IMMÉDIATES DES PLAIES

DES PARTIES MOLLES

do la partie supérieure do l’avant-bras où l’on rencontre la terminaison de l’humérale, les troncs d’origine des artères radiaient cubitale et des branches collatérales volumineuses comme le tronc des interosseuses et des récurrentes. On a préconisé la ligature delà fémorale, toujours par le même procédé, dans les blessures de la partie supérieure et postérieure de la jambe répondant à la bifurcation de la poplitée, c’est-à-dire aux points d’origine des troncs artériels principaux de la jambe. Autrefois on pouvait redouter de s’engager dans ces régions alors que les procédés de ligature étaient moins méthodiques qu’ils ne le sont aujourd’hui ; mais à 1 heure actuelle il n’est point de chirurgien qui puisse hésiter à découvrir directement les vaisseaux atteints et à porter sur eux une double ligature.

La méthode d’Anel ne peut s’appliquer qu’à la ligature des carotides primitives faite en vue d’arrêter les hémorrhagies delà région parotidienne ou des régions profondes et inaccessibles delà face.

Si, malgré ses graves inconvénients, on voulait quand même s’adresser à la méthode d’Anel pour des hémorrhagies liées à la blessure de gros troncs artériels des membres, il faudrait au préalable s’assurer, par l’exploration des pulsations du tronc artériel principal, que c’est bien ce dernier et non une de ses branches collatérales qui a été intéressé. L’oubli de cette précaution a fait quelquefois pratiquer la ligature du tronc principal d’un membre pour arrêter les hémorrhagies fournies par des collatérales plus ou moins importantes dont l’écoulement sanguin eût pu être arrêté par d’autres moyens indirects plus simples.

Torsion. — Le procédé ancien de la torsion repris par Amussat en 1829 est un mode d’hémostase trop simple pour ne pas être conservé dans la pratique de la chirurgie de guerre; il pourrait servir à remplacer la ligature lorsqu’on manque du matériel antiseptique approprié. Bien qu’elle semble inférieure à la ligature, la torsion constitue donc, pour nous, un excellent mode d’hémostase de nécessité.

La torsion a été utilisée pour assurer l’oblitération des plus gros vaisseaux artériels du corps. On peut la pratiquer de deux manières différentes. Dans la première, le bout de l’artère saisi par la pince est tourné jusqu’à ce que toute résistance cesse (torsion libre). Dans la seconde, l’artère est d’abord attirée en dehors de la surface de la plaie par une pince placée suivant son axe; puis avec une seconde pince on la dénude dans une faible étendue. A la limite de la dénudation, on applique ensuite la pince qui a servi à pratiquer cette dénudation, on place l’instrument bien perpendiculairement à l'axe du vaisseau qu’on tord avec la première pince jusqu’à ce que l’extrémité artérielle saisie cède. (Amussat.) C’est là la torsion limitée.

La forcipressure, moyen imaginé depuis longtemps, mais d’un emploi généralisé seulement depuis les travaux de Kqeberlé, de Péan et de \erneuil , constitue un excellent mode d’hémostase provisoire et définitif. Malheureusement l’étroitesse des plaies par balles en limite forcément l’emploi. Le vaisseau qui donne est sur-le-champ saisi, le plus souvent avec une faible quantité de tissus environnants. Si on veut remplacer la forcipressure par la ligature, un fil est glissé au-dessous de la pince, sinon on laisse cette dernière en place pendant quelques heures et jusqu’à vingtquatre heures. Nous avons vu Péan saisir une fémorale et une carotide primitive avec des pinces hémostatiques, et, après avoir laissé ces dernières

en place vingt-quatre heures, les retirer sans avoir eu ù. redouter d’hémorrhagies consécutives. Semblable pratique est habituelle pour ce chirurgien. Il est des vaisseaux profonds sur lesquels il est très diflicile de placer une ligature, la forcipressure lève toute difliculté.

Quand on porte des pinces hémostatiques sur de grosses artères, il faut avoir soin de ne pas saisir simultanément les grosses veines et les gros nerfs satellites.

On a construit des pinces à forcipressure de différents modèles et de formes variées. Celles du modèle réglementaire qui ont la forme et les dimensions ordinaires suffisent à assurer l'hémostase dans tous les cas.

Des hémostatiques. — On a fondé, à une certaine époque, de grandes espérances sur l'emploi des styptiques : eaux hémostatiques de Bocchieri, de Pagliari, de Rabel, persulfate, perchlorure de fer, etc. Ces agents provoquent la crispation et le resserrement des tissus avec lesquels ils sont mis en contact et déterminent la coagulation du sang. Les plus efficaces d’entre eux, le persulfate et le perchlorure de fer, occasionnent fréquemment de vives douleurs, provoquent la formation de caillots passifs qui agissant à la façon de corps étrangers, irritent les parties et donnent lieu à des accidents phlegmoneux. Ils sont de plus habituellement insuffisants pour arrêter définitivement l’hémorrhagie liée à la blessure d’une artère un peu importante; enfin, ils rendent difficiles les recherches directes des vaisseaux. On doit donc, sinon les proscrire, au moins en restreindre le plus possible l'emploi et ne les utiliser que dans les cas où les vaisseaux qui donnent sont de très petit volume, profondément situés, ou lorsque di verses circonstances rendent la ligature impossible. Dans ces conditions, seuls, ou aidés de la compression, ils peuvent rendre quelques services. Encore faut-il, même dans ces cas, choisir, parmi les hémostatiques, ceux qui n’irritent pas les plaies et qui ne compromettent pas l’antisepsie. La poudre d’alun, les solutions aluminées ou de chlorure de zinc au 1 /10e, l’alcool concentré, sont les hémostatiques à préférer 1 .

De l’hémorruagie suspendue. — Lorsque le blessé arrive à l'ambulance et que l’hémorrhagie est suspendue, qu’elle se soif arrêtée spontanément ou qu’elle ait cédé à la compression, faut-il s’abstenir d’aller à la recherche du vaisseau blessé et attendre, ou procéder de suite à la découverte et à la ligature de l’artère?

Si l’hémorrhagie a été un peu abondante, si la direction de la plaie fait supposer que le sang a été fourni par un tronc important, a fortiori , si les battements ont cessé d’être perçus dans le bout inférieur de ce tronc il faut toujours intervenir. Temporiser avec l'espoir d’un arrêt définitif de l’hémorrhagie ou dans la pensée qu’on aura recours à la ligature à la première récidive hémorrhagique, serait, à notre avis, une très grave faute, qui ne pourrait que trop souvent entraîner la mort du blessé. En effet, la compression

1. Parmi les hémostatiques, dont l'usage s’est conservé, il uous faut encore citer le froid. Le froid fait contracter les vaisseaux. Larrey rapporte qu’après Eylau, on n'appliqua de ligatures que sur les gros vaisseaux artériels, et qu’on ne fut pas inquiété par des hémorrhagies consécutives, hien que les blessés une fois pansés fussent transportés à graude distance. {Mémoires et campagnes, o. c., t. III, p. GO, et t. IV, pp. 01 et 100.) C’est généralement sous forme d’application d’eau froide que le froid est utilisé.

indirecte mécanique qu’on a établie est rapidement intolérable et sa persistance n’est pas sans dangers; la compression directe mécanique à laquelle on a pu également s’adresser est douloureuse et doit être rapidement relâchée. Cesse-t-elle d’être douloureuse, elle est alors le plus souvent inefficace? Les tampons hémostatiques et les hémostatiques dont on a pu se servir irritent la plaie, provoquent des accidents inflammatoires et nuisent au travail d’oblitération du vaisseau. Nous rappellerons, en terminant, que les blessures des gros troncs artériels par balles présentent le plus souvent des dispositifs très défavorables pour l’hémostase spontanée ou provoquée par des moyens indirects. Or la surveillance attentive d’un blessé menacé d’une hémorrhagie secondaire, déjà très difficile dans les services hospitaliers ordinaires, est presque impossible dans les ambulances. On ne saurait donc trop se pénétrer de ce principe qu’on doit, en règle générale, toujours intervenir en pareil cas et sans tarder. Les craintes légitimes qu’inspire au blessé la perspective de nouvelles hémorrhagies lui feront accepter sans répugnance l’intervention chirurgicale.

Ce précepte de l’intervention dans l’hémorrhagie suspendue a contre lui l’autorité de maints classiques, entre autres celle de Gcjthrie. « Il n’y a pas, dit le célèbre chirurgien anglais, de précepte plus important que de se garder de toute intervention opératoire quand une artère blessée ne fournit pas d’écoulement sanguin, car on s’expose à faire une opération inutile, l’hémorrhagie pouvant ne pas se renouveler1. » L’exemple suivant, que cite cet auteur à l’appui de son dire, pourrait servir au contraire à montrer tous les dangers qu’on peut faire courir aux blessés en suivant sa doctrine.

Un soldat blessé à Salamanque avait eu probablement quelques branches de la fémorale profonde intéressées. Quelques jours après la blessure survint une hémorrhagie très abondante pendant un mouvement du blessé. On exerça une compression et on transporta l’homme sur la table d’opération. On enleva les coagulions, on imprima au membre des mouvements pour rappeler l’hémorrhagie.

Le vaisseau ne fournit pas de sang. Le chirurgien ne crut pas alors devoir faire dans la cuisse une longue incision pour trouver le vaisseau profond qui ne donnait plus et il fit reporter le blessé dans son lit. Pendant la nuit, nouvelle hémorrhagie artérielle qu’on arrêta encore par la compression. Le blessé, le lendemain, est reporté sur la table d'opération et les manœuvres qu’on avait faites déjà une première fois sont répétées, mais l'artère ne fournit pas de sang. L’hémorrhagie se reproduisit une troisième fois et, pour les mêmes raisons que celles qui l’avaient déjà engagé à ne pas intervenir, le chirurgien s’abstint encore de toute opération directe. Une compression maintenue sur la fémorale, au-dessous du ligament de Fallope, et un repos absolu arrêtèrent définitivement l’écoulement du sang.

On ne peut que condamner la conduite d’un chirurgien qui laisse se produire trois hémorrhagies consécutives sans aller, môme au prix d’un débridement étendu, rechercher le vaisseau lésé et qui, dans une blessure supposée de la fémorale profonde, eut recours à la compression de la fémorale commune, moyen qui n’interrompait pas le cours du sang dans les voies anastomotiques de la fessière et de l’ischiatique. Le blessé semble ici avoir guéri, non pas grâce au chirurgien, mais malgré lui.

Hémorrhagies capillaires. — Les écoulements sanguins fournis par les