PAR LES PROJECTILES

Au premier rang de ces troubles figure le tétanos, complication qui par ses caractères cliniques, son processus, sa gravité, la variété des traitements dirigés contre elle, enfin par les incertitudes qui régnent encore sur sa pathogénie, a jusqu’ici conservé une place à part parmi les accidents consécutifs des blessures des nerfs. Les autres complications consécutives des plaies des nerfs portent sur la motilité, la sensibilité, la nutrition, les fonctions des centres nerveux. Variables suivant la nature du traumatisme et leur époque d’apparition, susceptibles d'amélioration ou d’aggravation suivant le traitement dirigé contre eux, ces troubles consécutifs présentent un intérêt d’autant plus grand pour le chirurgien d’armée qu’ils s'observent très fréquemment à la suite des traumatismes de guerre. Nous ne devons pas oublier, en effet, que la plus remarquable étude qui jusqu’ici ait été faite de ces accidents consécutifs à peine entrevus par nos anciens auteurs, est due à l’initiative des chirurgiens qui ont pris part à la guerre d’Amérique, de Weir Mitchell, Morehouse et Keen L

TÉTANOS

Complication autrefois relativement fréquente des plaies, le tétanos a été observé plus rarement dans les guerres récentes.

Aux chiffres de Bilguer qui, au dernier siècle, disait en avoir observé des milliers de cas; à ceux de Gilbert Blane qui, aux Indes Orientales en 1782, accusait une proportion de 27 p. 100; à ceux de Mac-Grigor qui, pendant la guerre d’Espagne (1811-1811), sans fournir de données précises, évaluait à plusieurs centaines le nombre des cas qu’il avait observés; à Alcock qui, dans la même campagne d’Espagne, portait à 12,5 p. 100 le

1. Weir Mitchell, Moreiiouse et Keen, Gunshot wounds and other injuries of nerves; Philadelphie, 1804. Effets ofmissils on nerves in Medical and surgirai History ofthe war Of the Rébellion. Part. III. Surgical volume. Weir Mitchell. Des lésions des nerfs et de leurs conséquences, traduit par Dastre; Paris, 1874.

La guerre de 1870-71 adonné lieu, chez nous, à quelques travaux intéressants sur les troubles consécutifs aux lésions des nerfs. Nous croyons devoir signaler et recommander à la lecture les thèses de :

Larue, Des blessures des nerfs par les armes à feu; Thèse de Paris, 1871. (Nombreuses observations personnelles.) — Couyha, Des troubles trophiques consécutifs aux lésions des nerfs et de la moelle; Thèse de Paris, 1871. — Beli.kau, Essai sur les lésions des nerfs par coup de feu; Thèse de Paris, 1871. — Cunin, Des blessures des nerfs par coup (le feu; Thèse de Paris, 1873. — De Parades, Lésions traumatiques des nerfs ; Thèse de Paris, 1873.— Porson, Troubles trophiques consécutifs aux lésions traumatiques des nerfs; Thèse de Paris, 1873. Nous en rapprocherons l’excellente revue de Talamond : Des lésions du système nerveux central d’origine périphérique, in Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1870.

nombre des blessés atteints; aux chirurgiens du premier Empire qui l’observaient si communément; à Ballingall qui arrive à une proportion de [ tétanique sur 7!) blessés, on peut opposer, pour les guerres qui suivirent, des séries dans lesquelles la fréquence de cette complication atteint un chiffre en général bien moins élevé.

Pendant les guerres civiles, en 1830, en 1848, elle est exceptionnelle. La Uocue, à Lyon, observe cependant encore 12 cas de trismus et de tétanos sur 276 blessés, et pendant la retraite de Gonstantine, la proportion monte également à 1 atteinte sur 17 blessés, ou 5,68 p. 100. Mais, en Crimée, d’après Scrive, sur 37 537 blessés traités dans les ambulances, on n’en a constaté que 30 cas, soit 1 cas sur 1251 blessés. Pirogoff, dans l’armée russe, ne peut en relever que 5 cas, enfin Mattuew accuse, pour l’armée anglaise, une proportion de 0,2 p. 100. En Italie, le tétanos se montre relativement fréquent, on en signale 153 cas sur 17 054 blessés. Demme estime à 1 p. 100 le nombre des Autrichiens atteints de cette complication. Pendant la guerre de 1864, dans l’armée prussienne, la proportion tombe à 0,71 p. 100; à Langensalza, à 1,2 p. 100. Pendant la guerre de 1870, elle n’atteint pas ou ne dépasse pas 1 p. 100. La statistique américaine n’accuse que 0,2 p. 100 de cas de tétanos.

Réunissant toutes les statistiques publiées, Mathieu arrive à constater que la morbidité du tétanos se chiffre aux armées par la proportion de 1 blessé atteint sur 300 '.

Symptômes . — Le tétanos peut débuter quelques instants, quelques heures après la blessure, mais la chose est exceptionnelle. Le plus souvent, comme l'avait déjà fait remarquer D. Larrey, on le voit survenir du cinquième au quinzième jour. Sur 211 cas réunis par Richter, 14 fois seulement le tétanos parut du premier au cinquième jour, 35 fois à partir du quinzième jour et 162 fois du cinquième au quinzième. La statistique de Richter et celle de Huntington confirment la donnée de Larrey sur l’époque d’apparition ordinaire du tétanos. Le plus souvent celui-ci se déclare du sixième au huitième j our .

Le tétanos traumatique débute tantôt par des prodromes assez caractéristiques, tantôt il semble éclater brusquement. Dans le premier cas, les symptômes précurseurs sont des douleurs sourdes ou lancinantes et parfois fulgurantes, irradiées sur le trajet des nerfs qui partent de la plaie, douleurs suivies de secousses, de spasmes localisés dans le membre blessé. Ces phénomènes prémonitoires, cette sorte d 'aura parti du foyer traumatique sur lequel D. Larrey a appelé l’attention, s’observe assez fréquemment, dans les quatre cinquièmes des cas environ. Cette donnée a une grande importance au point de vue du traitement.

Après cette période prodromique dont la durée est variable, mais

1. Mathieu, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, article Tétanos, t. XVI. 3e série, p. 222. Le travail de M. le médecin principal Mathieu n’est pas le seul qui ait été consacré par des médecins militaires au chapitre intéressant du tétanos. Nous avons, en effet, à signaler l’article de Poncet du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , ceux antérieurs de Bkoin du Dictionnaire en 16 volumes, de Fournier-Pescay du Dictionnaire en GO volumes, enfin le Mémoire remarquable du baron Larrey, auquel on doit des recherches et des aperçus personnels sur les formes du tétanos qu’il a le premier distinguées, sur l’étiologie et la thérapeutique de cette complication. Voy. Mémoires et campagnes, t. I et t. III.

TÉTANOS

d’ordinaire courte, le tétanos débute par du trismus, c est-à-dire par une contraction douloureuse des masséters : les mâchoires sont à tel point serrées qu’on a peine ou qu’il est impossible de les disjoindre. Les muscles de la nuque se raidissent presque en môme temps et le blessé éprouve de la difficulté à mouvoir sa tête dans le sens de la llexion. La contracture des muscles du pharynx entraîne bientôt de la dysphagie, puis les muscles de la face se tétanisent : les commissures des lèvres sont tirées en dehors, les ailes du nez et les sourcils sont relevés, le front ridé, et la physionomie prend une expression particulière, désignée sous le nom de rire sardonique.

Du fait de l’augmentation du spasme douloureux des muscles de la nuque, et de la contraction des muscles du dos et du tronc, la tête se renverse fortement en arrière, le corps se cambre, le talon et la tête reposent seuls sur le plan du lit ( opisthotonos ). Les muscles de l’abdomen se prennent ensuite, le ventre se déprime par suite de la contraction des transverses et des obliques, puis vient le tour des muscles des membres, surtout des membres inférieurs. Quand tous les extenseurs de la nuque, du tronc, des membres sont contracturés, le corps devient rigide et en prenant le blessé par les pieds on peut le soulever tout d’une pièce.

Les contractures, quelque violentes, prolongées et rapprochées qu’elles soient, ne sont pas le plus souvent continues. Elles sont séparées par des intervalles de détente plus ou moins marqués. Mais le moindre mouvement, une exploration, voire‘même un attouchement de la plaie, une simple pression exercée sur le trajet des nerfs qui en partent, le moindre effort, une impression un peu vive provoquent de nouvelles contractions tétaniques.

Malgré le trouble extrême de l'innervation, les blessés conservent l’intégrité de leurs fonctions intellectuelles. Leur pouls est accéléré, irrégulier, filiforme. Leur température, parfois normale, s’élève jusqu'à 40°, atteint même 41°, 42° à la dernière période de la maladie, mais la courbe de la température est le plus souvent irrégulière. La respiration est fréquente et gênée au moment des exacerbations. Enfin la contracture s’étend aux muscles lisses, on note des nausées, des vomissements, la dysphagie s’accuse, la constipation est habituelle, la plupart des blessés éprouvent de la dysurie, parfois la rétention des urines est complète. Les muscles respirateurs finissent par se tétaniser et le blessé succombe à l’asphyxie à moins que la convulsion du diaphragme, du cœur ou des muscles du larynx ne provoque une mort immédiate.

A côté de cette forme le plus fréquemment observée, dans laquelle la contracture porte surtout sur les extenseurs, on peut en observer d’autres dans lesquelles la contracture localisée à d’autres groupes de muscles ou au contraire généralisée, imprime à l’affection des caractères particuliers.

Les fléchisseurs sont-ils contracturés au lieu des extenseurs, on a la variété connue sous le nom d 1 emprostholonos ou de tétanos en boule. Cette forme est rare. Plus rare encore est le pleurosthotonos, dans lequel la déviation du tronc et de la tête est latérale1. On a décrit encore sous le nom de tétanos général ou ort/iolonos une tétanisation presque totale des muscles