ;\a\ manœuvres d'extraction. En somme, ce seul ."> morts « évitables », et c'est beaucoup trop.

CORPS ÉTRANGERS Dl" RECTUM. 515

Dilatez l'anus, avec les doigts, progressivement, sur tout son pourtour, et aussi complètement que possible.

Ceci fait, explorez et cherchez, avant tout essai de traction, à vous rendre un compte exact de la « présentation » du corps étranger.

Suivant leur nature même, les dispositions qu'ils affectent varient beaucoup, mais on peut, en termes généraux, ramener à trois types les éventualités que l'on rencontre :

I. Le corps est très volumineux, à plein dans le rectum, et le doigt, qui contourne avec peine son extrémité inférieure, ne réussit que très difficilement à s'insinuer plus haut, le long de la paroi rectale.

II. Le corps, long et cylindroïde, est enclavé dans la concavité sacrée. Pierre Delbetl'i a étudié le mécanisme de cet enclavement, dans lequel le coccyx joue un rôle majeur.

H s'agissait, dans son observation, d'une bouteille mesurant 24 centimètres de long, 57 millimètres de diamètre et 18 centimètres de circonférence dans sa partie la plus large, et c'est effectivement pour les corps étrangers de ce genre que l'enclavement est le plus fréquent et le plus net. La bouteille est introduite goulot premier et. une fois « en place », voici comment elle se présente (fig. 501) : elle est couchée presque horizontalement, le goulot en avant et à gauche, le fond est logé dans l'excavation sacrée, et « le coccyx se recourbe au-dessous comme un taquet ».

Comme nous allons le voir dans un instant, si l'on ne commence par abaisser ou par supprimer ce « taquet » et si l'on tire directement sur la bouteille saisie obliquement près de son fond, tout effort restera inutile.

IQ. Le corps, pointu à ses extrémités ou à l'une d'elles, ou semé d'aspérités à sa surface, est implanté dans la paroi rectale, en un ou plusieurs points, et la traction directe, au hasard, sera non seulement illusoire, mais souverainement dangereuse .

Il est donc de toute nécessité de reconnaître d'abord soigneusement le terrain et les difficultés et de poursuivre méthodiquement la besogne comme il suit :

Introduisez dans l'anus une valve postérieure, large et longue (fig. 500], et faites-la pénétrer le plus loin possible, en la guidant avec le doigt, entre la paroi rectale et le corps étranger, et en déplissant la muqueuse: essayez de passer au-dessus du coccyx et, alors, faisant récliner fortement la valve en arrière, affaissez-le, redressez-le, déroulez-le aussi complètement que vous le pourrez.

Si le sujet est jeune, le coccyx mobile, le corps étranger de volume moyen, cette rétropulsion ne souffrira guère d'obstacles, et, une fois la valve bien en place, la voie deviendra beaucoup plus libre; dans les conditions opposées.

1 Pierre Delcet. Des corps étrangers du rectum [à jyropos d'une bouteille. Piapport de 31. G. Marchant. Bull, de la Soc. de chir., 5 nov. 1897, p. 652: et Corps étrangers du rectum. Mécanisme de l'enclavement des corps étrangers longs et volumineux. Gazette hebdomadaire. 11- nov. 1S97. n° 90. p. 1069.