LÉSIONS DES ARTÈRES

Compresseur à baguettes de Wolckers appliqué sur la brachiale.

Compresseur de Wolckers appliqué sur le trajet de la fémorale.

Fig. 70.

Fig. 7t.

bande, de ficelle, une compresse. Cela fait, on applique l’une des barrettes de bois contre la face du membre répondant à l’artère, l’autre est placée sur la face opposée. Les deux bois sont enfin serrés à leurs extrémités

libres sans leur faire exercer de pression exagérée. (Voyez fig. 70.) Avec un appareil semblable, mais formé de pièces de bois plus longues et plus fortes, on peut comprimer l’artère principale du membre inférieur, moins efficacement cependant que l’artère principale du bras. (Voyez fig. 71.)

Ces derniers compresseurs,

(très simples, qui ne compriment :pas toute la circonférence du imembre, peuvent être maintenus ; plus longtemps que le garrot , la icravate de Mayor, etc., ils n'exi- -gent pas du personnel subalterne tune connaissance précise du ! trajet de l’artère, mais ils sont ;plus compliqués, plus sujets à •se déplacer, on ne peut les construire partout, enfin ils nécessitent la présence de deux hommes pour les appliquer. Quoi .qu’il en soit, les brancardiers ' doivent être exercés à les construire.

Nous n’avons pas à décrireici ies différentes variétés de tourniquets, le tourniquet de Jean-

Louis Petit, les compresseurs de Dupuytren, de Marcellin Duval, le compresseur à pression continue qui figure dans les boîtes d’instruments de 'arsenal chirurgical de l’armée. (Voyez fig. 72.) Ces appareils sont trop encombrants, trop compliqués, trop coûteux pour figurer en assez grand nom -

Fig. 72.

Tourniquetn vis deJ.-I,. Petit appliqué sur l'humérale.

lire dans les approvisionnements ambulanciers, et être utilisés comme moyens d’hémostase provisoire sur le champ de bataille. Leur emploi dans les ambulances et môme dans la pratique usuelle de la chirurgie d’armée, est le plus souvent limité à l’hémostase préliminaire des opérations.

De la position des membres comme moyen d‘ hémostase temporaire . — Certaines attitudes des membres constituent des moyens d’hémostase temporaire d'une réelle utilité qu’on peut utiliser, soit isolément, soit à titre d’adjuvants de ceux; (pie nous venons de décrire. Pour certaines régions, la compression des artères a lieu en l’absence de toute pression extérieure sous la seule influence de la contraction ou de la tension des muscles, et cette compression est assez énergique pour suspendre le cours du sang. Au membre supérieur, la llexion ou l’extension forcées de l’avant-bras sur le bras et du poignet sur l’avant-bras arrêtent la circulation dans les artères de l’avant-bras et de la main. Au membre inférieur, la flexion forcée de la jambe sur la cuisse produit le môme résultat dans les artères de la jambe et du pied.

Compression directe. — La compression indirecte digitale ou mécanique ne suffit pas toujours et l’hémorrhagie peut persister après la compression de l’artère principale du membre. Les anastomoses des troncs artériels secondaires peuvent en effet ramener le sang dans le bout inférieur après la compression du bout supérieur; d’un autre côté, lorsqu’une veine un peu importante a été intéressée en même temps que l’artère, la compression indirecte au-dessus de la plaie peut favoriser l’écoulement du sang veineux. Aussi, lorsque la compression digitale ou mécanique indirecte n’arrête pas l’hémorrhagie, est-il nécessaire de recourir à la compression digitale ou mécanique directe. Enfin, pour certains vaisseaux comme ceux du cou, la compression directe dans la plaie avec un doigt ou deux doigts est le mode d’hémostase provisoire le plus sûr et le plus facilement toléré par le blessé.

Compression digitale directe. — La compression digitale directe consiste à porter un ou deux doigts dans la plaie, à la profondeur voulue jusque sur l’artère.

L’emploi de la compression digitale directe sur le champ de bataille malgré ses avantages qu’elle ne partage avec aucun autre mode d’hémostase temporaire, ne peut être qu’un moyen tout à fait provisoire. Elle immobilise un homme, lequel peut être blessé, par conséquent forcé de cesser cette compression, elle rend pénible et long le chargement et le transport du blessé; pendant le déplacement et les secousses forcées qu’on imprime à ce dernier pendant son chargement et son transport, le doigt compresseur irrite les parties, ou est exposé à lâcher prise. Joignons à ces inconvénients qu’elle est très fatigante pour celui qui l’exerce.

Compression directe mécanique. Tamponnement. — Si la compression directe mécanique est parfois moins fidèle que la compression directe digitale, par contre, elle n’a pas les inconvénients sur lesquels nous venons d’insister.

Pour pratiquer le tamponnement, on remplace le doigt par une première boulette de charpie antiseptique, un tampon d’ouate, de gaze antiseptiques, etc. Pendant qu’on maintient le premier tampon, on en glisse un second plus volumineux, puis un troisième jusqu’à ce que la plaie en soit remplie. On étale ensuite un peu du même matériel

LESIONS DES ARTERES.

\, antiseptique au pourtour de la plaie, on le maintient avec des compresses • épaisses et le tout est fixé solidement par un mouchoir, une cravate, une i bande faisant le tour du membre.

Quand la plaie est un peu étendue, le procédé suivant plus méthodiqueest préférable. On maintient déprimé en doigt de gant à l’aide d’un ou deux I doigts le centre d’une compresse qu’on enfonce dans la plaie. Le cul-de-sac formé est ensuite rempli de boulettes, de petits tampons antiseptiques, et le tout est maintenu par un mouchoir, une cravate, une bande. (Voyez lig. 73.)

G est dans les plaies larges, produites par les éclats d’obus, que la compression indirecte digitale et mécanique est le plus facile à exercer. Dans les plaies par balles, les faibles dimensions que présentent habituellement les orifices, quand les parties molles sont atteintes seules, empêchent le plus 'Souvent d’introduire le doigt ou des tampons.

Dans les conditions qui semblent les plus favorables à ce mode décompression, c’està-dire dans les plaies avec fractures, plaies dans lesquelles les orifices de sortie sont très élargis, le défaut de résistance du membre met très souvent obstacle à l’emploi de ce mode de compression.

Les applications de la compression digitale eL mécanique directes sont donc forcément limitées dans la pratique de la chirurgie de guerre, et l’on doit souvent se contenter d’exercer au niveau des orifices de la plaie une compression avec un tampon ou non imbibé ou imprégné à l'avance d’un liquide hémostatique, à son défaut, de faire au-dessus de la plaie une seconde compression mécanique indirecte ou de pratiquer l’hémostase à la ifaçon d’Esmarch.

Fig. 73.

MODES D’HÉMOSTASE DÉFINITIVE.

Ligature directe et double. — Laligature est le mode d’hémostase définitif ! e plus sùr des hémorrhagies artérielles. C’est à la ligature double des vaisseaux qu'il faut toujours s'adresser. L’un des fils est porté sur le bout supérieur et l’autre sur le bout inférieur. L’étude attentive que nous avons faite des plaies des grosses artères par les projectiles de guerre a dù servir à démontrer combien il était indispensable de recourir exclusivement à ce moyen dans ces blessures les plus graves de toutes. Dans une perforation ou une abrasion latérale d’un gros tronc artériel, par exemple, la ligature du bout supérieur n’empêcherait pas, en effet, le sang de couler par la perforation béante après le retour du sang dans le bout inférieur.

Quand il s’agit d’une section complète, après un débridement suffisant de la plaie, on saisit chacune des extrémités de l’artère avec une pince à forcipressure ; on dénude chacune de ces extrémités dans une faible étendue et on enserre le vaisseau dans une anse de catgut dont on coupe les chefs au ras des nœuds. Si on éprouvait quelque difficulté dans la découverte ou le pincement de l’artère, on pourrait s’aider de la bande d’Esmarch.

Dans los perforations et dans les plaies latérales, on porte un (il au dessus et au-dessous de la lésion et on achève la section de l’artère entre les deux ligatures.

Les (ils employés autrefois pour la ligature des artères déterminaient la mortification des parois du vaisseau au niveau de l’anse, et si, avant la chute de cette dernière, les adhérences du caillot avec la paroi n’étaient pas suffisantes pour résister à l’ondée sanguine, il survenait des hémorrhagies secondaires. Les (ils de substance animale qu’on emploie aujourd’hui n’exposent plus à ces dangers. Les parois du vaisseau lié avec un fil de catgut ne s’ulcèrent plus, et lorsque le fil est résorbé, le travail d’oblitération de l’artère est assez complet pour qu’on n’ait pas à craindre une récidive hémorrhagique.

Nous croyons devoir revenir ici sur le mode opératoire à suivre :

Quand la plaie récente est large, béante, l’opération ne présente pas la moindre difficulté. Dans une plaie en séton, il n’en est plus de même. Le blessé étant autant que possible soumis à l’action du chloroforme, le chirurgien fait comprimer parles doigts d’un aide le tronc principal à la racine du membre, puis, sans se préoccuper le plus souvent de la plaie dont les dimensions sont habituellement peu considérables, il fait, sur le trajet du vaisseau principal présumé blessé, une incision cutanée d’une longueur suffisante comme s’il s’agissait d’une ligature ordinaire. Le milieu de l’incision correspond autant que possible au canal delà plaie1. Les plans sous-jacents la peau sont sectionnés couche par couche avec le bistouri directement ou sur la sonde cannelée. Pendant ces sections successives, la plaie est nettoyée avec une éponge, débarrassée des caillots qui l’oblitèrent et qui masquent le vaisseau. Lorsqu’on est arrivé près du plan occupé par l’artère et que le gonflement et l’infiltration sanguine ne permettent pas delà reconnaître directement, l’aide diminue un instant la compression, un jet de sang vermeil s’élance d’un des points de la plaie, le chirurgien renseigné sur la situation du vaisseau le saisit avec une pince à forcipressure. S’il ne peut y arriver du premier coup, il continue à débrider en s’aidant de la sonde- cannelée plutôt que du bistouri et nettoie plus complètement le fond de la plaie. Enfin la pince saisit l'artère et le sang ne coule plus, bien qu’on ait cessé toute compression. On la rétablit à nouveau. On dégage alors exactement l’artère dans une étendue suffisante au-dessus de son extrémité contuse saisie par la pince. Pour prévenir toute récidive hémorrhagique, on s’assure comme dans toute autre ligature qu’une collatérale un peu importante ne naît pas à proximité du point sur lequel doit porterie fil, puis on lie solidement. Cela fait, on procède à la ligature de l'autre bout du vaisseau comme pour celle du premier.

Quelle que puisse être l’étendue des incisions ou des débridements ren-

I . Les incisions qui facilitent la recherche des artères divisées, en règle générale, doivent suivre les lignes de direction de ces vaisseaux plutôt que de s’en séparer pour suivre trop servilement la direction de la plaie. Le chirurgien doit se préoccuper toujours de la facilité de sa manœuvre opératoire. Or celle-ci est plus simplifiée en suivant les indications qui précèdent. Ne serait-ce pas en effet se créer comme à plaisir de réelles difficultés que cfutiliscr un des orifices d’une plaie antéro-postérieure très oblique du cou pour trouver une carotide, de suivre une blessure de la fesse oblique de bas en haut pour découvrir une fessière, ou d’élargir l’un des orifices d’une plaie transversale de la paume pour mettre à découvert une arcade palmaire profonde divisée?

LESIONS DES ARTERES.

ÎÎ05

dus nécessaires par la recherche des artères, on ne doit jamais hésiter à les pratiquer, les dangers d’un débridement même étendu ne pouvant être comparés à ceux auxquels on expose le blessé en ne pratiquant pas la ligature des deux bouts du vaisseau divisé.

Quand on n’est pas sûr de soi ou de ses aides pour aller à la recherche de l’artère en suivant les indications qui précèdent, on peut appliquer au préalable une bande d’Esmarch. Celle-ci facilite la recherche et la ligature, quand il s’agit d’un vaisseau volumineux. Mais quand l’artère blessée est de calibre moyen ou de petit calibre, il n’en est pas ainsi et il est plus facile de trouver le vaisseau et de le saisir avec une pince hémostatique sans hémostase préventive que pendant l’hémostase par la bande d’Esmarch l.

Amussat a fait remarquer que dans les plaies accompagnées d’épanchement dans les mailles du tissu cellulaire, on trouvait au centre du coagulum rouge un cratère plus ou moins large, circulaire, rempli par un caillot plus fluide et d’une teinte plus foncée que celle de l’infiltration des parties voisines. Ce chirurgien conseillait de prendre pour guide ce caillot central qui aboutit à l’orifice artériel, d’y porter un stylet ou une bougie, lesquels serviraient pour arriver à l’artère divisée.

J. Roux a fait remarquer avec raison qu’il n’y a pas toujours parallélisme entre la partie superficielle et la partie profonde de la blessure, et que l’incision préliminaire ou de dégagement faite en vue d’utiliser le signe d’Amussat pourrait s’écarter beaucoup de la ligne de direction du vaisseau, qu’on doit suivre de préférence. Quelle que soit la valeur de l’observation de Roux, le signe d’Amussat peut être employé parfois pour la recherche des artères, qu’on s’aide ou non simultanément de la bande hémostatique.

Ligature indirecte. — La ligature indirecte , c’est-à-dire pratiquée à une certaine distance au-dessus de la plaie, sur le seul bout supérieur, est une opération plus facile que la ligature directe. A l’encontre de la dernière, elle a un manuel opératoire bien réglé, auquel on peut s’être exercé à l’avance. L’emploi de la bande d’Esmarch facilite encore son exécution au point de la rendre sur le vivant aussi facile que sur le cadavre. Mais cette ligature indirecte constitue un moyen précaire, très inférieur à la ligature double et directe. La ligature à distance expose, en effet, à la continuation ou à la réapparition de l’hémorrhagie, car, au bout d’un temps très court, les vaisseaux collatéraux ramènent le sang au-dessous de la ligature, soit dans le bout supérieur, soit dans le bout inférieur, avant que l’oblitération ait eu le temps de s’effectuer.

Quelques auteurs avaient conseillé de recourir à cette ligature à distance par la méthode d’Anel lorsque la blessure répondait à des régions dans lesquelles plusieurs artères cheminent très près l’une de l’autre. C’est ainsi qu’on avait proposé de lier l’humérale dans les blessures

i. Si le vaisseau qui donne est.de faible calibre et profond, on peut à l’aide d’un tdnaculurn le charger en même temps qu’une partie des tissus voisins. Ou applique alors audessous du ténaculum un fil qui comprend a la lois l’artère et une certaine épaisseur des parties qui l’environnent. On peut encore passer au-dessous de l’artère au lieu d’un ténaculum une aiguille courbe année d'un lil lixée par une pince et dirigée de telle façon qu’elle contourne l’artere à quelques millimètres en arrière de son extrémité. L’aiguille retirée après avoir décrit autour de l'artère un cercle presque complet, on lie lo fil et on étreint dans l’anse qu’il forme l’artère et une partie des tissus qui l'entourent.

COMPLIC.