Siège d'Anvers , ». r., p. 30H
pénétra au-dessus du tiers externe de la clavicule droite et sorti I au-dessus du tiers moyen de la clavicule gauche. Le blessé fut pansé simplement. Le septième jour survint une hémorrhagie secondaire qui fut arrêtée au moyen du persulfate de fer. Le blessé mourut le lendemain et l’autopsie montra sur une dos carotides une ouverture de 2 lignes de diamètre, à environ trois quarts de pouce au-dessus de son origine (voy. fig. 50).
Fia. 50.
Ulcération de la carotide à la suite d’une contusion par balle.
Nous reviendrons plus loin, à propos des hémorrhagies secondaires, sur l’ulcération des artères consécutives à leur contusion. Nous nous bornerons à faire remarquer ici combien la forme même de la lésion artérielle consécutive se montre peu favorable à l’hémostase spontanée ou à l’arrêt de l’hémorrhagie par tout moyen autre que la ligature directe et double.
4° Anévrysmes. — Boyer affirmait que les contusions des grosses artères étaient parfois suivies de la formation d’anévrysme diffus. En dehors de ces anévrysmes qui sont le résultat de la rupture plus ou moins immédiate de toutes les tuniques artérielles, on peut rencontrer des anévrysmes vrais dont l’apparition est un peu plus tardive et le développement plus lent. Il sera question plus loin des uns et des autres.
Traitement des contusions artérielles. — Quand le trajet du projectile correspond très exactement à celui d’une artère principale et que les pulsations ont cessé dans le vaisseau ou dans ses subdivisions l, nous pensons qu’il faut intervenir sur-le-champ. Attendre, c’est s’exposer à se laisser surprendre par une hémorrhagie secondaire qui peut être fatale au blessé. En pareil cas, donc, nous n’hésiterions pas à découvrir l’artère par une incision appropriée, sans toutefois la séparer de sa gaine adventice, et si notre diagnostic se vérifiait de visu, si nous constations que le projectile a bien longé le vaisseau, que la résistance de sa paroi est moindre et que les pulsations sont bien interrompues au-dessous du point contus, nous porterions un fil à un centimètre au-dessus et au-dessous du point atteint. On ne saurait trop recommander cette pratique qui met sûrement à l’abri de toute hémorrhagie secondaire, bien qu’on puisse objecter que la contusion peut être limitée, qu’elle peut ne pas être suivie de mortification de la paroi, ou qu’un caillot obturateur peut se former dans l’artère avant la chute de l’eschare. Nous pensons que si on avait habituellement recours à la ligature préventive des vaisseaux contus, on diminuerait de beaucoup la fréquence des hémorrhagies secondaires, partant la mortalité épouvantable qu’elles entraînent.
Quelle que soit l’opinion qu’on adopte sur l’utilité de 1 intervention préventive, on doit s’abstenir, autant que possible, d’évacuer tout blessé chez lequel on soupçonne ou chez lequel on a constaté une contusion artérielle. Un mouvement communiqué au membre blessé peut, en effet, compléter la rupture du vaisseau et déterminer une hémorrhagie rapidement mortelle.
I. Pour éviter toute erreur amenée par des dispositions anormales, il faut toujours avoir soin de rechercher le pouls dans les vaisseaux similaires du membre opposé.
LESIONS DES ARTERES.
Chez ces blessés plus que chez tous les autres, l’antisepsie de la plaie doit être recherchée, la suppuration s’opposant à la réparation de lu paroi artérielle contuse.
Les troubles de la sensibilité, de la motilité, les modifications de lu température, liées à l'obstruction artérielle disparaîtront par l’emploi des moyens adjuvants utilisés en vue de rétablir la circulation collatérale (enveloppement ouaté, chaleur sous toutes ses formes). Ces moyens seront également préventifs de la gangrène. Dans le cas où celle-ci apparaîtrait, l’intervention radicale doit être rapide. Nous ferions alors porter le couteau soit au niveau des points où la température se rapproche de la normale, soit au niveau de l’endroit où l’artère est contuse.
Plaies pénétrantes des artères par projectiles de guerre.
— On peut diviser les plaies des artères par projectiles de guerre en : 1° plaies latérales ; 2° en perforations ; 3° en sections. Les deux premières variétés de plaies seraient rangées dans le cadre des divisions incomplètes, les sections dans celui des divisions complètes.
1° Des plaies latérales. — Lidell, un des auteurs qui ale mieux étudié les blessures des vaisseaux par coups de feu, a admis, après Otis 1 , qu’il fallait que la vitesse des balles soit considérable pour produire des plaies latérales ou des perforations. Pour très rationnelle que la donnée puisse paraître, elle n’est pourtant pas exacte. 11 résulte en effet de nos nombreuses expériences cadavériques qu’on peut produire encore très aisément des plaies latérales et des perforations des artères avec des projectiles animés d’une très faible vitesse. Nous les avons obtenues communément dans des tirs avec des balles de fusil Gras qui ne possédaient que la vitesse très réduite qu’elles conservent à 1 800 mètres.
Il résulte de nos expériences que les plaies latérales sont, avec les perforations, les plaies rpie les projectiles de guerre produisent le plus souvent sur les grosses artères2. Ces plaies peuvent intéresser une faible étendue, le quart, le tiers du diamètre transversal du vaisseau; d’autres fois, au contraire,la moitié on les trois quarts sont entamés (voyez fig. 50, 51, 52). Les bords de l’échancrure sont généralement nets, quelquefois fissurés en certains points. Toutes les tuniques sont habituellement coupées au môme niveau et la tunique moyenne ne s’est pas rétractée. Le pourtour de la perte de substance représente tantôt exactement une partie de la circonférence du projectile qui l’a produite, d’autres fois, l’échan-
1. « Pour qu’une balle de pistolet ou de carabine coupe une grosse artère, il faut que le projectile soit animé d’un très grande vitesse. Le même projectile suivant le même trajet, mais avec une vitesse moirfdre, ferait seulement une entaille à l’artère; avec une vitesse moindre encore, il ne ferait qu’une contusion et si sa force de pénétration était encore plus faible, il ne pourrait laisser aucune trace de son contactavec l’artère. » (Otis, circulaire n° 2.)
« En général, dit Lidell, quand de grosses artères sont ouvertes, c’est que les plaies sont produites par des projectiles tirés de très près et animés d’une grande vitesse. Cela est surtout vrai des plaies de la fémorale, des carotides, de l’axillaire, de la brachiale. Mais ces projectiles tirés de loin déterminent seulement de la contusion des artères. » Liukli,, o. r., pp. 255 et 256.
2. Cette opinion est contraire à celle soutenue par Lidell qui, n’envisageant cette question que d’après les données fournies par les blessés hospitalisés, considère les perforations des grosses artères comme rares.
crure est plus petite lorsque la balle était animée d'une faible vitesse.
Quand la plaie latérale a intéressé la presque totalité du diamètre du vaisseau, il peut se faire que sous l’influence de mouvements imprimés au membre blessé ou de tractions exercées sur l’artère pendant la compression directe, la faible portion qui maintient la continuité des bouts supérieur et inférieur vienne à se rompre. Cette rupture, qui constitue, en somme, une condition heureuse pour l’hémostase spontanée, n’est pos-
Fig. 50'. Fig. 5L Fig. 52.
Fig. 50', 51, 52. Plaies latérales de la fémorale comprenant un quart, la moitié, les trois quarts du diamètre transversal de ce vaisseau. Lésions produites expérimentalement avec des balles de fusil Gras. (Pièces déposées au Musée du Val-de-Gràce.)
sible qu’autant que l’artère est unie aux tissus voisins par des liens celluleux lâches. A la racine des membres supérieurs et inférieurs, dans le creux poplité, au cou, etc., où les artères sont au contraire intimement unies à la veine satellite et à la gaine adventice par des adhérences solides, cette séparation des deux tronçons artériels est plus difficile. Celle-ci est facilitée par les lésions de la contusion que présente souvent la partie encore persistante du vaisseau.
2° Perforations. — Les perforations de part en part des grosses artères du premier segment des membres supérieurs et inférieurs, du cou et du tronc, se présentent sous l’aspect de plaies tantôt circulaires, bien plus souvent ovalaires, exceptionnellement linéaires. Les dimensions de ces ouvertures sont ordinairement plus petites que celles des projectiles qui les ont .produites. Elles sont en rapport avec la vitesse du projectile ; on les trouve d’autant moins étendues que la balle qui les a déterminées était animée d’une plus faible vitesse. Comme dans les plaies latérales, les bords de l’ouverture sont d'habitude nets, à peine frangés, et au-dessus et au-dessous de la perforation les tuniques internes ne sont pas rétractées.
Dans l'intervalle des contractions du cœur et sur le cadavre, les artères présentent des diamètres antéro-postérieurs et transversaux différents : aussi, pour chaque grosse artère, est-il une direction suivant laquelle
LESIONS DES ARTERES.
elle est plus facilement exposée aux perforations. Pour la fémorale, par
exemple, c’est clans les coups de feu antéro-
postérieurs qu'on les constate de préférence.
Au contraire, au moment où le vaisseau reçoit l’ondée sanguine, ses dimensions diamétrales sont presque égales, aussi les plaies latérales et les perforations sont-elles également possibles dans tous les sens. Post cite l’exemple remarquable d’une balle qui, pénétrant le creux poplité de dehors en dedans, produisit une perforation de l’artère dans I son diamètre le plus étroit1. Nous avons reproduit la même lésion sur le cadavre.
Nous avons déjà dit que les perforations étaient fréquentes avec les projectiles actuellement en usage. Il y a lieu de penser qu'avec l’emploi des balles de 8 millimètres de diamètre on les observera plus fréquemment encore et sur des artères de moindre calibre.
Ce sont surtout les balles qui font ces perforations, cependant les petits éclats d’obus peuvent également les pro-
Fig. 53.
Fig. 54.
Fig. 53. Perforation de l'artère fémorale à la racine de la cuisse par une balle de fusil Gras animée d’une faible vitesse.
— Fig.54. Perforation de l’artère fémorale à son tierssupérieur par une balle de fusil Gras animée d’une vitesse moyenne. (Pièces expérimentales.)
Fio. 55'. Fig. :>5''.
Fig. 55. Perforation de la sous-clavière par un éclat d’obus. (Grandeur naturelle.) — Fig. 55' et 55". Eclat d’obus en forme de hache qui a produit cette perforation. (Réduction de 1/3.)
duire de môme qu’ils peuvent déterminer des plaies latérales. Nous représentons une artère axillaire traversée de part en part par un éclat d’obus
