Bagieu, o. c., p

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I gêne de mouvements, etc.), la connaissance de la position occupée an £ moment du traumatisme, indiquent parfois au chirurgien le siège du corps 1 étranger ou le guident dans ses recherches.

L’examen attentif d’une balle, après son extraction, peut rendre I compte de la persistance de quelques-uns de ses fragments dans la pro- I fondeur des tissus. La connaissance exacte des déformations, des subdivisions que ces projectiles subissent, au contact des os, sera ici d’un grand j-secours pour le chirurgien.

Le faible volume, le siège plus ou moins profond des corps étrangers ] métalliques, leurs déviations peuvent rendre leur découverte difficile et j aléatoire. L’époque plus ou moins tardive de leur recherche peut amener I: le môme résultat. Peu après l'accident, en effet, les parties qui recouvrent 1 le corps étranger sont souples, dépressibles; plus tard, elles sont gonflées,

| indurées. Leur gonflement est même parfois si excessif, qu’il peut masquer I des corps étrangers volumineux dans des régions cependant très accessillbles comme la racine de la cuisse, l’aisselle, la région sous-maxillaire, etc.

A une époque plus ou moins éloignée de l’accident, l’apparition d’ac- Iccidents inflammatoires graves peu en rapport avec la nature, l’importance -i des parties atteintes et la marche jusque-là régulière de la plaie, des douleurs localisées, des suppurations intermittentes, la persistance de trajets fistuleux, doivent faire soupçonner la présence de corps étrangers.

Exploration. — Par la seule inspection des parties, on peut reconnaître les corps étrangers sous-cutanés. Ils forment, sous la peau, une saillie anormale. Le palper permet encore de déceler des corps étrangers moins ■superficiels ou ceux qui sont logés dans des segments de membre à musculature peu épaisse. Par contre, les corps étrangers profondément situés je ne sont guère reconnus immédiatement après l’accident que par V exploration directe, qui comprend Y exploration digitale et Y exploration instrumentale. Exploration digitale. — De tous les instruments explorateurs des plaies, ,e doigt est le plus sùr. Il révèle au chirurgien la présence d’une tumeur, d’un corps solide dans un lieu où il n’existe pas normalement. L’éducation du doigt peut rendre le toucher assez parfait pour permettre de reconnaître non seulement l’espèce du corps rencontré (projectile, fragment osseux), mais même sa nature (fer, plomb).

Les auteurs recommandent de se servir de l’index, dont la sensibilité est plus développée que celle des autres doigts, mais les dimensions exiguës des orifices d’entrée des projectiles actuellement en usage, ne permettent guère, le plus souvent, que l'introduction du petit doigt et c'est à peine si, avec les projectiles de très petit calibre qui dans un avenir rapproché seront employés, on pourra introduire le petit doigt à travers les orifices d’entrée. L’exploration digitale exigerait donc souvent d’être précédée d’un dèbridement explorateur intéressant au moins la peau 3t les plans aponévrotiques sous-jacents. Les chirurgiens militaires des vvi% xvne, xvme siècles, qui observaient cependant des plaies à orilices plus agrandis que ceux que nous avons l’occasion de voir, avaient déjà -senti la nécessité de ce dèbridement primitif, non seulement pour faciliter

I. L’introduction facile de l’index dans le trajet creusé dans des parties molles par une balle de fusil Gras, de fusil Mauser, etc., n’est guère possible que dans le tir à des dis. ances inférieures à 500 mètres.

l’extraction des balles, mais même pour s’aider pendant l’exploration de la plaie.

Lorsque le doigt est introduit dans la plaie, on se trouve bien, comme le conseillait Percy, d’imprimer quelques mouvements à la partie blessée. Ces mouvements ont parfois contribué à découvrir une balle qu'on n’avait pas sentie auparavant.

Exploration instrumentale . — Quand la plaie est trop étroite et qu’on ne juge pas à propos de la débrider, quand elle est trop profonde pour que 1<T doigt en atteigne l’extrémité, on peut remplacer ce dernier par une sonde et, en particulier, par la sonde de femme. Cet instrument, que renferment toutes les trousses, a des dimensions diamétrales suffisantes pour ne pas faire de fausses routes; il est de plus léger, vibrant. Ces qualités lui ont valu les préférences des chirurgiens. 11 est de beaucoup supérieur au stylet dont se servaient les anciens, lequel suivait mal le canal des plaies, s’égarait avec la plus grande facilité et augmentait les désordres. 11 est encore préférable à la sonde cannelée, qui est trop grêle, et à la sonde en étain de notre matériel d ambulance, laquelle est moins sonore et, pai-

tant, fournit des indications moins précises.

L’exploration doit être faite sans brusquerie et sans violence, légèrement, sans saccades. L’instrument explorateur doit s’insinuer comme de lui-même dans la plaie, sans qu’on cherche à le diriger de parti pris ou à le pousser en avant. On doit se souvenir qu’il peut être arrêté plus ou moins longtemps par les aponévroses dont les orifices sont moins béants que celui de la peau ou des perforations musculaires. Il est à peine besoin de recommander de ne se servir que d’un instrument d’une excessive propreté et trempé au préalable dans une solution antiseptique.

Pendant l’exploration directe comme pendant l’exploration indirecte (palper), la région blessée doit être, autant que possible, placée dans la position qu’elle occupait au moment du traumatisme. L instiument explorateur suit alors plus aisément le trajet du projectile et risque moins de s’égarer. Souvent même, en prenant la précaution de s’informer de cette position, on reconnaît par le simple palper, dans une région très éloignée de l’orifice d’entrée, un projectile dont la présence n'aurait pu être décelee par l’exploration instrumentale.

C’est en ce conformant à se précepte, sur lequel il a si bien insisté, que Pare, appelé auprès du Maréchal de Brissac, découvrit sous la peau, au niveau de 1 omoplate, une balle que d’autres chirurgiens croyaient logée dans la poitrine.

Le Maréchal de Mac-Mahon fut, comme on le sait, frappé à Sedan d un éclat d’obus à la partie moyenne de la cuisse. La plaie était en cul-de-sac. Plusieurs explorations infructueuses avaient été tentées. Legouest, s étant enquis de la posi lion occupée par le Maréchal au moment où il avait été frappé, trouva aisément e

projectile près de la crête iliaque. ..

Sur un blessé dont Chisolm nous a rapporté l’histoire, on découvrit une ba : sous la peau de la face externe de la cuisse. L’orifice d’entrée du projectile répondait au bras du côté oppose. La halle avait glissé sous l’omoplate, traverse eu diagonale les lombes et la fesse. Aucun chirurgien n’eût pu soupçonner semblable trajet s’il n’avait appris du blessé qu’au moment du traumatisme il montait une échelle, les bras élevés au-dessus de la tête.

Nous ferons remarquer que les balles traversent d ordinaire les tissus plus ou moins obliquement de haut en bas quand elles frappent le corps

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île plein fouet; qu’elles se dirigent de bas en haut quand elles ont ricoché, ce qu’il est facile de reconnaître à l’aspect de leur orifice d’entrée; que les éclats d’obus à fusée fusante font des trajets le plus souvent obliques de haut en bas, et qu'il en est de môme pour les éclats d’obus à fusée percutante, à moins que le blessé n’ait été atteint tout près du point de chute.

L’étendue du trajet parcouru par le corps étranger est parfois telle que ni le- doigt ni la sonde de femme ne sauraient en atteindre le fond. C’est pour lever les difficultés qu’offre alors l’exploration qu’ANDRÉ de La Qroix, contemporain de Paré, conseillait déjà d’utiliser une sonde de plomb ou de cire d’une grande longueur. Depuis, d’autres ont eu recours aux sondes et aux bougies uréthrales. La Roche a proposé l’emploi d’une -sonde molle terminée par un bout métallique olivaire ; Sarrazin, après .•Leconte, a préconisé une bougie molle, de trois à quatre millimètres de diamètre, terminée par un dé métallique; enfin Sayre a recommandé une longue sonde articulée semblable au mandrin de la sonde à double courant de Leroy d’Étiolles.

Ces derniers instruments, mous, flexibles, pénètrent facilement dans le 'trajet parcouru parles balles, sans produire ni déchirures, ni douleurs quand ils sont maniés avec prudence et que le trajet n’est pas trop étendu. Au :ontact des corps étrangers métalliques, ils rendent un bruit sec, aussi net que celui que fournissent les instruments rigides et métalliques, mais ils .peuvent être, le plus souvent, remplacés par la sonde de femme. Celle-ci -suffit pour l’exploration des trajets de moyenne étendue, et quand ceux-ci -sont- d’une longueur considérable, un débridement lui permet d’en ateindre aisément le fond. Les longs instruments au contraire éprouvent dans es parties, surtout de la part des aponévroses, des obstacles qui s’opposent i leur progression. Le doigt, la sonde de femme sont, en campagne, xclusivement utilisés pour la recherche immédiate des corps étrangers.

Les instruments explorateurs dont nous venons de parler, ne sont pas es seuls qu’on ait conseillés, mais les autres moyens préconisés, sans ournir des indications plus précises que les premiers, sont trop compliqués pour servir à une exploration immédiate. C’est surtout pour les recherches pratiquées à une époque plus ou moins éloignée du traumaisme qu’ils ont rendu et sont appelés à rendre de réels services. A ce ,itre, nous devrions reporter leur description au chapitre des complications consécutives, mais, pour ne pas scinder notre étude, nous en varierons ici.

Les instruments ou les procédés utilisés en vue de déceler la présence les corps étrangers à une époque plus ou moins éloignée du traumatisme eposent sur les principes : 1° de la recherche du contact du projectile à ravers les parties molles, sans l’utilisation du canal de la plaie ou des traets fistuleux auxquels le corps étranger a donné naissance;

2° De l’ablation d’une portion du projectile qu’on reconnaît à ses caracères physiques ou chimiques;

3° De la dissolution d’une certaine quantité du projectile, qu’on soumet ensuite à divers réactifs chimiques;

•i° De la recherche du projectile à l’aide d’appareils électriques, télépho- 3iques, etc.

1° L’aiguille à acupuncture appartient à la première catégorie de ces instruments. Recommandée par Arnal, Dupuytiien, Malgaigne, elle a surtout été préconisée pour affirmer la présence d’un corps métallique caché profondément dans les tissus, mais sur le siège duquel on possède déjà quelques indices. Son introduction est sans inconvénient et la rencontre de .sa pointe et d’un corps métallique décèle bien la présence de ce ■ dernier. Mais, comme l’a fait remarquer Lggouest, le 1 petit volume des corps recherchés, leur mobilité, leur ’ profondeur, la facilité avec laquelle les aiguilles peuvent passer à côté d’eux, rendent le plus souventincertains les renseignements que ces dernières peuvent fournir.

2° L’idée d’amener à l’extérieur quelques parcelles du corps étranger métallique n’est pas nouvelle. Les mors des instruments extracteurs ont souvent servi dans ce but.

Toutant, en I8bl, a proposé un trocart semblable au kélectome. Cet instrument pénètre dans la balle et ramène un petit fragment de plomb.

Qüesnoy s’est servi d’un trocart ordinaire pour reconnaître la balle qui s’était perdue dans le pied du général Douay. Imprimant au trocart un mouvement de rotation, . ce chirurgien détacha quelques fragments de plomb qu’il retrouva sur les pièces de pansement.

Leconte, agrégé du Val-de-Grâce, a fait construire par ! Lüer un explorateur auquel il a donné le nom de stylet- . ; pince et qui est constitué par une tige dont l’une des extrémités est terminée par deux branches en forme de . curette qu’on peut écarter et rapprocher à volonté (voy. J fig. 80 et 81). Le glissement d’une petite canule permet d’ouvrir ou de fermer la pince. L’instrument est porté ] fermé au contact de la balle ; on ouvre et on ferme alternativement ses branches \ qui ramènent au dehors quelques fragments de plomb reconnaissables à l'œil nu, à leur surface brillante.

Nélatox, avant de s’arrêter au stylet à boule de biscuit, avait fait construire j un stylet terminé. par une fraise. En imprimant quelques mouvements de rotation i

Fig. 82.

Stylet explorateur de Nblaton.

à l’instrument, le stylet détachait quelques parcelles du corps étranger métallique.

Rousseau a imaginé pour l’exploration de la blessure de Garibaldi un stylet aujourd’hui connu sous le nom de stylet de Nélaton. Il se compose d’une tige métallique terminée par une olive de porcelaine blanche non vernie (voy. fig. 82). Un simple frottement de l’olive sur une balle ou un fragment de halle suffit pour donner une trace métallique. Lorsqu’on veut faire servir à nouveau le stylet, on enlève la première macule avec du papier de verre. Cet instrument figure dans

Fig. 80 et 81.

Stylet-pince de Leconte ouvert et fermé.

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îolre arsenal ambulancier et hospitalier. Les Américains ont remplacé 1 olive de jiseuit par une boule de pierre poreuse à affûter (pierre du Mississipi).

Legouest a recommandé de remplacer le stylet de Nélaton par le tuyau d une jipe neuve ou fumée. Frotté sur une halle, il se colore en noir, ramène des parcelles métalliques reconnaissables à leurs réactions chimiques L

Tous ces procédés sont ingénieux et peuvent rendre des services, ün ieur a adressé cependant quelques reproches. L'introduction de ces instruments rigides est difficile dans les trajets sinueux; la boule du stylet de I NNélaton pénètre péniblement dans les trajets un peu étroits; du sang I coagulé, des parcelles de tissus, des corps interposés rendent sou- I went impossible leur contact avec les balles, enfin ils ne peuvent | .*uère être utilisés que pour déceler la présence de ces derniers projectiles.

3° Deneux du Mans1 2 a proposé en 1872 de reconnaître les corps métalliques logés dans les tissus en dissolvant une certaine quantité de leur masse qu’on soumet ensuite à l’action de divers réactifs.

Quand on soupçonne que la plaie renferme une balle ou un fragment de balle, on engage dans son trajet une tige flexible quelconque munie à l’une de ses extrémités de quelques brins de charpie qu’on a imbibés d’une solution chlorhydrique étendue ou plus simplement de vinaigre. Après quelques minutes de contact avec le corps suspect, on retire la tige et on soumet la charpie à l’action d’une solution d’iodure de potassium ou de chromale de potasse. La charpie prend immédiatement une teinte jaune caractéristique de la présence du plomb.

Pense-t-on avoir affaire à un morceau de cuivre ou de bronze, après avoir mis l’instrument explorateur au contact direct du corps étranger, on soumet le pinceau de charpie à l’action de l’ammoniaque liquide. On obtient alors une coloration bleue caractéristique.

A-t-on lieu de supposer d’emblée que le corps étranger n’est autre qu’un frag- ;ment de fer, ou bien après avoir répété les expériences précédentes, n’est-on arrivé qu’à un résultat négatif, on introduit dans la plaie un pinceau de charpie : imbibé d’une solution de cyanure rouge de potassium et de fer légèrement acidulée avec de l’acide acétique et, alors même que le contact de la charpie et d’un projectile de fer n’aurait été prolongé que de quelques secondes, on obtient une coloration bleue très foncée.

Dans le cas où l’introduction d’une tige exploratrice ne serait pas possible, on peut recourir à des injections des liquides qui servent à l’imprégnation de la charpie.

Deneux du Mans a utilisé avec succès ses procédés sur plusieurs blessés et s’appuyant sur des expériences personnelles, Legouest les a trouvés avantageux.

i° Recherche des projectiles à l’aide d’appareils électriques, etc. — L’application des explorateurs électriques employés pour la recherche des projectiles est basée sur ce principe que les corps métalliques sont meilleurs conducteurs de l’électricité que les tissus organiques. Lors donc que deux réophores mis en communication avec une pile seront introduits dans une plaie, le circuit sera fermé et le courant pourra faire dévier l’aiguille d’un galvanomètre ou faire vibrer un trembleur.