PARTIES MOLLES
s’imposèrent. Tout cela s’enchaînait, étant admis comme indiscutable le principe hippocratique de la nécessité de la suppuration d’une plaie conluse. Or qui pouvait avancer alors que les orifices et le trajet des plaies d’armes à feu ne fussent pascscharifiés?Mais ce n’étaient pas là les seules ressources de la thérapeutique des chirurgiens d’alors. La tension des tissus voisins de la plaie, leur inflammation douloureuse si fréquemment observées appelaient l’onction d’huile ou de graisse, le cataplasme de farine d’orge, de guimauve, de mie de pain, le pansement humide sédatif, la fomentation calmante de pavot, ou l’enveloppement avec delà laine à défaut d’ouate. Quand le pus se collectait, le bistouri lui donnait promptement issue par des débridements ou des contre-ouvertures, et quand après mille accidents que les partisans des méthodes adverses mettaient malicieusement en lumière, la plaie était richement couverte de bourgeons charnus grâce aux. incarnatifs, on réprimait ces bourgeons comme nous les réprimons encore sur nos plaies en surface, et la cicatrisation s’obtenait avec plus ou moins de lenteur. Aux siècles suivants, on pourrait presque dire jusqu'à nos jours, les topiques changent, mais la grande donnée reste et, quand on y regarde de près, c’est toujours par le môme processus, avec un peu plus, un peu moins de suppuration, que la plaie arrive à guérison.
Parmi les topiques qui partagèrent la vogue des suppuratifs onctueux ou balsamiques, nous avons cité déjà en première ligne l 'eau.
Pansement aqueux . — Des mains des empiriques, de celles des médecins italiens qui l’utilisaient pendant les guerres d’Italie sous François Ier, l’eau passa dans celles des Paré, des Joubert, des Martel, des Blondi, lesquels vantèrent ses vertus «tout en blâmant les pratiques mystérieuses, vaines et peu chrétiennes qui accompagnaient une pratique neuve et singulière laquelle n’avait besoin pour réussir que de sa simplicité ». Joubert en était si enthousiaste qu’il allait jusqu’à dire «que dans les plaies d’armes à feu, l’eau toute simple était un moyen qui, aussi bien, voire mieux que tout autre, pouvait les mesner et conduire à cicatrice et bonne fin ». Le topique méritait cet éloge. Gomme le faisait encore remarquer Legouest, il y a quelques années à peine, les plaies pansées à l’eau étaient toujours maintenues dans un grand état de propreté, n'exhalaient pas de mauvaise odeur; le liquide s’évaporait avec une rapidité en rapport avec l’inflammation et la chaleur des parties; les blessés pouvaient eux-mêmes humecter les pièces de leur appareil s’ils en éprouvaient le besoin et se soulager ainsi instantanément; l’appareil toujours humide pouvait être enlevé sans occasionner de douleur au malade et sa simplicité n’exigeait pas l'intervention du chirurgien1. De plus, l’eau se trouve partout sous la main, quelque grandes que soient les exigences du moment, elle ne réclame aucun soin de préparation, son application est banale, et si elle n’empêche pas la suppuration de se produire, elle en écarte au moins les pernicieux effets, car elle s’oppose au croupissement et à la transformation putride du pus. Pour avoir subi des 1 fortunes diverses, ce topique n’en fut pas moins utilisé jusqu’à une époque j bien rapprochée de nous. Et qui pourrait dire qu'il ne le sera plus? La nécessité ne l’a-t-elle pas en effet encore imposé dans la dernière guerre serbobulgare?
L Legocest, g. c., lrc éiLiion, p. 187.
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MARCHE ET PRONOSTIC DE CES BLESSURES
Continuant à remonter la chaîne du temps, nous voyons qu’au xvnc siècle ’eau est chaudement recommandée par Dioxis, une des plus grandes autorités chirurgicales du siècle, puis par Dailly. Au xvm° siècle, la euro merveilleuse de Chirac force les chirurgiens à la reprendre aux empiriques A Nous avons dit les immenses services qu’elle rendit aux chirurgiens de la (République et de l’Empire qui en répandirent l’usage en Allemagne et en Autriche ; nous avons rappelé les remarquables succès qu’en avaient obtenus Raudexs et les chirurgiens de l’armée d’Afrique, l’usage qu’on en fit en Crimée et en Italie. Nous aurons terminé l’historique de son emploi en 'appelant que pendant la guerre du Schleswig, Esmarch, Langenbeck et 'Stromeyer y eurent recours très souvent sous forme d’irrigations centimes, en disant que, durant la guerre d’Amérique, on en fit un fréquent :sage, qu’elle compta de nombreux partisans parmi les chirurgiens qui irirent part à la guerre austro-prussienne de 1866 et que nombre d’entre îous l'ont vu utiliser et l’ont employée pendant la guerre de 1870-71.
Tantôt on eut recours à l’eau pure, à la température ordinaire, tantôt m utilisa l’eau froide; l’une et l'autre servirent à imprégner les pièces de jansement ou étaient dirigées sur les plaies sous forme d’irrigation coninue. En entourant le pansement imbibé d’eau d’un tissu imperméable, 3ercy le transformait en un pansement émollient continu.
Le plus souvent on continuait l’emploi de l’eau depuis le début jusqu’à a cicatrisation complète delà plaie. Quelques chirurgiens, au contraire, t’y avaient recours qu’au début et dès que les lèvres de la blessure étaient ffaissées, que la suppuration était établie, ils lui substituaient le panseoent simple, dont nous allons bientôt parler. A l’eau pure, beaucoup élangeaient des liquides alcooliques ou astringents, mais en quantité plus souvent insuffisante pour faire perdre au pansement ses propriétés mollientes.
Moins grande et moins durable devait être la vogue d’un autre panseîent suppuratif émollient, des cataplasmes. Du temps de Paré, comme ous l’avons vu, on se contentait de les appliquer aux alentours de la laie. Ce ne fut guère qu’à la fin du siècle dernier qu’on en recouvrit la laie même depuis le début jusqu’à guérison. Lombard en faisait le plus rand cas, et bien que les pansements à l’eau, aient été de beaucoup les lus employés pendant les guerres de la République et de l’Empire, un rtain nombre de chirurgiens, malgré l’opposition de Percy, avait cours aux cataplasmes émollients, que recommandait alors chaudement Ecole de Dcsault. Depuis lors, leur emploi a toujours compté de nomreux partisans. Pendant la guerre de 1870-71 nous les avons môme vu mployer d’une façon presque exclusive dans certaines ambulances. Il ut reconnaître d’ailleurs qu’ils remplissaient bien le but qu’on se propolit alors. Tout en favorisant la suppuration, ils calmaient les douleurs, tais le temps, le matériel et l’installation que réclamait leur préparation, ■s difficultés d’approvisionnement joints aux accidents qui résultaient de ur ascescence, en devaient restreindre, et de fait, en ont le plus souvent mité l’usage au pansement des plaies dans les hôpitaux sédentaires.
1. Chirac guérit par des affusions, des immersions d’eau froide le duc d’Orléans atteint ■une blessure du métacarpe compliquée d’accidents si graves que les médecins et les chi- [ rgiens consultés avaient unanimement conseillé l’amputation.
DELORME
des pansements des plaies des parties molles.
Il nous reste, pour terminer l’énumération rapide des pansements inspirés par la doctrine de la suppuration des plaies, à parler des pansements srcs et des pansements cér cités. La pénurie de matériel, les difficultés ] éprouvées pour la préparation des topiques suppuratifs avaient déjà fait recommander du temps de Le Dran, c’est-à-dire au commencement du xviii0 siècle, peut-être même à une époque antérieure, les pansements secs pour le traitement des plaies de guerre. Une couche plus ou moins épaisse de charpie, une compresse, une bande, à défaut de charpie, de l’étoupe (Dailly-Delpecii), constituaient ce pansement qui, simplement protecteur, laissait la plaie évoluer librement. Sous le pansement sec, rare était la réunion primitive; le plus souvent la suppuration apparaissait, et la plaie ne s’oblitérait que pour bourgeonnement. La recherche de cette réunion entrait du reste si peu dans les préoccupations de ceux qui utilisaient ce mode de pansement que beaucoup firent disparaître les quelques avantages qu’il pouvait présenter au point de vue de la réunion rapide des plaies simples, en enduisant de cérat ou d’onguent styrax le linge fenêtré qu’ils interposaient entre la plaie et le plumasseau ou les couches de charpie directement en contact avec la plaie. Avec l'eau et les ; cataplasmes, les pansements secs ou cératés se partagèrent, jusqu’à une > époque très rapprochée de nous, les préférences des chirurgiens qui cherchaient à provoquer la suppuration des plaies d’armes à feu. Les approvisionnements actuels de charpie que nous possédons sont le témoignage de l’importance qu’ils avaient aux yeux de nos devanciers.
II. Nous arrivons maintenant à l’étude rapide des pansements qui possédaient ou auxquels on reconnaissait la propriété de diminuer ou de prévenir la suppuration des plaies d’armes à feu. Cette étude nous amènera à l’appréciation des méthodes actuellement en usage.
N’est-il pas singulier qu’il faille reporter au moins au xvic siècle les origines des pansements actuels? Ce qui est plus remarquable encore, c'est que les chirurgiens qui employaient les dessiccatifs, comme ils les appelaient, ne se contentaient pas d’en faire valoir empiriquement les avantages; ils appuyaient encore leur pratique d’une théorie lumineuse et fort exacte de la marche des plaies d’armes à feu. Nous avons assez insisté, pour n’y plus revenir longuement ici, sur ce que la chirurgie dessiccative des plaies, préventive de la suppuration, doit aux Le Paulmier de Caen, à Yayras, à Joubert, et c’est nous répéter que de rappeler que certains topiques comme le tanin, le borate de soude, l’acétate de cuivre, voire les préparations mercurielles, tant prisées par les chirurgiens de nos jours, avaient déjà trouvé leur emploi du temps de Paré !
Après avoir fait quelque bruit à la fin du xvic siècle, la doctrine de la non suppuration des plaies est reprise au commencement du xvnc par Magatus, à la lin du même siècle par Belloste. Tous deux s’attachent à prouver que les plaies d’armes à feu, surtout les plaies simples, ont une tendance naturelle à la guérison, que le trajet des sétons faits par les balles se cicatrise souvent de lui-même et que seuls les orifices se montrent disposés à suppurer (Belloste). Mais au point de vue pratique, leurs efforts ne servirent guère qu’à faire disparaître momentanément l’abus qu’on faisait alors des dilatants, des tentes, des sétons qui troublaient l’œuvre de la nature. D’un autre côté, en confiant à cette dernière le soin de la
MARCHE ET PRONOSTIC DE CES BLESSURES
.uérison des plaies, ils tendaient à restreindre la gravité des accidents liés une suppuration provoquée; mais fi cela se borna leur rôle. Ils se monrèront, par le fait, pratiquement inférieurs il quelques devanciers. Du emps de Magatus et de Belloste, des empiriques et des chirurgiens en >ssez grand nombre, moins préoccupés des idées doctrinales que de la uérison de leurs blessés, restaient attachés aux pansements àl’a/coo/dont s|urnaüld dr V illeneuvr, auquel il tort ou il raison on attribue sa découerte, avait dès 1300 démontré les précieuses propriétés dessiccatives L Bonis leur prêta appui un instant, mais au siècle suivant si certains ontinuent avec le même attachement il employer les pansements alcooques, ils sont, de la part d’autres, l’objet d’attaques incessantes. Nous vons signalé les critiques de Le Dran1 2 3, nous avons rappelé que Desport était acquis des titres aux yeux de l’Académie de chirurgie pour ses ttaques contre les partisans des pansements à l’alcool 8. Nous pourrions iignaler encore les tentatives que La Peyronie, inspecteur général des ôpitaux militaires, fît à la même époque pour en supprimer l'emploi dans |*îs établissements sanitaires des armées. Pendant les guerres de la Répu- J lique et de l’Empire, les pansements alcooliques très en usage et même éépandus dans le vulgaire sont pourtant proscrits par Percy et surtout par , arrey qui les interdit aux chirurgiens de la garde. Malgré cette incesinte réprobation, le pansement dessiccatif h l’alcool n’avait cessé de anserver dans les rangs des chirurgiens militaires français de nombreux artisans, quand Nélaton après Le Coeur en vanta les avantages et, par ses t îtentissants succès, en accrut lavogue. Les pansements antiseptiques ont ; lit rejeter au second plan les pansements alcooliques, malgré l’appui que .le médecin inspecteur Perrin n’a cessé de leur fournir4 * *.
Quelle que soit la supériorité des topiques actuellement préférés, quelue soin qu’on mette à en pourvoir nos approvisionnements, on devra eut-être de longtemps craindre, à la guerre, d’être forcé d’avoir à recour à d’autres. Or la modicité du prix de l’alcool, la facilité qu’on a de s’en
1. « Les playes fraîches, dit-il, lavées d’eau ardente, reçoivent bientôt l’effet de la gué- | son, car elle est fort desséchante. » L. V., chap. xvii, aph. ni.
2. « Je vois encore quelques chirurgiens d’armée, disait Le Dran, qui, dès qu’un mime est blessé d’un coup d’arme à feu, le pansent en premier appareil avec de la charpie de l’eau-de-vie et se contentent de cet appareil jusqu’à ce qu’il soit transporté au lieu de
[ pos. » Et ailleurs : « Gardons-nous de suivre aveuglément cette pratique qui est presque ■néralement reçue de panser toutes les plaies d’armes à feu en premier appareil avec la narpic imbibée d'eau-de-vie. » O. c., pp. 62 et 65.
3. « Il règne encore dans les hôpitaux d’armée un abus. On y emploie une quantité exces- .•e d’eau-de-vie et de remèdes spiritueux. Cet abus est très préjudiciable aux blessés
i ,rce qu’il va contre l'intention qu’on doit se proposer, qui est une chute prompte de kschare et d’amener les plaies le plus tôt qu’il est possible à une bonne suppuration. >» c.,p. 74.
4. Un des principaux inconvénients de l’alcool est de provoquer, dès son application,
s douleurs vives, mais peu durables, auxquelles en succèdent d’autres plus tolérables qui
rent généralement une heure; un autre inconvénient de son emploi, c’est que quand la aie est recouverte de bourgeons charnus, si l’on continue l’usage de l’alcool, la plaie reste
[ ns le même état, n'off’re aucune tendance à la réparation. Aussi la plupart des chirurgiens
i y ont recours le suppriment alors pour le remplacer par un autre mode de pansement, u technique du pansement alcoolique est celle des pansements antiseptiques humides. >mme l'alcool s’évapore rapidement, les pièces qui sont en contact avec la plaie doivent •e entourées d’un manchon imperméable. On les laisse d’ordinaire en place vingt-quatre .urcs.
procurer presque partout cl en quantité suffisante, ces avantages joints des propriétés antiputrides et antiphlogistiques démontrées par une exp^. rienee de plusieurs siècles, permettent de lui conserver, pour la pratiqua do la chirurgie de guerre, une des meilleures places parmi nos meilleurs topiques. Comme l'avait déjà reconnu Arnauld de Villeneuve, l’alcool appliqué sur les plaies récentes à un degré assez élevé de concentration a pour propriété de les préserver de la suppuration ou d’en retarder l'apparition. Gr;\ce à son action sur les liquides albumineux, il coagule le sang, et détermine la production d'une couche uniforme, mince, gélatineuse qui s’étend sur toute la plaie. Les bords de cette dernière ne sont ni rouges ni tuméfiés. Puis sous la couche gélatineuse se forment bientôt des bourgeons charnus qui sécrètent une faible quantité de liquide séro-purulenl. Appliqué sur les plaies suppurantes, l'alcool a la propriété de diminuer la quantité des liquides qu’elles fournissent, tout en atténuant la réaction générale et locale.
Après les pansements alcooliques, nous avons à signaler le pansement occlusif de Ravaton qui appartient peut-être autant aux pansements suppuratifs qu’aux pansements préventifs de la suppuration, enfin le pansement ouaté dont l’emploi, dans le principe et dans la suite, fut surtout réservé aux plaies d'amputation et aux plaies compliquées de fractures. Nous y reviendrons en temps voulu.
Nous arrivons maintenant à l'étude d’une pratique que la doctrine de la non-suppuration des plaies d’armes a feu a fait naître, nous voulons parler de la réunion immédiate de ces plaies après avivement.
De la réunion immédiate des plaies d'armes à feu. — Déjà Belloste, pour ne pas remonter plus haut, avait fait remarquer que le canal des plaies d'armes feu présentait souvent une remarquable tendance à se guérir spontanément et que seuls les orifices suppuraient. De là à revenir, mais dans un autre but, à la vieille pratique de l’avivement que les partisans delà doctrine de l’empoisonnement avaient pratiqué couramment, il n’y avait qu’un pas. Mais il faut arriver à notre époque, à la guerre d’Amérique, pour le voir franchi. Il est bon de remarquer cependant que pendant les guerres de l’Empire D. Larrey, préoccupé de diminuer la durée du traitement des blessures de la face par coup de feu, et de prévenir de vicieuses cicatrices, avait avivé les bords de ces plaies. Mais c’est en réalité à Ghisolm, chirurgien de l’armée de la Confédération, que revient le mérite d’avoir appliqué l’avivement des orifices comme des trajets des balles, en vue de guérir plus rapidement les blessés et de les mettre à l’abri des complications des plaies ouvertes, c’est-à-dire des suppurations prolongées et diffuses, de l'hémorrhagie, de la gangrène. Chisolm utilisa son procédé pour des blessures des parties molles du dos et môme pour des blessures de la cuisse compliquées ou non de lésions osseuses1. Dans la môme armée et à la même époque
1. Immédiatement après la blessure, dit-il, quand tous les corps étrangers sont enlevés, y compris les fragments osseux, quand l'hémorrhagie est arrêtée, avant que tome réaction inflammatoire ait eut le temps de s’établir, il faut faire deux incisions elliptiques comprenant seulement l’épaisseur de la peau et embrassant la blessure et les tissus voisins contus. Le lambeau elliptique ainsi circonscrit ayant été séparé des muscles, ses bords sont réunis par des sutures faites avec soin et le membre ou le tronc sont immobilisés par un bandage loulé. La guérison par première intention s'obtient rapidement. En convertissant ainsi le trajet de la blessure en un trajet sous-cutané, ce dernier peut guérir rapidement, quelque
MARCHE ET PRONOSTIC DE CES BLESSURES
owabd appliquait au traitement des plaies du thorax et de l’abdomen l'oclusion hermétique par avivement et suture des plaies extérieures, c’est-àire un procédé semblable.
Les chirurgiens de l’armée confédérée furent invités à expérimenter la îéthode de Chisolm et à déterminer son degré d’utilité pratique. Si tant -st que l’expérience ait été faite, nous ditLongmore, les résultats de cette nquête n’ont point été publiés, ce qui permet de penser qu’ils ont été déivorables.
Pendant la campagne de la Nouvelle-Zélande, les chirurgiens anglais purent enfin des instructions de Chisolm avec l’ordre de mettre à l’épreuve >n mode de traitement. Le Rapport d’ensemble du Dr Home fut défavoible1. Il fit ressortir la longueur de l’opération pour laquelle on avait cru evoir recourir au chloroforme, le relâchement des sutures, les accidents e rétention du pus, et condamna cette pratique comme dangereuse et icertaine. Il était facile de prévoir qu’il devait en être ainsi. Dans les laies des parties molles môme non compliquées de corps étrangers, la réuion sous des pansements qui ne prévenaient pas la suppuration devait re aussi aléatoire là qu’elle l’était après les amputations.
Nous arrivons ù l’étude des pansements antiseptiques, des phases qu’ils nt traversées et à l’appréciation de leur valeur absolue ou relative.
Pansements antiseptiques. — Avant qu’on préconisât l’emploi du pan- •ment de Lister pour la pratique de la chirurgie de guerre, on s’était )mmunément servi pour le pansement des plaies d’armes à feu de maints substances douées de qualités antiseptiques plus ou moins accusées, n Italie, comme nous l’avons vu, la poudre de coaltar, l’acide phénique endanf la guerre du Mexique, l’étoupe imprégnée de goudron ( oakum ) îrant la guerre de Sécession et la guerre de 1870, avaient été expérientés. Nous pourrions également citer l’iode, le permanganate de potasse mis le nom de solution de Condy (guerre d’Amérique), les composés sulireuxMes hypocblorites et en particulier la liqueur de Labarraque (1870), tanin, l’alun, l’acétate de plomb, les sels de cuivre, le camphre, etc. etc., ais ces topiques, dont plusieurs étaient du reste insuffisamment antisepques, étaient surtout employés empiriquement sans que les préférences l'on montrait pour eux s’appuyassent sur une base scientifique solide, ans des conditions toutes différentes se présenta le pansement de ester.
Ce pansement, qui fut expérimenté, pour la première fois, dans les amîlances et les hôpitaux, pendant la campagne de 1870-71, donna cepenint des résultats d’abord incertains. Il devait en être ainsi. Les chirur-
ng soit-il, sans suppuration, par un processus analogue à celui de la réparation des teams. A l'objection que la peau ne se réunirait pas au-dessus d’un trajet excavé, d’un espace le, Chilsom opposait que cette réunion avait lieu quand on incise la peau pour extraire i projectile. A cette seconde objection que les parois du trajet devaient fatalement fournir s eschares, il répondait que les eschares pariétales subiraient la résorption moléculaire*
■ >nomore,o. p. 348. Nous renvoyons le lecteur au traité de Longmore, n’ayant pas trouvé (te citation dans l'édition du Manuel de chirurgie militaire de Chisolm que nous postions.
