ORIFICES DES SETONS

nous parlerons plus loin des orifices produits par les balles déformées avant leur pénétration ou pendant leur trajet au contact des os.

En résumé, les plaies d’ENTRÉis des sétons des parties molles sont habituellement circulaires, à bords nets , béants, c’est-à-dire avec perte de substance: les plaies de sortie, déchirées, irrégulières , saillantes en dehors, sans perte de substance.

Un dernier point nous reste à étudier, il s’agit de la grandeur relative des orifices d’entrée et de sortie des sétons des parties molles.

Bien des discussions se sont élevées sur cette question, en apparence simple à résoudre puisque tout peut se borner à une constatation directe de lésions qu’il est même possible de reproduire par l’expérience cadavérique.

A part quelques auteurs, on admettait autrefois que l’orifice d’entrée était plus petit que l’orifice de sortie. C’était l'opinion de Ledran, de Lon> bard, de Larrey, de Percy. Elle semblait avoir été confirmée par les expériences de Dupuytren et avait été acceptée par les classiques. Les événejn«nts de 1848 fournirent à Bégin et à Blandin l’occasion de la com- 'DaTtrC-. Mais la discussion académique qu'ils provoquèrent sur ce point, laissa au fond la question indécise. En opposition à Blandin et à Bégin, Roux et Velpeau revinrent àla donnée générale qu’ils regardaient comme applicable à l'immense majorité des cas. Posée d’ailleurs sans examen des conditions qui peuvent modifier le diamètre de ces ouvertures, cette question ne pouvait être résolue et l’on s'explique que des chirurgiens éminents et également attentifs, mais qui n’avaient pas tenu compte de ces conditions aient pu professer, sur ce point, des opinions diamétralement opposées.

Avant tout, il semble indispensable d’établir une distinction entre les orifices des sétons des parties molles et ceux des sétons à la fois cutanéornusculaires et osseux.

1° Dans le premier cas, qu’on a eu le tort jusqu’ici de ne pas assez séparer du second, l’opinion ancienne correspond, pour nous, à la majorité des cas. L'orifice d’entrée est habituellement un peu plus petit que l’orifice de sortie. (Voyez nos figures de sétons des parties molles produits à des distances variables.) Mais cette disposition comporte ses exceptions et Devergie a bien indiqué les conditions dans lesquelles on observe ces dernières, sans en faire, toutefois, assez ressortir l’importance. Pour lui, c’est à la distance du tir, ou, si l’on veut à la vitesse de la balle, qu’il faut attribuer la largeur relative des ouvertures d’entrée et de sortie. Nous partageons pleinement l’opinion de Devergie.

Qu'une balle animée d’une vitesse assez considérable traverse les tissus, sa force d’impulsion n’est pas diminuée par son trajet dans les parties molles ; aussi abrase-t-clle la peau aussi bien à l’entrée qu’à la sortie du séton. Les orilices peuvent être, dans ce cas, de dimensions sensiblement égales.

La vitesse du projectile est-elle au contraire moyenne ou faible, on rentre dans la règle : l’orifice d’entrée est plus petit, quoique bien plus béant.

D’autres conditions peuvent modifier les dimensions relatives des ouvertures d’entrée et do sortie, mais elles ont une inlluenec bien moins mar-

quée quo la vitesse du projectile. Nous voulons parler de la constitution des tissus, de l’incidence perpendiculaire ou oblique de la balle, de la laxité de la peau, de la direction différente de ses libres dans les diverses parties du corps (Devergie), de l’état plus ou moins grand de la tension, de la fixité du tégument à des aponévroses résistantes, du plus ou moins de rectitude du trajet dans les parties molles, des vêtements entraînés avec la balle, etc.

Quand la balle pénètre obliquement et ressort perpendiculairement aux parties, quand elle entraîne avec elle des portions de vêtements qu’elle abandonne ensuite dans les tissus, quand ces derniers sont plus denses, plus fixes à l’entrée qu’à la sortie, quand la peau repose sur des aponévroses ou des os, l’ouverture d’entrée est plus grande que l’ouverture de sortie. Elle est plus petite dans les conditions opposées.

S’appuyant sur des expériences deFilhos qui en perforant la peau avec un poinçon y laissait des ouvertures oblongues dont la direction était parallèle, oblique ou transversale à l’axe du corps suivant les points frappés, Devergie a admis que la direction différente des fibres élastiques de la peau des diverses régions pouvait exercer une influence très réelle sur les dimensions relatives des orifices d’entrée et de sortie1.

Ainsi les orifices d’entrée des sétons des parties molles, sont, en général un peu plus petits que les orifices de sortie ; ils sont parfois égaux, d’autres fois plus grands. Mais ils sont toujours bien plus béants et par le fait semblent plus grands.

2° Quand la balle a rencontré des os sur son passage, surtout des portions de diaphyses, la proposition générale est encore vraie. L’orifice d'entrée est encore proportionnellement plus petit. Nous reviendrons plus loin sur ce sujet, nous fournirons l'explication du fait et nous en ferons ressortir l’importance.

TRAJET DES BALLES

Les effets que produisent lès balles sur les différents tissus qu’elles rencontrent, ne sont pas identiques et cette variété dans les lésions observées dépend de la densité, de la résistance, de l’élasticité, de la structure intime des parties traversées. Depuis Dupuytren qui le premier a consacré une étude détaillée aux trajets des balles, il est d’usage dépasser en revue

1 . Les expériences de Filhos faites sur les indications de Dupuytren sont trop intéressantes pour ne pas être signalées ici. Ce chirurgien perforait les tissus avec un poinçon conique et arrondi. Avec cet instrument il obtenait constamment de petites plaies allongées à deux bords égaux et rapprochés à angles très aigus. Les petites plaies étaient d’autant plus longues que l’instrument était enfoncé plus profondément. Leurs bords affectaient toujours la même direction dans une région donnée du corps. Ainsi au cou et à la partie antérieure de l’aisselle, elles étaient dirigées de haut en bas. Au thorax, elles étaient parallèles à la direction des côtes ou des espaces intercostaux ; mais elles se rapprochaient d'autant plus de la verticale qu’on les observait plus près de la partie antérieure et inférieure de l’aisselle. A la région antérieure de l’abdomen, supérieurement et inférieurement, elles étaient obliques et semblaient affecter la direction des fibres musculaires A la partie moyenne de l’abdomen elles étaient transversalement dirigées ; enfin aux membres elles étaient parallèles à leur axe. Du rapport de la forme des jüaies avec celles des armes ou vistruments gui les ont déterminées in Journal Universel de médecine et de chirurgie pratiques , 1831, t. Y, p. 301.

TllA.) ET DES BALLES.

los lésions que celles-ci produisent sur la peau, le tissu cellulaire, le tissu fibreux, les aponévroses, les artères, les nerfs et les os. Les considérations étendues auxquelles doivent prêter les traumatismes des artères, des nerfs et des os, ne nous permettent pas de les signaler ici. Les lésions de la peau ont été déjà étudiées. Nous devons nous borner à signaler, pour le moment, celles du tissu cellulaire, des aponévroses et des muscles.

A l'encontre de la peau, le tissu cellulaire offre peu de résistance à 1 action des balles. Il est perforé sous forme d’un canal dont la largeur est en rapport avec le diamètre, la vitesse du projectile et la densité que présente ce tissu.

Quand il est très abondant et infiltré de lobules graisseux comme à la fesse, les lobules intacts voisins du trajet comblent le canal, parfois obturent l’orifice cutané et la graisse mise en liberté par la destruction des aréoles qui la contenaient, sort de cet orifice quelquefois en quantité notable. Par contre, le canal des feuillets lamelleux reste béant. Ces feuillets coiffent les balles animées d’une faible vitesse qui n’ont pu traverser le membre.

Du côté de l'orifice de sortie des sétons, les lésions du tissu cellulaire ne portent pas seulement sur les parties touchées par la balle, les lames de ce tissu sont encore décollées circulairement de l’aponévrose d’enveloppe dans l’étendue de l à 2 centimètres. On explique le fait en disant qu’à sa sortie, le projectile a déprimé en doigt de gant, avant de les traverser la peau et le tissu cellulaire qui lui adhère. Huguier admettait que la cavité ampullaire cellulo-aponévrotique que du sang remplit répondait à l’orifice d’entrée.

A moins qu’elles ne soient animées d’une grande vitesse, les balles produisent en traversant les aponévroses et les tissus fibreux des pertes de substance de dimensions moindres que leurs diamètres. C’est qu’elles agissent surtout en écartant les faisceaux de libres qui doivent plus encore à leur élasticité qu’à leur résistance de ne pas être détruits; après le passage du corps vulnérant, ces fibres tendent à reprendre leur place.

Les ouvertures faites par les balles aux aponévroses ont le plus souvent la forme d’une fente, d’une boutonnière dirigée dans le sens des fibres les plus résistantes; d’autres fois la perforation alfecte une forme plutôt rectangulaire, à bords festonnés, frangés. La structure de l’aponévrose formée tantôt de fibres longitudinales réunies par des fibres transversales peu nombreuses, tantôt d’un feutrage de fibres transversales et longitudinales en quantité presque égale rend bien compte de cette différence d’aspect.

Quand la balle est animée d’une vitesse assez considérable pour s’opposer à la dissociation des fibres, les bords de l’ouverture sont plus réguliers et celle-ci a approximativement le diamètre de la balle.

Les balles qui n’ont qu’une vitesse faible ou moyenne, agissent différemment sur les feuillets aponévrotiques d’enveloppe d’un muscle à leur entrée et à leur sortie. A l’entrée l’aponcvrose est poussée vers le muscle, déprimée, perforée sans perdre ses connexions avec la masse qu’elle