Salleron, Recueil Mém. Médecine mil. 1858 et

4. Chenu, Statistique médico-chir. de la campagne d'Italie , t. II, 358.

1880. Bibl.

9. Nadaud, Elude sur les gangrènes dans les blessures d’armes à feu TluW iiris, 1873. 1 tse

«le

10. Terrillon Des indications chirurgicales dans les cas de gangrène foudrouante oir >ill. général de Thérapeutique, t. XCII, 1877. ' 1,0 c*

U. En Crimée, le LP Lyons, comme Salleron, lobserva surtout chez dos INGMORE, O. C., |>. 204.

amputés.

aussi bien les blessés ne présentant que des plaies insignifiantes des parties molles, des sillons, des plaies en cul-de-sac ou en séton par balles que ceux qui portent les horribles mutilations produites par les éclats d’obus et des plaies compliquées de fractures. Aucune plaie n'en est donc exempte. Peut-être cependant faut-il reconnaître que les blessures par éclats d’obus, ou les plaies compliquées de fractures y exposent davantage.

Maurice Raynaud a voulu, d’après le chirurgien anglais Wyatt, la considérer comme une complication spéciale des traumatismes du sciatique et de l’articulation tibio-tarsienne. Cette opinion n’est plus soutenuo aujourdhui.

Symptomatologie. — Après l’apparition de quelques prodromes qui ne présentent rien de caractéristique, et qui peuvent d’ailleurs manquer, tels que : abattement du blessé, indifférence à tout ce qui l’entoure, rêvasseries, cauchemars, inappétence, chaleur, sécheresse de la peau, pouls dur et fréquent, les symptômes importants de la gangrène foudroyante se montrent. Ce sont : la douleur , le gonflement emphysémateux de la région blessée, les troubles généraux. Ils se manifestent soit dans l’ordre indiqué soit simultanément.

La douleur qui apparaît dès le début , parfois plusieurs heures avant toute autre manifestation grave, et qui est constante, constitue un symptôme d’une très haute valeur et mérite par le fait de fixer toute l’attention du chirurgien. Aiguë, violente, parfois excessive et arrachant des cris au blessé auquel elle laisse la sensation d’une constriction subite au niveau de la plaie avec irradiations dans le membre ou dans la région blessée, elle cesse souvent au bout de quelques heures pour ne plus reparaître. Presque tous les blessés la rattachent à la constriction des pièces de pansement dont ils | demandent à grands cris à être débarrassés ou qu’ils arrachent euxmêmes. Après cette ablation on ne constate cependant, dans maints cas, aucun gonflement. Dans d'autres on ne trouve qu’une tuméfaction légère.

Cette douleur des plus vives, laisse le blessé dans un état de profonde anxiété; il pressent des troubles plus graves et a le sentiment de sa fin prochaine ou bien l’état de torpeur dans lequel il était plongé depuis le traumatisme, s’accuse davantage. Quoi qu’il en soit, son faciès s’altère rapidement, il est pâle, terreux, l’œil est terne, enfoncé dans l’orbite, entouré d’un cercle noir comme chez les cholériques.

Bientôt après l’apparition de la douleur, en quelques heures, parfois simultanément, la région intéressée augmente de volume, les téguments surdistendus, d’abord luisants et blanchâtres, prennent bientôt une teinte de feuille morte, bistrée, bronzée , si frappante et si différente de celle qu’on constate dans les autres variétés de gangrène que Velpeau avait cru pouvoir se servir de ce caractère pour dénommer la gangrène foudroyante. Cette coloration envahit progressivement tout le membre d’une façon plus ou moins régulière mais sans jamais présenter à sa limite supérieure le liséré épais de l’érysipèle (Terrillon). Des traînées d’un rouge foncé marquent le trajet des veines sous-cutanées gonflées de sang noir et de gaz (Maisonneuve); elles se dessinent bientôt jusqu’à la racine du membre. De petites phlyctènes remplies d’un liquide d’abord séreux puis sanguinolent, apparaissent au voisinage de la plaie qui change d’aspect, devient

G A N G R K N E S TRAUMATIQUES.

i' grisâtre, et se dessèche ou sécrète un ichor sanieux, roussàtre, mélangé le bulles de gaz petites et peu abondantes.

En même temps que ces changements s’opèrent dans l’aspect, dans la coloration des téguments du membre blessé, on constate sa tuméfaction. 11 d’œdématié, s'infiltre d’un liquide séro-sanguinolent pendant qu’il se laisse . . listendre par des gaz. Vient-on à exercer sur lui une pression même légère îvec la main, on constate une crépitation fine, un véritable gazouillement. Dans certains cas, tant la production du gaz est active, on perçoit à la nain ou à l’auscultation stéthoscopique un véritable bouillonnement; à a percussion on entend un son tympanique. Ce gonflement œdémateux et mphysémateux n’est pas moins remarquable par la rapidité avec laquelle 1 s'étend que par les proportions qu’il donne souvent au membre. En juelques heures seulement, il peut avoir atteint la racine du membre qu'il i doublé, triplé de volume. D’autres fois cependant la production du gaz st moins abondante, mais ce phénomène n’en est pas moins constant.

Les mouvements des membres surdistendus ne disparaissent en génôt -al qu’autant que le gonflement est extrême. 11 n’en est pas de même de la sensibilité, qui est émoussée plus rapidement et à tel point qu’on peut piquer, inciser les tissus autour de la plaie et bientôt dans toute la région atteinte aussi bien superficiellement que profondément sans déterminer i a moindre douleur. La sensibilité au toucher est celle qui se conserve le plus longtemps. D’abord limitée aux tissus gangrenés, l’insensibilité se généralise bientôt. Le blessé devient absolument indifférent à toute sensation; on peut le soumettre à une opération importante, à une amputation sans qu’on ait à s’aider du chloroforme. Quant à la température du membre,

1 égèrement augmentée pendant la période douloureuse, elle s’abaisse rapidement et quand la gangrène l’a envahi en totalité, cet abaissement peut se chiffrer par 8 ou 10 degrés (Trifaud).

Parmi les troubles généraux que présentent les blessés atteints de gangrène gazeuse, les plus remarquables sont ceux qu’on constate du côté Ile la respiration. Comme la douleur et la tuméfaction du membre, ces .roubles sont constants et acquièrent un haut degré d’intensité. La dyspnée ipparaît de très bonne heure, souvent en même temps que la douleur, l’autre fois elle se montre plus tard, avec le gonflement du membre et 'élévation de la température. La respiration est courte, difficile; le nomjre des inspirations atteint 40 à 50 par minute sans que le blessé éprouve e moindre soulagement. En môme temps les battements du cœur devienlent forts, précipités, tumultueux; le pouls dur, accéléré, donne 140, 150 pulsations, puis, à mesure que la gangrène progresse, il devient filiforme, mperccptible, irrégulier, les battements du cœur sont sourds, affaiblis.

L’état du système nerveux central forme un singulier contraste avec la gravité et l’étendue des désordres locaux. Déprimé avant la période dououreuse, puis anxieux au moment où il ressent des douleurs vives dans la plaie, le blessé redevient calme après que les douleurs ont cédé. Trop faible pour se plaindre et pour parler, indifférent à tout ce qui l'entoure, il s’éteint généralement après une agonie assez lente, sans plainte, sans agitation, iparfois subitement. Salleron a cité quelques exemples de blessés qui, avant le mourir, avaient eu du délire, mais ces faits sont rares.

Telle est la physionomie habituelle de la gangrène foudroyante.

Mieux peut-être que la description précédente, l’observation suivante, empruntée au mémoire si remarquable de Salleron, fixera dans l’esprit là succession des symptômes que présentent les blessés atteints de cette variété do gangrène et l’effrayante rapidité de leur succession.

Le nommé Gouzouski, prisonnier russe, âgé de trente-six à quarante ans, d’un e forte et bonne constitution, est blessé le 16 août d’un coup de balle qui fractura j eomminutivement l’articulation du genou. Il arrive le 21 à riiûpiLal où il estamputé j de la cuisse au quart inférieur. Pendant deux jours son état est satisfaisant. Le J troisième, il accuse de l’appétit et mange bien un quart de portion d’aliments .Vers : six heures du soir, il éprouve presque subitement un trouble particulier avec douleur et tension extrême du moignon, pousse un cri, et se découvre rapidement pour enlever son appareil. Comme je me trouvais, dit Salleron, à la porte de la baraque où était couché cet homme, j’arrive aussitôt et j’enlève moi-même le pansement qui déjà comprimait les Lissus. Distension immédiate et progressivement I croissante des téguments, comme si on eût insufflé de l'air par le moignon; vomissements de matières alimentaires, décomposition rapide des traits, anxiété extrême, plaintes sourdes, sans agitation, refroidissement des extrémités, pouls faible et ; très précipité. Je restai vingt minutes auprès du malade pour examiner et suivre la marche de la gangrène et pour constater le développement successif des accidents locaux et généraux; le gonflement et la crépitation s’étendaient déjà jusqu’à la racine du membre. A huit heures, toute la fesse était déjà distendue et noire, le scrotum était gonflé, violacé et crépitant; sur la paroi abdominale on sentait de la crépitation jusqu’au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure; le pouls radial n’existait plus; les battements du cœur étaient précipités, tumultueux, très faibles; ; les extrémités complètement froides; la respiration très accélérée, anxieuse. Peau „ couverte d’une sueur froide, visqueuse, peu abondante; intégrité de l’intelligence ; pas de plaintes, stupeur. A huit heures, gonflement énorme de la cuisse, de la fesse, du scrotum, de la hanche, de la paroi abdominale jusqu’aux fausses côtes; j résolution complète, pouls carotidien presque insensible; inspirations très courtes j et très fréquentes; commencement d’agonie; mort à dix heures h

Mais, comme celle de toutes les affections médico-chirurgicales, la phy- | sionomie symptomatologique de la gangrène gazeuse n’est pas unique et l’absence, la prédominance de certains symptômes, des différences dans le mode de début, dans la marche, peuvent en modifier plus ou moins les ca- ! ractères typiques. C’est ainsi que si, dans le plus grand nombre des cas, les \ symptômes sur lesquels nous avons insisté, apparaissent et se développent avec une excessive rapidité et dans l’ordre indiqué, dans d’autres, dont la marche est non moins aiguë, les symptômes locaux ou les symptômes | généraux dominent d’abord.

Dans la première forme, la douleur, l’œdème, l’emphysème se développent avec une extrême rapidité, et la gangrène a déjà envahi tout le j membre que les symptômes d’intoxication, l’élévation de la température, j les troubles respiratoires, circulatoires, cérébraux, commencent seulement à apparaître. Ces cas sont évidemment les plus favorables à une intervention chirurgicale.

Dans une autre forme, les symptômes locaux sont de peu d’importance; , la plaie n’offre encore qu’un léger degré de gonflement et déjà le blessé est atteint d’un frisson, d’une dyspnée intense, son pouls augmente avec rapidité, sa température s’abaisse très rapidement, son état général est des