Mathieu, o. c., p

TÉTANOS

Jour, les chances de guérison augmentaient, et qu’après quinze jours ou trois semaines de durée, la guérison était presque assurée.

Les formes suraiguës et aiguës ne guérissent que très exceptionnelle- ; ment. La mortalité qu’elles fournissent atteint et souvent dépasse dans les statistiques 90 p. 100. La statistique américaine donne sur 309 cas

1i une mortalité de 98,7 p. 100. Ricuter sur 100 cas relève 9o p. 100 de morts. Le tétanos subaigu et le tétanos chronique auraient un pronostic ; un peu moins sombre que les tétanos aigu et suraigu. La léthalité oscillerait entre 60, 3 p. 100 (guerre d’Amérique), et 31,8 p. 100 (Ricuter). Malheureusement ces formes sont quatre fois moins fréquentes que la forme aiguë.

L’apparition du tétanos à une époque rapprochée du traumatisme, la .généralisation rapide de la contracture, le retour fréquent des paroxysmes, les ascensions considérables de la courbe thermique, la fréquence du pouls qui donne plus de 100 pulsations entre les paroxysmes, la dysphagie très prononcée, sont des signes pronostiques qui annoncent une issue rapidement fatale.

Traitement. — L’excessive gravité du tétanos, la connaissance de l’influence qu’ont certaines causes sur son développement imposent le ! devoir et fournissent parfois le moyen d’en prévenir le développement.

Le pansement rapide des blessés, l’emploi des topiques antiseptiques,

13 soin apporté à leur application sur la plaie, l’extraction immédiate mais irudente des corps étrangers, l’abstention de toute irritation inutile, la ontention exacte des fractures, les transports doux, l’hospitalisation apide des blessés dans des conditions qui les mettent à l’abri des vicissiudes atmosphériques, leur installation autant que possible en dehors des glises ou des vastes bâtiments humides sont des mesures prophylaciques recommandables et recommandées.

L’amputation préventive dans les plaies dilacérées , comme l’ont iroposé les auteurs du Compendium est délaissée. L’usage à titre égaleaent préventif du bromure de potassium (Panas), du chloral (Sonrier), iour être rationnel, a été peu recommandé jusqu’ici.

Traitement curatif. — Les modes de traitement dirigés contre le tétanos emplissent pour la plupart l’une des trois indications suivantes : 1° supprimer l'irritation initiale; 2° modifier l'état des centres nerveux; 3° enrayer ?s contractions musculaires.

1“ La première indication comporte des moyens nombreux : l’ablation es corps étrangers irritant les nerfs, celle de ligatures enserrant à la fois un lerf et une artère, la cautérisation de la plaie ou de la cicatrice conseillée iar D. Larrey, l’éthérisation de la blessure (J. Roux), moyens abandonnés part les premiers. Les précautions hygiéniques qui aboutissent à préerver les tétaniques des impressions extérieures capables d’éveiller des éflexes : calme extérieur et immobilité absolus, température extérieure miforme et élevée (enveloppements ouatés), méritent d’ôtre recommanées. Mais les deux moyens les plus puissants de supprimer l’irritation aitiale sont la névrotomie et Y amputation.

La névrotomie , déjà préconisée par les chirurgiens militaires du xvi° siècle, eprise ensuite par D. Larrey qui lui dut deuxsuccès, est regardée aujourd’hui omme l’un des meilleurs moyens do combattre le tétanos. La névrotomie

DELORME

empêche en effet l’excitation périphérique de se propager aux centres, I Son action bienfaisante a été mise hors de doute dans maints cas. Mathieu rappelle entre autres que chez un malade de Woon blessé au pied, les plié- : nomènes réflexes étaient tels au quatrième jour de son tétanos qu’un mouvement, un bruit amenaient des paroxysmes. Le nerf saphène ayant été divisé, le patient ressentit aussitôt les excellents effets de l’intervention et depuis lors aucun spasme ne se montra.

La névrotomie jugule d’autant plus sûrement les accidents qu’on s’est : plus hâté de la pratiquer. Faite dès le début, pendant la période des , spasmes localisés, elle les suspend rapidement. Môme à la période des spasmes généralisés, elle a parfois réussi et on serait encore autorisé à l’employer en pareil cas, mais les altérations que la moelle peut avoir éprouvées rendent ses résultats aléatoires. Les succès de ce mode d’intervention ont surtout été obtenus dans les cas où l’apparition du trismus avait été précédée d’une sorte cl’aura partant de la plaie, de douleurs locales, de douleurs irradiées sur le trajet des nerfs qui émanent de la blessure ou de spasmes localisés.

Ce mode de traitement a pour conséquence d’entraîner une paralysie plus ou moins grave, mais cette infirmité ne saurait être opposée aux dangers que court le blessé.

Les notions anatomiques suffisent le plus souvent pour indiquer au chirurgien quel est le nerf atteint. Lorsque la blessure intéresse des filets nerveux appartenant à plusieurs troncs, le rappel des douleurs provoqué par la pression soit localement soit à distance sur telle ou telle branche nerveuse guide le chirurgien.

Arloing et Tripier ont conseillé la polynévrotomie dans les cas où l’irritation se propageait par plusieurs gros troncs nerveux. D’autres la rejet- , tent, étant donnée la paralysie totale ou presque totale delà motilité et de la sensibilité du membre qu’elle entraîne. Quant à nous, nous préférerions l’amputation.

Pour ce qui est du lieu de la section, au début des accidents, il peut être très rapproché de la blessure; un peu plus tard, quand on a lieu.de penser à la propagation de la névrite, il faut en principe opérer loin de la plaie. I Cette règle peut cependant comporter des exceptions. C’est ainsi que dans une plaie contuse de l’index accompagnée de douleurs vives irradiées le long des nerfs collatéraux de ce doigt et le long du médian jusqu’au-dessus du coude, et de quelques spasmes dans les muscles de l'avant-bras, nous avons réussi à faire rapidement cesser les accidents par la section sous- i cutanée des seuls collatéraux.

Dans ces derniers temps, on a proposé de remplacer la névrotomie par la névrotripsie. Mais, comme l’a fait remarquer le professeur Cïïauyel d’après l’analyse des cas publiés jusqu’en 1881, la valeur de l’élongation employée dans les cas de tétanos est très problématique. La névrotomie, ,! jusqu’à nouvel ordre, garde donc la première place. Rappelons qu’elle réussit surtout au début, dans les tétanos précédés d’aura, de phénomènes locaux et qu’elle semble devoir être réservée aux cas où un seul ou deux nerfs seulement sont atteints.

Amputation. — D. Larreï proposa de recourir à l’amputation, voire même à celle des segments volumineux des membres pour combattre le

TÉTANOS

4 îlanos. Mais il ne réussit que deux fois sur cinq blessés. Les Anglais, après i bataille de Toulouse, avaient vu également l’amputation échouer le plus

I auvent (MacGrigor). La plupart des chirurgiens, en présence de ces insuc- ,1 ôs, avaient conseillé de ne recourir à l’amputation que pour les cas ou la -ji lessure intéressait seulement les doigts et les orteils. Cette méthode a été i Inprise plus récemment. Elle a fourni des résultats divers. Aussi, si l’on 4 accorde à la recommander lorsqu’il s’agit do l’ablation de segments de il îembre peu volumineux, la question de son utilité est encore controversée 4 irsqu’elle doit porter sur un segment important.

L’amputation comme la névrotomie, en interrompant la continuité des it inducteurs nerveux, supprime la source d’irritation que représente la bles- ) j ire aussi bien à la période d’état qu’à la période de début. Plus complète- ;L lent même que la névrotomie, elle atteint ce résultat, mais comme pour .Latte dernière, on comprend qu’elle ne peut réussir qu’autant que le tétanos

\ débuté par des signes locaux, ou que les paroxysmes sont signalés par I apparition de douleurs locales, d’une rigidité plus intense des muscles du ! ; îembre blessé ou d’une douleur réveillée par la pression sur le trajet des

erfs du membre lésé. C’est à elle qu’on recommande d’avoir recours après insuccès de la névrotomie ou lorsque la douleur irradiée de la blessure lit le trajet de plusieurs nerfs importants. Grâce à la chloroformisation, n n’a pas à craindre que l’amputation ne détermine un ébranlement ipable d’augmenter les accidents convulsifs.

Ses succès étant d’autant plus rapides et plus complets qu’on s’y sera tressé plus vite, en présence d’une affection qui ne pardonne pour ainsi ire pas lorsqu’elle revêt le caractère aigu, devant l’insuffisance du traitement médical, il y a lieu de se demander même s’il ne serait pas bon d’y •courir dès l’invasion du mal, dès l’apparition du trismus sans s’attarder l’emploi de moyens presque toujours insuffisants. L’extrême danger que jurtle blessé autorise pareille hardiesse, alors même que le peu de graté de la blessure pourrait faire regretter le sacrifice du membre. Dans les i is chroniques, à marche plus lente, on peut toujours s’adresser à la névromie d'abord, sauf à recourir à l’amputation, en cas d’insuccès. On a marqué que l’opération avait, dans cette forme, assez souvent réussi, iême à une époque éloignée de la maladie.

2° Les modes de traitement utilisés en vue d’agir sur les centres irrités nt très nombreux et tous d’ordre médical. Tous comptent des succès, ais aucun n’est parvenu à s’imposer. Ils ne peuvent, pour la plupart, que rvir d’adjuvants; quelques-uns même sont nuisibles.

L'opium et ses alcaloïdes, vantés déjà par Larrey, qui l’administrait à ntérieur à la dose de i grammes d’extrait, et par Percy en injections tra-veineuses, est délaissé aujourd’hui. Il a fallu l’administrer souvent à •s doses effrayantes, sans pouvoir amener le narcotisme. Murray raconte l’un blessé dut absorber en quelques jours 600 grammes de laudanum ns pouvoir obtenir de sédation. On lui reproche surtout d’avoir une acan antiphysiologique, de congestionner la moelle.

La belladone et son alcaloïde l 'atropine, la jusquiame, pour avoir une ;tion plus rationnelle, ont fourni peu de succès. On peut en dire autant .1 haschisch.

L'éther et le chloroforme n’ont pas donné les résultats qu’on en atten-

dait. Pour réussir, il faut entretenir le sommeil par des inhalations prolongées, ce qui n’est pas sans danger et présente de réelles difficultés pratiques. A Saint-Quentin, nous avons chloroformisé un blessé pendant vingt-quatre heures sans réussir. De plus, la période d’excitation initiale peut contribuer à aggraver l’affection.

Le chloral a été beaucoup vanté dans ces derniers temps par Langenbeck et Verneuil. On l’a donné aux doses massives de 25, 30 grammes en vingtquatre heures. Il abolit les excitations partant de la plaie, amène la résolution musculaire, la cessation des douleurs, mais l’amélioration qu’il procure n’est souvent qu’apparente, et, au réveil, les contractions n’en sont que plus intenses. En somme, c’est encore un moyen adjuvant plutôt qu’un médicament d’une action sûrement efficace 1 .

L 'ivresse alcoolique, conseillée par Percy et utilisée par les médecins des colonies, est dangereuse. Le bromure de potassium, à moins d’être employé aux hautes doses de 10, 20, 30 grammes, lesquelles alors comportent de sérieux inconvénients, est d'une action incertaine. « Il agit avec paresse contre un mal qui envahit rapidement (Richelot) 2. »

Contentons-nous de mentionner le traitement antiphlogistique, les révulsifs sur la colonne vertébrale, les mercuriaux jusqu’à salivation, le seigle ergoté, les diurétiques, les purgatifs, les antispasmodiques, le sulfate de quinine, tous traitements qui ont compté quelques succès, mais qui sont délaissés par le plus grand nombre. La strychnine est un tétanisant dangereux.

Le fait classique de Paré3, ceux de Larrey, lequel entourait ses blessés dans des peaux de mouton, celui de Fournier-Pescay relatif à un marin tétanique oublié pendant quatre heures de combat dans une cale où la chaleur était extrême et retiré guéri après avoir présenté une diaphorèse abondante4, d’autres faits encore parlent en faveur de la méthode sudorifique, qui a conservé quelque vogue auprès de la majorité des chirurgiens. On s’accorde à lui reconnaître une action sédative. Le bain de vapeur donné dans le lit même, les bains tièdes qui ont l’inconvénient de forcer à déranger le blessé, les enveloppements ouatés, l’usage des boissons théiformes, la pilocarpine, le jaborandi, l’ammoniaque, ont leurs partisans.

3° Les médicaments utilisés en vue d’arrêter les contractions musculaires, le curare , le cyanure cle potassium , les injections intramusculaires de morphine ; Yéserine, le tabac, l’aconit qui amènent la sédation musculaire en agissant sur les extrémités des nerfs, ont donné des résultats trop incertains pour être recommandés.

En somme, une fois qu’on a assuré le traitement hygiénique d’un blessé

1. Le médecin principal Leplat, à Metz, au rapport de Gauthier, n’aurait obtenu par son emploi qu’un succès sur cinq cas. Mathieu, o. c., p. 820. On le prescrit d’ordinaire à la dose de 6, 8, 10, 15 grammes à prendre d’heure en heure, jusqu’à effet sédatif. En injection hypodermique, il est caustique, et en injections intra-veineuses, il est dangereux.

2. Richelot, Nature et traitement du tétanos. Revue générale in Revue des sciences médicales de Hayem, 1878, t. II.

3. Le blessé frictionné d’essence de térébenthine et d’eau-de-vie près d’un bon feu fut enveloppé d’un drap chaud, ^t couvert de fumier « où il demeura trois jours et trois nuits sans se lever, dedans lequel lui survint un petit flux de ventre et une grosse sueur » qui eurent pour conséquence la guérison. Paré. o. c., chap. IX.