Mossakowski donne une moyenne de 81 à 120 jours
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atérales internes ou externes (fractures de l’extrémité inférieure des os), a marche s’exécute avec difficulté. Même à une époque où l’abondance des suppurations, la longue durée de la cure et la fréquence des altérations osseuses consécutives compromettaient les succès de la conservation, ces ’ésultats désavantageux n’étaient pas cependant aussi fréquents que le jroclamaient les partisans déclarés de l’amputation. Mutin qui, en 1851, l rit aux Invalides 28 blessés présentant des fractures par coup de feu des leux os de la jambe, nous en avait déjà fait la remarque. Avec les pansements actuels et les soins d’un chirurgien compétent, cette terminaison | nalheureuser sera exceptionnelle. La saillie légère des fragments, surtout | -elle du tibia en avant et en dedans, une incurvation de la jambe en dedans |ou en dehors, qu'on observe souvent, ne compromettent pas d’ordinaire }i e fonctionnement du membre.
'f Les fractures du péroné dans la continuité n'entraînent le plus souvent U mcune gêne dans les fonctions du membre; mais il n’en est pas toujours || ùnsi. Dans les fractures esquilleuses produites de dedans en dehors, ou i le dehors en dedans, la dilacération des péroniers latéraux, puissants b ibducteurs et sustentateurs de la plante du pied, entraîne un certain degré pi l'impotence fonctionnelle et de rotation du pied en dedans, parfois une u -dation inverse quand les muscles sont fixés aux os par une cicatrice
■tendue et rétractile (Giienu). Dans les fractures du tiers supérieur, la ésion du sciatique poplité externe amène des paralysies des muscles de a région antéro-externe de la jambe et des anesthésies de la face dorale du pied. Les fractures de l’extrémité supérieure, que l’article péronéoibial supérieur communique ou non avec la jointure du genou, sont pari ois suivies de raideur de cette articulation et celles de l’extrémité inférieure, l'ankylose tibio-tarsienne et de déviation du pied. Mais, le plus souvent, :es fractures n’entraînent aucune gêne de la marche.
Quelles sont les conséquences des fractures du tibia sur le fonctionnement du membre? — En général, l’impotence fonctionnelle n’est pas lotable, et le blessé peut marcher assez librement. Parfois, cette imlotence est presque nulle, mais la chose est rare, et s’observe surtout : liez les blessés qui n’ont pas subi de perte de substance osseuse ou qu’une >erte de substance minime. D’autres fois le blessé est infirme, et ne peut aarcher qu'en s’aidant d’un béquillon ou d’une canne. Enfin, dans certains as. le résultat est mauvais ou très mauvais et le membre conservé n’est l’aucune utilité. Guignet, sur les blessés qu’il a pu examiner après 1870-71, t constaté une proportion égale de résultats bons, de résultats passables ou nauvais. L’atrophie musculaire, les ankylosés, les cals, vicieux, l’étendue >lus ou moins considérable des pertes de substance, des accidents ostéo- >athiques, sont les causes de ces résultats défectueux. Des soins éclairés, 'extraction plus ménagée et plus rationnelle des esquilles, l’usage de bons ppareils, la moindre fréquence et la moindre gravité des complications uppuratives, les résections primitives ou secondaires du péroné, dimiuieront considérablement, dans les guerres de l’avenir, la proportion de es invalides pour lesquels le sacrifice du membre eût été préférable a a conservation.
Le raccourcissement varie de 1 à 5 centimètres (Cuignet); parfois est nul. Rarement le cal est volumineux. Quelquefois l’os est aminci,
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lorsqu’il a subi une perte de substance notable. Le membre tantôt conserv<| j sa forme régulière; plus souvent il présente une concavité sur sa face in, i terne ou antéro-interne. Quand les fragments ont été portés en arrière, on constate de plus un angle rentrant en avant. A la concavité internr répond une convexité du membre en dehors, mais qui peut manquer quant le péroné s’est luxé ou que le raccourcissement est peu considérable.
Sur un certain nombre de blessés guéris d’une fracture isolée du tibia on observe des modifications du côté du péroné, sur lesquelles Sédillot Ollier, Pilliard et Cuignet ont appelé l’attention. Parfois, cet os augmente* de volume, plus souvent il s’incurve en dehors; d’autres fois son extré mité supérieure se luxe en haut et en arrière au point que son apophys styloïde peut atteindre le niveau de l’interligne du genou. Dans un cas d fracture du tibia avec raccourcissement de 4 centimètres, observé pa Pilliard, le péroné était luxé en haut, remonté de 2 centimètres, et de plu il présentait la forme d’un S allongé dont le ventre répondait au bor externe du tibia. On constate enfin, sur quelques blessés, une déviation de articulations fémoro-tibiale et tibio-tarsienne qui a fixé l’attention d Cuignet. Sous l’influence delà traction des muscles postérieurs, le fragmen supérieur du tibia se porte en arrière. Ce déplacement, quand il est isolé force les condyles fémoraux à glisser en avant au point de former u angle très saillant. L’extension complète était impossible chez un blessé d Cuignet qui présentait cette déviation, et les autres mouvements d membre étaient compromis par le fait de la mauvaise situation des atta ches musculaires. Ordinairement, la déformation est plus compliquée. L fragment supérieur n'est pas porté seulement en arrière, mais il subit autour du péroné comme centre, un mouvement de rotation de dehors e dedans sur son axe vertical, mouvement en vertu duquel la surface arti culaire du plateau tibial regarde en avant, en dedans et en bas. Le fému est obligé de suivre le tibia dans son double déplacement, et la forme, 1 force et l’équilibre du membre se trouvent compromis. Le fragment infé rieur subit de son côté, autour de l’article tibio-péronien comme centre, u mouvement de bascule en vertu duquel son extrémité supérieure s’inclin en dehors vers le péroné et sa surface articulaire en dedans. Il en résuit un varus plus ou moins accusé avec diminution et parfois abolition de mouvements de flexion et d’extension du pied.
Indépendamment ou concurremment avec ces déformations incurables mais qui ne sont pas toujours incompatibles avec un fonctionnement asse régulier du membre, on peut constater des raideurs articulaires plus o moins prononcées,, alors même que la fracture porte sur la partie moyenn de l’os.
En résumé, incurvation de la jambe en dedans, incurvation en dehors luxation du péroné, déviation de l’articulation tibiale supérieure ou infé rieure, sont des résultats défavorables qu’on peut constater, mais sur degré de fréquence desquels nous aurions besoin d’être fixé. On les évi fera en conservant les esquilles, en immobilisant convenablement 1 membre, en exerçant sur lui une surveillance attentive et, lorsque la pert de substance sera étendue, en pratiquant la résection du péroné.
Résection diaphysaire. — Rarement pratiquée pendant les guerre?
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françaises, la résection cliaphysaire des os de la jambe a été surtout employée pendant la guerre d’Amérique et les guerres allemandes. Pendant la première, on lit 387 résections dont 18 des deux os, ISO du péroné, 183 du tibia, 0 indéterminées. Ces opérations, pratiquées surtout à la période primitive, comprenaient des portions d’os très variables d’étendue, habituellement considérables1. Elles fournirent, en général, des résultats peu satisfaisants. La pseudarthrose se montra fréquente; on observa très souvent des déviations latérales du pied, surtout quand l’excision avait 1 portésur le tiers inférieur du tibia ou du péroné, et la marche de l’opéré fut bien souvent impossible, soit directement, soit avec l’aide d’appareils prothétiques. La résection ne pourrait être indiquée qu’à la période intermédiaire ou ultérieure, et rares alors sont ses indications, car les incif sions et l’évidement la remplaceront le plus souvent avec avantage2.
L’étendue des lésions n’est môme pas une contre-indication à l’emploi de [| ces dernières interventions plus conservatrices. Chenu, dans ses Comptes rendus de la guerre d'Italie 3, nous parle d’un blessé chez lequel, à la suite ' d’une fracture du tibia, on enleva deux séquestres, l’un de 7 centimètres et l’autre de 15 centimètres qui comprenaient les deux tiers environ de la longueur du tibia. 11 n’est pas rare de voir, sur la face interne de cet os découvert et mal nourri, des séquestres étendus qui entretiennent des suppurations persistantes et qui sont passibles de l’évidement. Le chirurgien na le plus souvent à enlever que des lignes nécrotiques le long des traits de fissure. Le siège des douleurs et la direction des lignes de fissures le ; guideront dans son intervention. Nous en avons fait l’expérience.
Dans les fractures du tibia avec perte de substance un peu étendue, fractures qui sont d’une réparation difficile en raison de l’obstacle que l’os sain apporte à la coaptation directe des fragments, la résection du péroné est aujourd'hui conseillée. Cette opération, dont les suites sont des plus bénignes, permet d’assurer une guérison rapide en améliorant le résultat fonctionnel.
Amputation. — Nous avons vu que l’amputation de la jambe, pratiquée jusqu'à l’abus dans toutes les guerres du siècle, n’avait plus aujourd’hui que des indications très restreintes à la période antéfébrile ; nous ne les rappellerons pas à nouveau et nous nous contenterons d’ajouter qu’à la période ultérieure, cette opération peut être réclamée par les insuccès de la méthode conservatrice. L’amputation de la jambe, dont la mortalité s’était élevée à 32,9 p. 100 pendant la guerre d’Amérique et à 44,88 p. 100, d’après les statistiques de IIobuciion, avec des différences peu sensibles suivant qu’on la pratiquait à la période primitive (30,9 p. 100), intermé-
t. Une fois, on réséqua trente centimètres.
2. « L’examen des exemples connus do la résection des os de la jambe, soit dans la continuité du tibia, soit flans celle du péroné, ou bien encore dans celle des deux os, montre, dit Otis, d’une façon concluante que, dans une grande proportion de ces cas, 1 opération n’était pas judicieusement entreprise. Non seulementla mortalité après la résection excède 'elle des cas traités par l’expectation, mais les résultats définitifs, dans los cas de guérison après la résection, sont encore moins satisfaisants sous le rapport de 1 utilité du membre que dans ceux qui sont traités par la conservation... Considérant 1 utilité du membre spécialement après la résection du tibia ou des deux os de la jambe, ces résultats doivent ' tre regardés comme mauvais. » O.c., p. 560.
delouvik.
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diaire (3-1,7 p. 100), secondaire (26,3 p. 100), a vu, comme toutes les autres amputations, sa mortalité décroître dans des proportions considérables depuis l’adoption des pratiques antiseptiques. 11 n’est plus possible d’admettre aujourd’hui, comme autrefois, que les amputations pratiquées à la partie supérieure et inférieure de la jambe (27 p. 100 et 27,6 p. loo Otis) soient plus graves que les amputations faites à la partie moyenne (20,7 p. 100, Otis). Le pronostic de ces opérations, en général peu sévère variera, comme pour toutes les amputations, suivant l’état du blessé, là gravité des désordres primitifs, le soin qu’on aura pris à assurer l’antisepsie de la plaie, l’infection possible de la moelle (période inlrafébrile), etc., etc.
Si autrefois la différence de mortalité guidait le chirurgien dans le choix du lieu de l’amputation, ce choix est aujourd’hui déterminé par des considérations d’un tout autre ordre, par la prothèse du membre. Quand le blessé doit être muni d’un appareil prothétique compliqué, la section osseuse est portée à la partie moyenne ou à toute hauteur. On l’amputera au lieu d’élection, s’il doit faire usage d’un pilon. Dans le premier cas, un moignon un peu étendu, animé de mouvements de flexion et d’extension communiquera avantageusement ses mouvements à l’appareil; dans le second cas, il n’a plus à transmettre de mouvements, et sa longueur ne ferait que l’exposer à des heurts, à des pressions douloureuses.
Le procédé circulaire et le procédé à deux lambeaux, l'un antéroexterne, l’autre postéro-interne, sont à préférer. Ces procédés donnent le même résultat définitif avantageux. Le procédé à lambeau externe semble inférieur aux précédents; on ne l’emploiera que comme procédé de nécessité; encore aura-t-on soin de conserver la tibiale antérieure dans le lambeau si l’on veut éviter la gangrène de ce dernier. Le lambeau de Teale est peu utilisé en France, bien qu’il fournisse un bon moignon (Chauvel).
Quand la lésion remonte trop haut pour qu’on puisse pratiquer une amputation au lieu d’élection, on a recours à Y amputation dans les condyles du tibia. Dans les milieux infectés, sur des blessés atteints d’ostéite ou d’ostéomyélite, cette opération se recommande par sa léthalité bien plus faible que celle de l’amputation de la jambe au lieu d’élection. Enfin, quand l’amputation dans les condyles est impraticable, on a à choisir entre l’amputation de la cuisse et la désarticulation du genou.
Désarticulation du genou. — Tour à tour acceptée, rejetée, puis reprise, cette opération a été, dans ces derniers temps, l’objet de critiques peu justifiées. Actuellement, elle est presque délaissée. Depuis l’emploi des pansements antiseptiques, occlusifs ou compressifs, sa mortalité autrefois égale ou un peu supérieure à celle de l’amputation de la cuisse ne peut plus lui être reprochée; les collections purulentes de la cuisse, complication autrefois si fréquente de cette opération, peuvent être prévenues, et, après guérison, le blessé présente un moignon bien mieux disposé que celui de l’amputation de la cuisse pour l’application d’un appareil de prothèse. Au lieu du moignon plus ou moins conique des amputés de cuisse, le désarticulé du genou trouve dans l’extrémité étalée du fémur un large appui direct. Les nombreux faits rassemblés par Otis, ceux antérieurs de Velpeau, Stepiien Soumit, Markoe, Syme, ceux postérieurs de Polaillon,
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de Delorme et de bien d’autres, ont montré que, contrairement à ce qu’avaient adnaisVERXEUiL, Nepveu et Le Fort, on n’a pas redouter l’atrophie consécutive de l’extrémité inférieure du fémur.
L’ovalaire de Baudens, ou la raquette antérieure des chirurgiens américains qui rendent la désarticulation si facile et qui assurent toutes deux un bon matelassage du moignon, sont les procédés à préférer. Us laissent une cicatrice excentrique reportée dans le creux poplité, par conséquent à l’abri de toute pression.
Il est inutile aujourd’hui d’abraser les condylcs fémoraux pour les débarrasser de leur surface cartilagineuse. Celle-ci ne compromet plus la cicatrisation du moignon. Il est bon de garder la rotule, la conservation de cet os permettant de mieux ménager le réseau vasculaire de la manchette ou des lambeaux. Après avoir suturé les lèvres de la plaie, on assurera le drainage du cul-de-sac synovial sous-tricipitai et on exercera à son niveau une compression régulière. Cette compression sera plus ménagée sur les faces latérales et inférieure des lambeaux.
Le procédé de Gritti, comparé aux procédés usuels, n’offre pas d’avantages importants sur ces derniers.
Prothèse. — Le plus simple et le plus commode des appareils prothétiques dont sont munis les amputés de jambe est le pilon, tige de bois léger, évasée au niveau du moignon et prolongée par deux attelles valves dont l’interne s’arrête à mi-cuisse et l’externe remonte jusqu’à la crête iliaque1. L'extrémité plantaire du pilon est terminée par une rondelle de cuir ou de caoutchouc, et le moignon s’appuie sur un large et épais coussin. Avec le pilon, la marche est très sûre sur un sol égal et sur un sol inégal. Ses faibles dimensions et son matelassage terminal de caoutchouc élastique lui permettent d'éviter les irrégularités saillantes du sol, ou de s’adapter à elles. Il n’a qu’un inconvénient. La pression exercée par le prolongement externe de l’appareil sur la ceinture qui le fixe autour du bassin est pénible pour le blessé lorsqu’il s’assied ou se relève. Pour remédier à ■ cet inconvénient, on a muni l’extrémité supérieure de ce prolongement d’une articulation.
Aux blessés qui veulent masquer leur difformité, on peut donner des appareils légers, habilement modelés. Ils remplissent le but recherché, mais, au point de vue de la sûreté et de la durée de la marche, ils sont généralement inférieurs aux précédents. Ces appareils se composent d’une portion crurale (cuissard) qui prend point d’appui sur toute la longueur : de la cuisse et sur l'ischion, et d’une portion jambière réunie à la précé- I dente par deux attelles latérales articulées au niveau du genou. L’articulation de ces attelles n’est pas, au niveau du genou, placée suivant leur axe, mais reportée un peu en arrière. Cette disposition permet la station debout prolongée, sans faire appel aux muscles extenseurs. L’extrémité ! inférieure de l’appareil est terminée par un pied articulé. Dans la plupart • des appareils prothétiques, le pied n’a sur la jambe que des mouvements de I llexion et d’extension. Au moyen de ressorts il reste fléchi au niveau du | cou-de-pied, est soulevé par sa pointe et n’appuie bien à plat sur le sol que | quand le talon rencontre ce dernier. Les tentatives qu’on a laites pour
