Salleron, o. c., p

GANGRÈNES TRAUMATIQUES.

v plus graves, la sidération, le collapsus sont portés au dernier degré. Salleron nous a fourni des exemples de ces deux variétés de gangrène fouis droyante, dans lesquelles l’intoxication générale, bien que fatale, est | retardée ou bien au contraire primitive et foudroyante.

Citons également à titre de variétés de ces formes les cas dans lesquels !■ la mortification est limitée, circonscrite au début, ceux où d’emblée elle est j: diffuse, enfin la coexistence dans les tissus de plaques gangreneuses se i montrant sur des points du corps parfois très éloignés de la région primiti- 1 vement atteinte.

Diagnostic. — II n'est pas toujours facile de distinguer la gangrène i gazeuse foudroyante d’autres formes de gangrène à évolution rapide. Cepent dant on peut dire que, dans la plupart des cas, la brusquerie de son début, I sa marche foudroyante, ses caractères si tranchés suffisent à la faire aiséï ment reconnaître. La gangrène par compression se reconnaît aux commémor ratifs, à une marche moins rapide. Habituellement aussi les symptômes gé- ; néraux caractéristiques de la gangrène gazeuse foudroyante, la douleur du début, la dyspnée prémonitoire font défaut et souvent on note des phénomènes inflammatoires concomitants en même temps qu’une coloration différente de la peau. La forme envahissante de la gangrène par contusion se caractérise comme la gangrène gazeuse par un gonflement œdémateux et emphysémateux considérable du membre blessé, mais habituellement les phénomènes généraux sont moins accusés et, malgré la rapidité de sa marche, cette variété de gangrène humide est moins rapidement envahissante que la gangrène gazeuse foudroyante. On n’observe d’ailleurs cette variété de gangrène humide à marche rapide liée par contusion qu’à la suite des plus graves traumatismes, tandis que dans la gangrène gazeuse foudroyante la complication n’est pas liée à l'étendue et à la gravité de la plaie. La première débute à l’extrémité terminale du membre, quel que soit le siège de la lésion, et non dans la plaie même, comme la gangrène gazeuse; de plus, la peau est complètement désorganisée dans la gangrène par contusion, elle est caclauérisée dans la gangrène gazeuse. La distinction par contre est plus difficile à établir entre la gangrène gazeuse et la gangrène par lésion de gros vaisseaux, qui a la même marche envahissante. Mais les rapports intimes qui, dans la gangrène par lésion vasculaire, existent entre les plaies et le trajet des gros vaisseaux et l’intensité moindre des phénomènes généraux permettraient d’assurer le diagnostic. Le phlegmon diffus qui provoque parfois une gangrène humide à évolution rapide est précédé par les symptômes caractéristiques des inflammations aiguës suppuratives. On ne pourra pas non plus confondre avec la complication qui nous occupe, Y œdème aigu purulent de Pirogoff, lorsqu’il est compliqué de gangrène. Les signes du phlegmon diffus qui ont précédé la mortification éclaireraient en effet le chirurgien. Enfin la forme gangréneuse de la pourriture d’hôpital ne saurait être rapprochée de la gangrène gazeuse foudroyante dont elle n’a ni la soudaineté du début, ni la rapidité de la marche, ni les phénomènes généraux concomitants.

Début , marche, durée, terminaison. — A quel moment après le traumatisme apparaît la gangrène gazeuse foudroyante? Salleron, sur 65 blessés atteints de cette complication, l’a vue 58 fois se déclarer dans les huit premiers jours et sept fois seulement après le huitième.

Trifaud, étudiant à ce point de vue les 123 observations qu’il a pu réunir, a constaté qu’elle apparaissait en moyenne entre le premier et le troisième jour après le traumatisme et il a fait remarquer que si l’on tenait compte de la période prodromique, qui en raison du peu de gravité des symptômes qu’elle présente, passe le plus souvent inaperçue, elle se montrerait entre le premier et le second jour, c’est-à-dire avant la période de suppuration. La couche de bourgeons charnus des plaies qui suppurent met en effet le blessé à l’abri de la septicémie gangreneuse.

Trifaud n'a trouvé aucune observation de plaie ancienne qui ait été le point de départ de cette complication, à moins qu’une exploration, une intervention opératoire, un pansement défectueux, autrement dit un traumatisme récent n’ait détruit en quelque point la couche protectrice des bourgeons charnus. Il cite à ce propos un exemple bien digne d’être relevé :

Un blessé de 1870, portait à la jambe un trajet fistulcux. résultant d’une blessure par balle. Cet homme allait relativement bien. A la suite d’une exploration pratiquée avec un stylet, la gangrène gazeuse envahit le membre et le blessé succombe trente-sept heures après l’exploration. Le stylet avait déchiré la paroi du séton sur un point et produit une inoculation1.

Lci marche de cette complication est, comme l’indique bien le nom sous lequel on la désigne communément aujourd’hui, d’une épouvantable rapidité. Habituellement en quelques heures, de l’extrémité d’un membre, par exemple, elle a envahi le tronc, mais sa marche peut être encore bien plus rapide. C’est ainsi, pour ne prendre que ces exemples, que sur un blessé de Maisonneuve la gangrène remonta du milieu de la jambe jusqu’à la racine de la cuisse dans les huit ou dix minutes employées à l'anesthésie et à la préparation des instruments nécessaires à l’amputation. Nous avons dit déjà que Salleron, en vingt minutes, vit l’infiltration gazeuse s’étendre de l’extrémité d’un moignon de cuisse, aux bourses, aux fesses et à la partie inférieure de l’abdomen. Aucun tissu, aucune barrière aponévrotique ne l’arrête. Cependant elle se propage de préférence en suivant le tissu cellulaire profond et surtout le tissu cellulaire sous-cutané. Dans' certains cas même, il est remarquable de la voir se propager plutôt en surface qu’en profondeur et intéresser surtout le tissu cellulaire superficiel.

La terminaison de la gangrène foudroyante est la mort dans l’immense majorité des- cas. On pourrait presque dire avec Salleron qu'elle est inévitablement fatale si, dans quelques cas tout exceptionnels, la guérison n’avait été obtenue par une intervention radicale hâtive2. Depuis la publication du mémoire de Salleron, Déguisé, Chassaignac, Robert, M. Perrin, Botlini, Fréry, Le Dentu, D. Mollièro et quelques autres ont en effet cité quelques

1. O. c., p. 853. Ce serait le cas de rappeler ici les expériences si intéressantes de Chauveau : Un cheval est porteur d'un séton dont les parois sécrètent du pus putride- L’animal n’en est pas incommodé. Six à sept gouttes de ce pus sont-elles introduites sous la peau de ce cheval, il succombe en quatre jours. De la sanie de gangrène gazeuse est inoculée à des animaux. Us meurent en moins de vingt-quatre heures. De la même sanie est versée dans une plaie en séton datant de douze jours; l'inoculation n'a pas lieu et l’animal ne présente aucun accident, lu Reoue scientifique, 1871, p. 84.

2. Sai.lkron n'avait vu guérir aucun des soixante-cinq blessés atteints de cette complication qu'il avait eus à traiter. Si l'on en croit Matthew, aucun des blessés anglais de l’armée de Crimée n’en réchappa. [Sur g ica l historg of the Crim.rmi war, vol. IL)

G A N G RK NES TR A K M ATI Q UES.

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exemples de guérison. Trifaud, qui les a réunis, a compté 5 succès sur 100 décès. Sans intervention, la mort est inévitable.

La mort survient très rapidement, Salleron, d’après ses propres observations, assigne à la gangrène foudroyante une durée de 25 à 30 heures au plus; Matthew, une durée de 12 à 24 heures Trifaud estime, en se basant •sur les faits nombreux qu’il a réunis, que la mort survient le plus souvent entre la 30e et la 50r heure, mais on a vu un grand nombre de blessés succomber bien plus vite, en quelques heures.

.1 priori on pouvait déjà admettre et l’expérience a démontré que la distance qui sépare la blessure du tronc n’a guère d’influence sur la rapidité de la mort. Ainsi, deux des blessés de Salleron qui moururent en huit heures, avaient été blessés au pied par un éclat d’obus.

Dès que les symptômes généraux s’aggravent, le blessé tombe dans le collapsus et meurt après une lente agonie ou succombe brusquement comme dans une syncope.

Le pronostic de la gangrène gazeuse foudroyante est donc excessivement sombre. C’est à peine si la plus ou moins grande rapidité de son évolution, la forme qu'elle affecte, le siège de la blessure, l’état antérieur du blessé, peuvent dans un sens favorable ou défavorable, influencer le pronostic.

On a rangé cependant, non sans quelque apparence de raison, parmi les conditions pronostiques défavorables : la rapidité de la marche de la gangrène qui laisse à peine le temps de l’intervention, l’apparition de plaques gangréneuses sur des points éloignés du corps, indices d’une intoxication générale intense, une surélévation de température qui dépasse 40 degrés ou, au contraire, le collapsus avec une température inférieure à la normale, la faible dislance qui sépare du tronc la blessure contaminée ce qui ne permet guère d’atteindre avec le couteau les tissus sains, l’apparition de la gangrène au membre inférieur (Salleron)2 et parmi les conditions qui relèvent du blessé ou du milieu, l’alcoolisme et l’encombrement.

Traitement. — Parmi les divers modes de traitement préconisés par les chirurgiens pour combattre la gangrène gazeuse foudroyante, deux sont surtout préférés : l’abstention systématique et l'amputation.

L’excessive gravité de la gangrène foudroyante , la rapidité effroyable de sa marche, la proportion si faible des succès fournis par l’intervention active, mais surtout des idées erronées sur la nature de l’affection considérée comme une intoxication primitive de l’économie, sont les raisons sur lesquelles s’appuient les partisans de l’abstention. En fait, si la gangrène gazeuse foudroyante était réellement une septicémie générale d’emblée, dont la gangrène locale ne serait qu’une manifestation, recourir à une intervention chirurgicale serait suivre une pratique irrationnelle. Mais il n’est plus guère de chirurgien qui n’admette que cette complication est primitivement locale et qu’elle ne se généralise que consécutivement. Quant aux guérisons fournies par l’amputation, si elles ne sont pas nombreuses, elles n’en autorisent pas moins à ne plus considérer la gangrène gazeuse comme étant complètement au-dessus des ressources de l’art.

Avec 1). Larrey, Legouest, Jubin, Morand, Mollière, Cuauvel, Trifaud,