LÉSIONS DES ARTÈRES

Dans lo (roi sir me degré, les dégâts ne sont pas circonscrits à des points limités de la circonférence de la paroi. Ils l’intéressent tout entière. La où 1 action de la balle a été la plus vive, la tunique moyenne a subi une solution de continuité toujours plus ou moins régulièrement transversale. Les deux lèvres de la plaie rétractées (et non rebroussées) ^laissent voir la face interne de la tunique externe dans une étendue qui varie suivant 1 artère blessée et qui peut atteindre un demi-centimètre. (Voyez les figures 47 et 48.)

4 ue a 1 extérieur, une artère contuse au troisième degré présente un étranglement dans toute 1 étendue de la rétraction de la tunique moyenne. i \o}ez fig. 49.) Le seul caractère permettrait déjà de reconnaître ce degré de contusion dans une plaie un peu largement ouverte. Dans le second degré, l’artère a perdu son aspect résistant, elle n’est cependant que flasque et qu ecchymosée au niveau des points contus. Dans le premier degré, elle n est qu ecchymosée. Ajoutons de suite que d’autres caractères cliniques plus importants permettraient de reconnaître ces divers degrés.

Les dénudations des artères par les petits et les gros projectiles ne sont 1® Plus souvent que des contusions. L’observation suivante due à H. Larrey en est un exemple des plus remarquables. Elle démontre de la façon la plus nette que, dans ces cas, les liens d’union des faisceaux musculaires transversaux ont subi les plus fortes atteintes du traumatisme et que o e^t sur euxqueconsécutivementportent les altérations les plus sensibles.

Un sergent du 1er régiment du génie est blessé par un boulet à la face antérosupérieure de la cuisse gauche. Le projectile détermine une vaste plaie contuse a\ec ablation par arrachement d'un énorme lambeau, dilacération des sanglions lymphatiques et des fibres musculaires sous-jacentes. Les téguments voisins de la plaie sont décollés dans une grande étendue, les vaisseaux et nerfs fémoraux dénudés jusqu’à leur passage derrière l’arcade crurale. Ce blessé succomba plusieurs mois après le trausmatisme et, à l’autopsie, on constata que l’artere fémorale qm depuis V arcade jusqu’à la naissance de la musculaire profonde

-,eÿ se détachait par la traction en anneaux assez analogues à ceux des

bronches. Cette singularité n’existait pas ailleurs1.

Nous arrivons à l'étude des suites de la contusion artérielle.

Il résulte de nombreuses observations que les contusions des artères i.par les projectiles de guerre : 1 0 peuvent n'entrainer aucune conséquence • "" '|u c es Payent amener V oblitération de l’artère; 3“ son ulcération et

favoriser le développement de tumeurs anévrysmales

V Quand la contusion n’entraîne aucun trouble, c’esl que le vaisseau est resté perméable en raison du très faible degré d’attrition de l’artère ou d.ien que la circulation collatérale a rétabli le cours du sang au-dessous lu point meurtri et oblitéré par un caillot.

Nous serions porté à admettre que, dans le premier degré de la contuuor , I artère peut parfois continuer à rester perméable. Le fait suivant,

p unle 4 1 'Ulhe" et vrillé par 1 autopsie, pourrait être donné comme in exemple de cette perméabilité après une contusion artérielle du iremier degré.

lin blessé est frappé par un éclat d’obus à la jambe et par un p, -0,001110 de

L Larrey. Relation chirurgicale du siège d’Anvers , à. c., p. 308.

l,o i i o à mitraille à la partie supérieure de la cuisse du même eôté, mais les vaisseaux ne semblaient pas atteints. Cet homme subit l’amputation de la jambe et succomba. A l’autopsie, on constata que le projectile, qui avait pénétré en dedans de l’artère, l'avait effleurée sans l’ouvrir. Ace niveau, le vaisseau était légèrement rétréci dans l’étendue d'un pouce, mais il restait perméable et ne contenait aucun caillot. Au delà de ce point, l’artère ne présentait aucune trace d’inflammation. Quant iv la veine, elle était aussi légèrement rétrécie au niveau de la plaie des parties molles, mais sa face interne était enflammée et sa cavité oblitérée L

Cotte première terminaison de la contusion n’est pas rare, elle est cependant moins fréquente que les suivantes.

2" L 'oblitération de l’artère est la suite presque ordinaire des contusions de ce vaisseau. Au niveau du point contus, l’artère est remplie de caillots plus ou moins solides, étendus et adhérents, dontles irrégularités de sa face interne ont favorisé la production. Quand la contusion a atteint le deuxième et surtout le troisième degré, l’artère a subi en même temps une diminution de calibre qu’on ne( retrouve plus quand elle n’a été contuse qu’au premier degré. Cette disposition favorise encore l’apparition de ces caillots.

Contrairement à l’opinion de certains auteurs qui attribuent un grand rôle à l’inflammation de l’artère dans la formation des caillots oblitérateurs, nous pensons que ceux-ci sont, dans la majorité des cas, amenés par les seules irrégularités de la paroi. Leur formation serait alors primitive. Ce qui semble bien démontrer qu’il en est ainsi, c’est d’une part l’absence de pouls constaté dans le segment inférieur du vaisseau immédiatement après le traumatisme, et d’autre part la constatation d’une nodosité sur le trajet du vaisseau signalée dans maintes observations comme étant survenue très rapidement après la blessure.

Comme conséquence de Y obstruction artérielle, on constate souvent divers symptômes ou divers troubles primitifs dont nous devons parler, ; mais ceux-ci peuvent manquer ou disparaître au bout d'un court espace de temps en raison du rétablissement rapide, par la voie collatérale, de la circulation au-dessous du point oblitéré.

Modifications de la température . — En même temps que les pulsations ; artérielles ont disparu dans le segment inférieur du vaisseau, la température du membre s’abaisse d’ordinaire. C’est un signe pronostique, en général, fâcheux. Il doit faire craindre en effet l’apparition de la gangrène. Quand la température reste normale ou qu’elle redevient rapidemént normale, c’est que la circulation se rétablit par les collatérales et il n’y a plus lieu de redouter la gangrène. Exceptionnellement, on a noté, immédiatement après le traumatisme, une augmentation delà température dans les régions auxquelles se distribue l'artère oblitérée.

Modifications de la sensibilité. — Quand l’artère obstruée est un tronc principal, on observe des troubles immédiats de la sensibilité qui peuvent aller jusqu’à l’anesthésie complète des segments de membres dans lesquels elle se distribue. Souvent le blessé accuse de vives douleurs (A. Guéhin), ou seulement des fourmillements, des picotements. Les troubles de la sensibilité marchent habituellement de pair avec l’abaissement de la température.

L Mathew, Surgicat hislorg of the Crimean war, p. 243.

LESIONS DES ARTÈRES.

Modifications de la motilité. — La motilité est atteinte comme la sensibilité après l’oblitération de l’artère principale d’un membre : elle est diminuée, parfois momentanément abolie. On sait qu’après la ligature de l’aorte, chez les animaux et chez le cheval en particulier, on constate une paraplégie temporaire. Bien plus rarement, ce sont des contractures qu’on observe.

Gangrène. — Les auteurs qui ont étudié la contusion des artères produite par les agents vulnérants ordinaires ont regardé la gangrène comme une terminaison habituelle de cette variété de lésion. Il n’en est peut-être pas tout à fait de même pour les contusions par petits projectiles. Les corps contondants ordinaires ne limitent pas d’habitude leur action à l’artère, mais l’étendent aux veines satellites et même aux tissus circonvoisins. Au contraire, quand une balle atteint une artère, elle n’atteint souvent que cette dernière. Dans certaines régions du corps cependant où l’artère est longée par une veine satellite volumineuse, la contusion produite par le projectile, tout en étant limitée, peut avoir les mêmes conséquences que celles qui résultent de contusions produites par un corps vulnérant plus étendu.

Les contusions des artères par les éclats d’obus sembleraient, en général, avoir plus de gravité que les contusions produites par les balles, non seulement à cause de l'étendue delà lésion artérielle, mais encore à cause de la blessure concomitante des veines satellites et des tissus voisins.

Dans les contusions artérielles, le mécanisme de production delà gangrène le plus habituel est l’oblitération du vaisseau par un caillot et l’interruption complète de la circulation dans toute la région dans laquelle l’artère se distribue. Quand la gangrène est déterminée de cette façon, elle est d’ordinaire étendue. Elle peut être plus circonscrite et amenée par un autre mécanisme. Dans le point contus se forme un caillot qui n’oblitère pas toujours la totalité du calibre du vaisseau. Ce caillot peut être détaché en totalité ou en partie et interrompre complètement la circulation dans une subdivision plus ou moins importante de l’artère (Lidell)1. Le cas de H. Larrey que nous avons rappelé dans notre introduction, peut rentrer dans la catégorie des faits signalés par le chirurgien américain. Sur un blessé chez lequel un bouletavait produit une dénudation des vaisseaux fémoraux, près de la racine de la cuisse, survint une gangrène limitée du pied qui débuta, le sixième jour, par un refroidissement subit du gros orteil2.

3° Ulcération. — La partie atteinte par le projectile peut avoir subi un degré d’attrition tel que sa vitalité est compromise dans une étendue plus ou moins considérable. Lors de la chute de l’eschare, il se produit alors des hémorrhagies secondaires Des examens nécroscopiqucs pratiqués en pareil cas ont montré sur l’orifice artériel une ouverture béante, irrégulière, plus ou moins étendue.

A titre d’exemple bien net de cette variété de la lésion, nous citerons le suivant, en raison de l’intérêt qu’il tire de l’examen anatomique et de la reproduction graphique de la lésion.

I a soldai do ravalorio do I Ouest reçut le 4 juillet 1864 une balle conique qui