Lidell, o. c., p

DELORME

l’action est non moins puissante, et qui dans certaines conditions s’exerce môme sur un nombre de blessés plus considérable que les premières. L’intervention de ces causes générales donne parfois à ces hémorrhagies î consécutives les caractères de manifestations épidémiques sans laisser à \ l’intervention chirurgicale une influence aussi bienfaisante que celle qui lui est dévolue dans le traitement des hémorrhagies de cause locale.

La production d’un caillot, son organisation, la cicatrisation des extré- ; mités terminales des vaisseaux divisés, l’absence de suppuration abondante ; des plaies, toutes choses utiles ou nécessaires à l’oblitération des artères, , ne peuvent être obtenues qu’autant que le sang a conservé toute sa plasticité et les tissus toute leur vitalité. Ceci admis, on comprend le rôle que la débilitation profonde de l’organisme par les fatigues excessives, les priva- . tions, le séjour dans les hôpitaux encombrés (causes dont l’action s’accuse j à mesure que les dures épreuves des campagnes se prolongent et se multiplient), peuvent jouer dans la pathogénie des hémorrhagies consécutives h

D'autres états généraux graves, tonus substantiæ, agissent dans le même sens, tels l’hémophylie, le diabète, l’albuminurie, l’alcoolisme, le paludisme. A part le dernier, les premiers exercent plutôt leur action sur les blessés de la chirurgie civile. Toutefois la constitution de l’armée en cas de lutte européenne forcera le chirurgien militaire à leur attribuer dorénavant une certaine importance.

De toutes les causes générales diathésiques, c’est le scorbut , le typhus et surtout la septicémie qui jusqu’ici, en campagne, ont donné le plus ! souvent lieu à des hémorrhagies consécutives. Celles-ci se présentent avec quelques caractères particuliers qui méritent d’arrêter un instant notre j attention. Elles ne sont pas exclusivement fournies par les gros vaisseaux artériels comme les hémorrhagies consécutives de cause locale. Le sang provient au contraire plus souvent de petits vaisseaux, des capillaires, en particulier de ceux des bourgeons charnus dont la structure imparfaite permet si facilement l’épanchement du sang, d’où le nom d’hémorrhagies néo-capillaires et d’hémorrhagies parenchymateuses que Verxèuil et Billroth leur ont donné. Peu abondantes chaque fois, mais se renouvelant avec une désespérante ténacité, fournies souvent par des vaisseaux insaisissables 2 j ou qui se déchirent au moindre contact de la pince qui les saisit, rappelés ] par le plus léger attouchement de tissus dont le contact est douloureux, ces hémorrhagies jettent l’effroi dans l’esprit des blessés et sont l’épouvante des chirurgiens. Nous nous souviendrons toujours avoir vu, au commencement de la guerre de 1870-71, à l’hôpital de Givet, près de deux cents blessés ; qui y avaient été évacués de l’hôpital de Sedan. Presque tous ceux qui étaient atteints de blessures un peu sérieuses étaient pyémiques et, à chaque instant, nous étions appelé pour arrêter chez eux des hémorrhagies. Un réchaud chargé de cautères était allumé en permanence à la salle de i

\. Dans aucune guerre, la démonstration n’en fut plus frappante que pendant la guerre de Crimée. Voir Introduction, p. 296 : « Les chairs, etc... »

2. « On en a vu fréquemment, dit Roux, et fréquemment j’en ai vu moi-même dont la manifestation pouvait surprendre et avait réellement quelque chose d’extraordinaire à cause du peu d’importance des plaies qui en étaient le siège, à cause du petit nombre des vaisseaux qui avaient été divisés et de leur petit calibre. » O. c., p. 387.

HEMORRHAGIES CONSEC U T I V E S .

.garde, nous passions plusieurs heures du jour et de la nuit ù chercher à arrêter l’écoulement sanguin fourni parleurs plaies; sous l’eschare le sang reparaissait, et la compression directe et la compression indirecte se montraient le plus souvent également impuissantes.

Les hémorrhagies secondaires septicémiques apparaissent à deux périodes différentes de l’intoxication septicémique. Tantôt elles en précèdent les symptômes caractéristiques, et même le premier frisson; d’autres fois elles se manifestent dans le cours ou à la période ultime de l’affection. La congestion liée au frisson, congestion active et passive, semble jouer le orincipal rôle dans les premières, dans les hémorrhagies prodromiques. ILa putridité des tissus, leur friabilité, 1 absence de contractilité des vaisseaux, les altérations de leurs parois1, les modifications survenues dans a composition du sang', etc., entreraient en jeu dans la production des hémorrhagies ultimes.

Dans le scorbut, pour Cauchois, les hémorrhagies du début présenter aient un caractère aigu, éruptif; les autres, passives, dépendraient de la .lénuti ition générale dont le sang et la constitution des vaisseaux porteraient l’empreinte. On a plus souvent, chez les scorbutiques, l’occasion l’observer des hémorrhagies primitives que des hémorrhagies consécutives.

Hémorrhagies consécutives veineuses. — Les hémorrhagies veineuses econdaires sont peu communes et ont été peu étudiées. Elles s’observeaient peut-être plus souvent dans les régions où les veines sont dépourues de valvules. Legouest dit qu’on les rencontre plus spécialement chez -es blessés atteints de pourriture d’hôpital.

Stromeyer a attiré l'attention sur’une variété d’hémorrhagie secondaire laquelle il a donné le nom d’hémorrhagie phlébostatique ou par arrêt, augmentation de la tension dans les vaisseaux artériels par le fait de la i résence de thromboses dans la veine ou dans les veines principales du lembre devrait être considérée, d’après cet auteur, comme la cause dé- Lirminante de cette variété d hémorrhagie secondaire. Stromeyer recomîande, comme traitement prophylactique, l’immobilisation du membre ans une position élevée, le rejet des pansements lourds ou compressifs, utrement dit de tout dispositif pouvant gêner la circulation 2. Cette uestion des hémorrhagies phlébostatiques demande de nouvelles recherlh.es. Des laits de Cauchois et de Machenaud semblent venir à l’appui des liées du chirurgien allemand.

Symptomatologie. — Parfois l’hémorrhagie consécutive est subite; son ipparilion n’est, précédée d’aucun symptôme précurseur; d’autres fois, au Mitraire, elle est annoncée quelques heures ou quelques jours avant le

1. L’histologie a démontré, en effet, diverses altérations des parois des capillaires et réme de vousseaux d un certain calibre dans les maladies infectieuses, en général, et dans 3 affections septiques chirurgicales en particulier. Ainsi s’explique la fréquence des morrhag.es dans les maladies infectieuses internes. Dans les maladies infectieuses cliirurcales, comme 1 a bien lait ressortir Cauchois, la plaie avec ses capillaires de nouvelle rmation constitue un terrain admirablement préparé, une voie d’appel pour la manifes-

^PaDs,3 1873 ^CntS ^ l>athoffénie des hémorrhagies traumatiques secondaires, Thèse

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début de l'hémorrhagie par des signes locaux ou généraux dont le chirur- j gien ne doit jamais méconnaître l’importance.

Un certain nombre de blessés accuse des douleurs localisées au siège J de la blessure ou des douleurs irradiées sur le trajet des nerfs et assez vio- 1 lentes pour constituer une sorte d’accès névralgique. Plus souvent elles I sont caractérisées par une sensation de battement, d’engourdissement, de j fourmillement.

L’écoulement d’une sérosité roussâtre, d'un liquide noirâtre ou d’une j petite quantité de sang pur souillant le pansement ou constaté lors de la levée de l’appareil, est encore un signe relevé dans maintes observations, j Comme nous l’avons dit, ce léger écoulement marque le début de la sépa- ] ration de l'eschare.

Dans les hémorrhagies consécutives d’origine septique surtout, mais J aussi dans les hémorrhagies consécutives liées à d’autres causes, l’écoule- î ment du sang est annoncé par une sorte de malaise général, de la cépha- j lée, un frisson, une sensation de chaleur appréciable au thermomètre.

Quant aux symptômes de l’hémorrhagie secondaire confirmée, ils sont ceux des hémorrhagies primitives, aussi ne nous arrêteront-ils pas.

Tantôt les hémorrhagies secondaires sont d’emblée assez abondantes ] pour causer la mort des blessés ou pour compromettre leur vie, tantôt on les arrête d’une façon définitive ou temporaire. Le sang s’écoule d’ordi- 5 naire directement en dehors, mais quand la plaie est étroite, sinueuse, en partie cicatrisée, il peut s’épancher plus ou moins loin dans les tissus avant | de se faire jour par la plaie. E. Büeciœl a cité une observation de contusion artérielle dans laquelle cette dernière particularité assez rare est signalée : :

Claude Ancey, du 56° de ligne, reçut à la bataille de Woerth une balle qui I pénétra vers le milieu du bras gauche, au bord interne du biceps, et sortit à la partie postérieure du membre sans léser ni os ni nerfs. Hémorrhagie primitive ] insignifiante. Ce blessé fut reçu à Haguenau dans une maison particulière, où j M. Arnaud, chirurgien-major de l’armée, atteint lui-même à Wissembourg d’un | double séton au bras et à la poitrine, lui donna des soins. Le 15 août, première 1 hémorrhagie qui fut arrêtée par le tamponnement. Le 16 août, à sept heures du j soir, nouvelle perte de sang formidable. On court en toute bâte à la pension où j nous dînions pour appeler du secours. Je me transporte auprès du blessé avec I mon collègue le Dr Blum, quoiqu’on nous assure que nous arriverons trop tard, j Nous trouvons cet homme exsangue, en syncope. M. Arnaud, malgré ses deux j blessures, comprimait l’artère humérale et son dévouement a certainement sauvé | la vie à ce soldat.

Entre les deux ouvertures de la balle, sur le trajet de l’humérale, il existe une 1 tumeur sanguine considérable qui, jointe à la violence de l’hémorrhagie, indique I la nature de la lésion. Je me mets immédiatement en demeure de lier l’artère sur 1 place, malgré l’éclairage artificiel assez incomplet dont je puis disposer. Les tégu-1 ments sont divisés eu long sur le trajet du vaisseau, les coagulums rouges enle-1 vés, la poche de l’anévrysme fendue, et en faisant lâcher la compression, je trouve! facilement le bout supérieur de l’artère qui est serré dans un fil. Mais le bout! inférieur continue à donner, et pour pouvoir le saisir, je suis oblige de rechercher I d’abord le nerf médian derrière lequel je parviens à découvrir et à isoler l’artère. I En soulevant légèrement les deux ligatures, f achève de diviser la bandelette du seau qui est restée intacte. Le blessé guérit b