Lkoouest, o. c., p

gularité do la surface s’opposent à la tolérance, il est préférable de le faire le plus près possible de l’accident plutôt que d’attendre, pour en pratiquer l’extraction, l’apparition d’accidents graves.

Les auteurs qui ont discuté la question de l’extraction immédiate des balles, ont eu le tort, à notre sens, de ne pas établir une distinction tranchée entre les plaies des parties molles compliquées de la présence du projectile et les plaies compliquées à la fois de fracture et de corps étranger métallique. Dans les dernières, l’intervention immédiate est souvent réclamée pour l'extraction des esquilles primitives. On est alors autorisé à rechercher simultanément, par des manœuvres prudentes et peu prolongées, les projectiles déformés ou plutôt leurs fragments en général mal tolérés par les tissus. Nous n’admettrions à cette règle que quelques exceptions que nous préciserons plus loin lorsqu’il sera question des fractures.

La balle, au contraire, est-elle restée dans l’épaisseur des parties molles sans avoir été ralentie dans sa marche par un contact avec les os, elle est ordinairement intacte, régulière de forme, assez facilement tolérée comme nous le verrons bientôt. On peut alors discuter sur l’opportunité de sa recherche. Mais nous pensons qu’il n’y aurait aucun inconvénient, après l’examen attentif du membre et son exploration par le palper, à faire un cathétérisme explorateur peu prolongé. Le reproche de nuire h l’adhésion de la plaie, de l’exposer au contact de l’air et de provoquer son inflammation suppurative tombe si l’exploration est immédiate et pratiquée avec toutes les précautions antiseptiques voulues. Ne pas trouver ce qu’on cherche, c’est tout ce qu’on peut avoir à regretter et aujourd’hui que l’intervention a bénéficié de toute l’innocuité qu’assure l’antisepsie aux manœuvres chirurgicales, les inconvénients de cette pratique ne sauraient être supérieurs, tout compte fait, à ceux qui résultent, d’une intolérance assez fréquente. Mais si, en principe, nous sommes partisan d’une recherche prudente dans les plaies des parties molles, les seules que nous ayons en vue ici, nous devons reconnaître que la presse des ambulances et la rapidité des évacuations s’opposeront très souvent, dans les guerres de l’avenir, à toute intervention immédiate. Celle-ci sera le plus souvent ultérieure et imposée par les accidents que provoquera le corps étranger ou le vif désir clu blessé d’obtenir, par l’ablation du projectile, une guérison durable.

Si on peut émettre des doutes sur l’utilité de l’ablation immédiate des projectiles logés dans les parties molles, on s’accorde h reconnaître l’utilité de l’extraction immédiate des corps étrangers vestimentaires. Malheureusement les difficultés de leur recherche sont telles que le plus souvent on est condamné à les abandonner dans les tissus et à attendre que des accidents suppuratifs aient attiré l’attention sur le siège qu’ils occupent.

Quand les projectiles et en particulier les balles n’ont pas été extraits peu après le traumatisme, soit qu’ils aient été méconnus, ou que pour des raisons diverses on n’ait pu en tenter l’ablation, on ne procède d’ordinaire à leur extraction qu’autant qu’ils ne sont pas tolérés.

D une façon générale, cette tolérance serait assez rare, si l’on en croit Butin1. L’éminent chirurgien de l’Hôtel des Invalides a constaté, en effet,

1. IIltin, Sur la nécessité d’extraire les corps étrangers et les esquilles in Mémoires

DES CORPS ÉTRANGERS

i sur -4 000 blessés examinés, que onze fois seulement les blessés porteurs J de corps étrangers n’avaient éprouvé aucun accident; au contraire, sur plus | de 200 autres, les blessures avaient présenté des alternatives de guérison l momentanée et de réouverture jusqu’à ce que les corps étrangers aient | été extraits.

La tolérance des corps étrangers varie d’ailleurs beaucoup suivant leur J composition, leur volume, leur forme, leur position.

Les corps métalliques qui ne sont que peu altérables par les liquides J de l’économie, peuvent séjourner impunément dans les tissus pendant I un temps plus ou moins long quand les autres conditions qui favorisent i la tolérance se trouvent réalisées. De tous ces corps métalliques, c’est le plomb qui est le mieux toléré. Les Anciens, qui en avaient déjà été r frappés, étaient allés jusqu’à dire, forçant l’expression de la vérité, que le plomb était l'ami de l’homme. L’étain, le fer, le cuivre, l’airain, semblent être aussi bien tolérés que le plomb.

Les substances non métalliques, comme la terre, les plâtras, la ; pierre, etc., que les projectiles font parfois pénétrer dans les tissus, sont habituellement mal tolérés. On peut en dire autant des fragments de r! vêtement. Les débris de vêtement de drap sont tout particulièrement : irritants, et c’est par centaines qu’on pourrait rapporter des observations de blessés qui n'ont pu guérir parce que les projectiles qui les avaient frappés avaient chassé devant eux au sein des tissus des morceaux de drap. Pour bien fixer le fait en l’esprit, nous croyons devoir rappeler l’exemple suivant :

Un capitaine est frappé à Solférino d’une balle qui contusionne un des grands trochanters et se perd on ne sait où. En quelques semaines la plaie se cicatrise, mais deux mois après le blessé qui était alors en convalescence éprouve une vive douleur dans la fesse où un abcès se forme bientôt. Incision, issue de pus mi-sanieux, mi-phlegmoneux. Peu après, nouvelle collection à la partie postérieure de la cuisse. L’état général du blessé est grave. On agrandit largement l’ouverture de l’abcès fessier, et du doigt et de l’œil on explore minutieusement sa cavité sans trouver rien d’anormal. Cinq jours après, cependant, des débris de drap et de caleçon sortent de la plaie. Deux jours après, issue d’un autre fragment. Un troisième abcès se forme près du grand trochanter. Il s’accompagne, comme les précédents, de phénomènes réactionnels très aigus. On ouvre largement ce nouvel abcès et avec le pus sort un quatrième fragment de vêtement. A partir de ce moment, le calme renaît, la tuméfaction des tissus diminue avec la suppuration, les mouvements du membre sont moins douloureux et les ouvertures des abcès se cicatrisent. Mais, deux mois plus tard, à la suite de tentatives de marche, un nouvel abcès se forme près de l’ischion; il s’ouvre de lui-même et donne issue à une balle toute déformée, dont les anfractuosités sont remplies de terre. La guérison ne tarda pas à suivre l’ouverture de ce dernier abcès et l’issue de la halle. Ainsi quatre morceaux d’étoffe de très petites dimensions chassés par la halle avaient suffi pour mettre plusieurs fois en question la vie du blessé L

Acad. Médecine, 1851, p. 415. Le mémoire de Ilutin est, avec celui de Bagieu ( Examen de plusieurs parties de la chirurgie, Paris, 1756, t. I), celui de Thomassin [Dissertation sur l'extraction des corps étrangers des plaies... etc.), et celui de PercY qui comprend la presque totalité du Manuel du chirurgien d'armée, ce que notre littérature possède de plus complet et de plus intéressant sur les corps étrangers qui compliquent les plaies d'armes a feu. On consultera également avec fruit la Thèse d’Agrégation de Weiss. Paris, 1880.