Id., o. c., p

fréquence et la gravité des accidents inflammatoires consécutifs aux blessures par coup de feu, mais ce serait une errreur de croire que ceux-ci ont pour toujours disparu, comme certains tendraient à le faire admettre. Aujourd’hui encore, et pour longtemps peut-être, les plaies d’armes ii feu présentent et présenteront, malgré l’emploi des pansements antiseptiques, des conditions favorables au développement de cette complication, telles : les épanchements sanguins abondants, les corps étrangers métalliques, vestimentaires et osseux. D’un autre côté les nécessités de guerre, les difficultés d’assurer à temps les secours, l’application défectueuse de certains pansements, leur déplacement, l’immobilisation insuffisante des membres blessés, les secousses inséparables des transports, l’cncombrement, en faciliteront l’apparition. La suppuration est singulièrement favorisée parla déchéance des tissus, que celle-ci soit liée à leur contusion ou à l’état général grave du blessé. Or la débilitation du soldat est la règle quand il prend part à une campagne prolongée, ou même à une campagne de courte durée mais qui lui a imposé des fatigues et des privations exceptionnelles. Quant à l’attrition des tissus, n’est-elle pas un des premiers caractères des plaies par armes de guerre, mais surtout des plaies par éclats d’obus? Pour être moins fréquents et moins graves qu’autrefois, l'expérience des guerres récentes l’a prouvé, les accidents dits inflammatoires, suppuratifs, n’ont point disparu.

En raison des causes diverses qui peuvent leur donner naissance, ils se montrent à toutes les périodes de la blessure, et revêtent toutes les formes : abcès circonscrits, phlegmons angioleucitiques, érysipèle, phlegmon diffus. Les blessures des parties molles de la tête, y prédisposaient autrefois, d’une façon particulière. Aujourd’hui ce sont surtout les coups de feu tirés à courte distance, les plaies par les volumineux éclats d’obus qui en seraient plus souvent suivis. Dans ces dernières, autour des parties attrites, se montrent les symptômes objectifs d’une réaction plus ou moins vive ; ceux-ci sont d’autant plus accusés que la stupeur locale est plus profonde, la masse des parties à éliminer plus étendue et l’état général du blessé plus grave. C’est surtout dans ces cas où l’inflammation est primitive, cas si différents par leur gravité de ceux où elle se montre plus tardivement, qu’elle peut présenter les caractères de la septicémie aiguë, de la gangrène gazeuse, de Y érysipèle bronzé , du phlegmon bronzé gangreneux, de Y œdème aigu purulent de Pirogoff, accidents désignés autrefois sous le nom de gangrène par inflammation.

Limitées et d’allures moins virulentes, les complications inflammatoires consécutives aux blessures par armes à. feu ne présentent ni dans leur marche ni dans leurs symptômes rien qui les distingue de ces mêmes accidents survenant à la suite des plaies contuses ordinaires.

Le débridement préventif, la simplification de la plaie, la recherche attentive des corps étrangers étaient les modes de traitement préventif qu’on conseillait autrefois. L’indication de l’extraction des corps étrangers reste seule aujourd’hui. Les réfrigérants, la glace, les irrigations continues dont Bauijens était si prodigue, les bains prolongés d’eau simple ou émolliente, les antiphlogistiques, les cataplasmes émollients, les calmants, constituaient encore à une époque rapprochée de nous des moyens à la fois préventifs et curatifs. On les a remplacés par les bains antiseptiques

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prolongés, des lavabos antiseptiques, l'immobilité et la compression ouatée lesïère, laquelle est la fois aseptique et sédative. Puis, quami lo pus s’est forme. dos déhridemonts, des contre-ouvertures, lu drainage, dos injections antiseptiques jugulent ou circonscrivent lus accidents. Los incisions pratiquoos pour donner issue aux collections purulentes doivent servir à la recherche des corps étrangers qui souvent leur ont donné naissance ou les entretiennent.

Il n'est pas possible de rien dire de précis sur le pronostic do la complication que nous étudions. Kilo est moins sérieuse qn'aulrefois. mais <;i gravite varie encore aujourd'hui suivant ses causes déterminantes, scs caractères de virulence, son étendue, l'état général du blessé et la valeur du chirurgien qui le soigne. Ouand la suppuration a été d'assev longue durée, la destruction du tissu cellulaire, la dénudation ou la mortification des tendons et des aponévroses entretiennent souvent des clapiers qu'il est diflicilo de désinfecter et qui prolongent la cure, compromettent le fonctionnement du membre ou exposent le blesse aux accidents putrides et au marasme.

Nous reviendrons encore à ces complications dites inflammatoires à propos des traumatismes osseux.

U K S H KM OU H II A G 1 K S K.ONSKCl t'IVKS

Les hémorrhagies consécutives sont celles que les chirurgiens militaires ont à combattre le plus souvent, non que les hémorrhagies primitives soient moins fréquentes, mais parce que ceux qui les présentent n'arrivent que rarement à l'observation. Elles méritent d'autant plus de fixer l'attention. qu’elles constituent une complication de la plus haute gravité. On s'accorde à reconnaître qu elles sont peut-être plus graves que ne le sont les hémorrhagies immédiates.

On désigne sous le nom d'hémorrhagies consécutives les écoulements de sang abondants, qui se montrent à une époque plus ou moins éloignée de la blessure, qu'ils aient été ou non précédés d'une hémorrhagie primitive.

M aclkoo, après Thomson, les a distinguées en hémorrhagies intermédiaires et en hémorrhagies secondaires : les premières survenant du premier au dixième et les dernières du dixième au vingtième jour. D’autres les ont classées en hémorrhagies précoces ou retard ces, en hémorrhagies médiates e est-a-dire non précédées d'une hémorrhagie primitive Roux et Lkc.oi’kst et en hémorrhagies t ard i res . seeonda ires . A l'exemple des classiques, nous ne conserverons que les grandes divisions en hémorrhagies précoces ou retardt \< et en hémorrhagies secondaires. Relativement à leur origine, on les a classées en hémorrhagies artérielles . veineuses ou capillaires parenchymateuses de Bill rot n ou néo-capillaires de Yernkiil). Ces désignations méritent d'ètre conservées.

Les hémorrhagies consécutives se montrent à des époques variées ma! précisées par les auteurs, à tel point que Longmore a pu dire qu elles pou-

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raient se montrer i\ partir de quelques instants après le traumatisme jusqu’à la guérison complète de la plaie.

Les uns les regardent comme plus fréquentes du quatrième au sixième jour (Paré), du troisième au quatrième (Ravato.v), du deuxième au cinquième, du cinquième au dixième, du vingtième au trente-cinquième (Thomson), du cinquième au sixième jour (Lidell); pour d’autres, elles se. montreraient surtout du sixième au septième (Roux), du dixième au quinzième (Dupuytren), du huitième au douzième jour (E. Bceckel), du huitième au vingt-huitième (Gutrie). Ce qu’on peut dire, c’est que les hémorrhagies précoces ou retardées surviennent le plus souvent dans les premières vingt-quatre heures ou dans les quarante-huit premières heures, que les hémorrhagies secondaires proprement dites se montrent d’ordinaire au moment o(i la suppuration s'établit, lors de la chute des eschares, c’est-àdire dans le courant du deuxième septénaire, enlin que certaines peuvent s’offrir à l’observation à une date fort éloignée.

Des hémorrhagies artérielles, précoces ou retardées. — L’écoulement de sang qui constitue l'hémorrhagie précoce peut provenir du bout supérieur, du bout inférieur du vaisseau, ou, ce qui est plus rare, à la fois du bout supérieur et du bout inférieur.

Dans les plaies latérales et les perforations des grosses artères par projectiles, lésion que nous avons regardée comme fréquente, l’orifice de ces vaisseaux est obstrué par un caillot en forme de clou qui n’adhère qu’à peine au pourtour de l’ouverture et qui s’étend peu dans le canal artériel. Ce sont là des conditions éminemment défavorables pour la persistance de l'hémostase spontanée. Aussi, un mouvement spontané du blessé, des secousses imprimées pendant le transport ouïe pansement, une manœuvre d’exploration, la recherche de corps étrangers ou d'esquilles, le simple relâchement d’un compresseur extemporané, un effort, une émotion morale ou une douleur vives, la congestion active qui suit la syncope et la stupeur locale ou générale, suffisent pour détacher ce caillot mal soutenu et pour faire réapparaître, quelques instants ou quelques heures après le traumatisme, l'hémorrhagie suspendue.

Dans les sections des artères par les balles ou les éclats d'obus, les irrégularités des tuniques internes qu'on constate le plus souvent à quelque distance sur les deux bouts, celles des extrémités meme du vaisseau, en fournissant au caillot oblitérateur une adhérence plus intime, constituent des conditions bien plus favorables pour s’opposer à la récidive hémorrhagique. Mais les mêmes causes qui dans les plaies latérales ou les perforations amènent le déplacement du caillot, peuvent également favoriser la chute de celui qui oblitère les deux extrémités du vaisseau sectionné.

On a observé depuis longtemps, que ces hémorrhagies précoces, étaient dans les cas de sections des vaisseaux le plus ordinairement fournies par le bout inférieur. Nous avons à rechercher les raisons de cette fréquence.

Le sang qui s’échappe du bout supérieur d’une artère sectionnée se coagule près de son orifice et le caillot s’étend ensuite dans le canal artériel en remplissant toute la lumière du vaisseau. 11 n’en est plus de môme sur le bout inférieur. Séparé du bout supérieur qui lui amenait le sang,

lo bout inférieur revient sur lui-même, il se contracte sans obstacle, pendant qu’un caillot se forme près de son ouverture et parfois pénètre sa lumière rétrécie. Alors, quand cette contraction du bout inférieur cesse, au bout de vingt-quatre, quarante-huit heures, plus tôt môme quand un nerf du voisinage est irrité ainsi que l’ont démontre les ingénieuses expériences de Rédard, quand en un mot cette lumière artérielle reprend scs dimensions primitives, le sang ramené par les collatérales peut facilement détruire les quelques adhérences du caillot terminal ou s’insinuer entre la paroi et la pointe de ce caillot qui ne remplit alors qu’incomplètement le canal artériel Or c’est précisément sur ce bout inférieur, qui offre pourtant, comme nous venons de le voir, de bien plus mauvaises conditions pour l’iiémostase spontanée que le bout supérieur, que le chirurgien néglige le plus souvent de porter ses moyens d’hémostase. La presse des ambulances, la cessation de l’hémorrhagie après la ligature du bout supérieur, les difficultés de la recherche du bout inférieur dont la présence n’est pas révélée par un jet immédiat de sang et qui se confond au milieu des caillots et des tissus contus, ne détournent que trop souvent le chirurgien d’en pratiquer la ligature. 11 ne doit pas l’oublier : les hémorrhagies relardées , fréquentes dans les ambulances , sont le plus souvent des hémorrhagies qui proviennent du bout inférieur , et qui sont souvent imputables à sa négligence. Elles s’observent d’autant plus facilement et d’autant plus vite, le fait est presque banal, que les voies anastomotiques sont plus développées. Les régions de la main, du pied, la racine du bras ou de la cuisse, le coude et le creux poplité jouissent à cet égard d’un triste privilège.

Pour être complet, nous croyons devoir rappeler que le déplacement d’un fil mal serré, d’un corps étranger qui faisait l’office d’obturateur de la plaie artérielle, peut encore être suivi, à bref délai, d’une hémorrhagie retardée plus ou moins grave.

Il résulte de ce qui précède que la ligature primitive des deux bouts des vaisseaux divisés constitue le meilleur traitement préventif des hémorrhagies précoces observées à la suite des plaies par armes de guerre.

Des hémorrhagies consécutives proprement dites. — La caractéristique de ces hémorrhagies, c’est qu’elles surviennent au moment où la suppu-

1. L’influence de la contractilité des artères sur l’arrêt des hémorrhagies se fait surtout sentir sur les vaisseaux de petit et de moyen calibre, où la libre musculaire lisse domine. Cette influence est moindre ou nulle sur les vaisseaux plus volumineux, puisque dans leur paroi la fibre musculaire lisse diminue à mesure que le calibre des vaisseaux augmente et qu’elle devient rare dans les très grosses artères. D. Larrey avait déjà insisté, dans sa Clinique , t. III, p. 103 et suivantes, et dans ses Mémoires , t. II, p. 379, sur ^'influence de cette contractilité des vaisseaux, sur l’arrêt des hémorrhagies. C’est à elle qu’il attribue la persistance de l’hémostase chez des amputés, chez lesquels, sous l'influence d’un transport précipité ou par toute autre cause, les fils qui enserraient des gros troncs artériels s’étaient détachés. Les solutions de continuité des artères, dit-il {Clin, chir ., t. III, p. 104), avec destruction d’une partie de leur tube, sont suivies d’une constriction d’autant plus forte que le vaisseau a été plus distendu par la cause vulnérante. C’est ce qui a lieu lorsque les causes qui produisent cette solution de continuité sont des corps poussés par la poudre à canon. L’artère se rétracte peu dans sa longueur, mais elle se rétrécit fortement... Ce n’est pas le caillot qui arrête l’hémorrhagie, car il n’en existe point dans l’intérieur de ces vaisseaux ainsi rétractés, au moins "dans les premiers moments, et c’est à cette espèce de contraction particulière qu’est due la cessation de l'hémorrhagie. »

HÉMORRHAGIES G O N S E C U T I V E S.

ration de la plaie est établie. Presque toutes peuvent être rapportées à deux causes principales : 1° « ta destruction de l'hémostase définitive, 2° à V ulcération des cuisseaux.

Dans le premier cas, on a affaire à une récidive hémorrhagique; dans le second, le plus souvent il s’agit d’une hémorrhagie médiate, non précédée d’un écoulement de sang primitif, et si on donne alors à cette perte de sang le nom d’hémorrhagie consécutive, c’est qu’on a en vue surtout l’époque plus ou moins éloignée à laquelle elle apparaît.

1° L hémorrhagie consécutive par destruction de l'hémostase définitive s’observe à la suite des plaies artérielles. Elle peut, dans ces cas, comme l’hémorrhagie retardée, être liée à une manœuvre chirurgicale intempestive, à un mouvement du blessé spontané ou provoqué, à une pression sanguine suractive, toutes causes qui ont amené le déplacement du caillot, ou encore à la chute prématurée du fil d’une ligature trop médiate. Mais, le plus souvent, elle reconnaît pour cause principale l’inflammation suppurative du foyer traumatique qui entraîne la désagrégation des caillots et le ramollissement des extrémités du vaisseau. Cette inflammation suppurative peut se propager de la plaie à l’artère, ou au contraire commencer par la paroi artérielle quand celle-ci a été enserrée par un fil non résorbable et irritant.

L’ulcération des vaisseaux après les ligatures pratiquées avec des fils non antiseptiques était autrefois une terminaison presque fatale. Or, quand le travail inflammatoire, déterminé par la présence du fil, dépassait certaines limites, le caillot perdait ses connexions intimes avec les tuniques sectionnées; celles-ci ne présentaient elles-mêmes aucune tendance à la cicatrisation, aussi, lorsque l’ulcération avait intéressé toute l’épaisseur de la paroi vasculaire, le blessé était-il exposé à une hémorrhagie secondaire. On peut dire qu’à une époque très rapprochée de nous, il n’était pas de blessé chez lequel un gros vaisseau avait été lié, qui ne fût exposé à cette épouvantable terminaison. Ceux qui, comme nous, ont suivi les services de chirurgie à l’époque où la suppuration des plaies était habituelle et même recherchée, se rappelleront les craintes des chirurgiens d’alors au sujet des récidives hémorrhagiques. Et l’avenir leur donnait souvent raison! C’était alors qu’on pouvait bien comprendre ces paroles de Malgaigne: «Celui qui trouvera le moyen d’oblitérer les artères sans interposition d’un corps étranger qui empêche la réunion par première intention, rendra peut-être un service plus signalé que celui d’A. Paré, inventant la ligature des vaisseaux dans les amputations. »

La pratique de la ligature avec un matériel antiseptique et de la recherche de la guérison des plaies sans suppuration a donc constitué un immense bienfait, qui se traduira, dans les guerres de l’avenir, par une diminution très sensible des hémorrhagies secondaires.

2° Les hémorrhagies secondaires gui surviennent sans avoir été précédées d'une hémorrhagie primitive , ou qui n’ont été précédées que d’un écoulement de sang primitif insignifiant1 sont le plus souvent fournies par des artères contuses. C’est cette variété d’hémorrhagies secondaires qu’on observe de beaucoup le plus souvent dans la pratique de la chirurgie d’armée.

1. L'écoulement sanguin est alors fourni par d’autres vaisseaux de la plaie.

La vitalité de la paroi artérielle contuse ou dénudée est diminuée ou perdue, et, lors de la chute de l’eschare, le sang sort par l’ouverture faite au vaisseau. Si on veut bien remarquer que la chute de l'eschare est favorisée par la suppuration môme de la plaie, que cette eschare ne se détache pas tout d’une pièce et d’emblée, mais au contraire progressivement, enfin que la mortification n’intéresse qu’une partie seulement de la circonférence du vaisseau on en déduira : l’importance préventive des pansements antiseptiques, la fréquence des suintements sanguins prémonitoires de la grande hémorrhagie, l’excessive gravité de l’écoulement sanguin fourni par une véritable plaie latérale, enfin l’urgence de la ligature de l’artère au-dessus et au-dessous de la brèche laissée par la chute de l’eschare.

Tandis qu'après la chute du caillot primitif, la reproduction d’un nouveau caillot peut être encore obtenue par la compression ou la ligature lorsque l’artère a été complètement sectionnée, la formation de ce caillot, nous ne saurions trop y insister, est presque impossible dans les contusions artérielles.

Nous croyons devoir reproduire ici un cas type d’hémorrhagie secondaire liée à une contusion artérielle. Nous l’empruntons à Düpuytren 1 :

Le nommé B... blessé sur la place de Grève en 1830, avait reçu au cou une balle qui avait traversé cette région de gauche à droite au niveau de l’angle du maxillaire intérieur. Amené à l’Hôtei-Dieu peu de temps après l’accident, il n’avait perdu qu’une petite quantité de sang soit par la bouche, soit par les plaies. La suppuration s’établit et s’écoula librement par les ouvertures. On recommanda au blessé le plus de calme et le moins de mouvements possible. Les huit premiers jours furent sans accidents d’aucune sorte, ce qui fait que le malade, malgré toutes les instances, ne cessait de sortir de son lit; il allait même jusqu’à se promener sur les ponts et il causait sans cesse avec ses camarades. Le douzième jour, dans la journée, une légère hémorrhagie se fit parles plaies et par la bouche. On tamponna par un bandage compressif, l’hémorrliagie s’arrêta. A la visite du soir, on se contenta d’imbiber l’appareil d’eau vinaigrée, ne jugeant pas nécessaire l’emploi d’un autre moyen. Le blessé n’était pas affaibli, le pouls était régulier, le moral bon. Mais la nuit suivante une hémorrhagie abondante se fit par les plaies et par la bouche; le chirurgien de garde enleva l’appareil placé pendant la journée; if exerça une compression plus grande au moyen de tampons de charpie, de compresses et d’une grande bande. L’hémorrhagie se ralentit, mais ne tarit pas. Des convulsions et un affaiblissement excessif eurent lieu; le pouls devint filiforme et fuyant, tout le corps se couvrit d’une pâleur extrême, les yeux devinrent ternes. La mort eut lieu à dix heures du matin. A l’ouverture du cadavre, on trouva l'artère carotide interne gauche ouverte et présentant une ouverture de la longueur de 6 lignes environ, à 2 pouces de son origine. C’est par cette ouverture que l’hémorrhagie s’était faite. Les vaisseaux et le cœur était exsangues.

Nous rapprochons du fait précédent un très bel exemple d’hémorrhagie consécutive liée à une dénudation artérielle par un projectile. Il est dû à J. Roux 2 :

En 1848 le nommé C... reçut un coup de feu au-dessous de la fesse gauche. La balle pénétra un peu au-dessous de la tubérosité de l’ischion, traversa les chairs d’arrière en avant, passa en dedans du fémur et vint s’arrêter sous la peau de la face antérieure de la cuisse à environ cinq travers de doigt au-dessous du pli de