I. Lidf.ll, Encyclopédie de chir., t. 111, p
BLESSURES DU GENOU
ait été comminutivement fracturé, la ligature directe des deux bouts du vaisseau nous semble indiquée comme mode d’hémostase définitif. La ligature de la fémorale ù. l’anneau, ainsi qu’en témoignent les faits d’ÜTis et l’observation de Poncet, est le plus souvent insuffisante et elle favorise l’apparition de la gangrène lorsqu’on a ultérieurement recours à la ligature directe :
Un blessé reçut à Strasbourg un coup de feu en séton à travers le creux poplité gauche sans que les os fussent touchés. L’hémorrhagie immédiate assez abondante fut arrêtée par le tamponnement de la plaie. Deux hémorrhagies abondantes se produisirent les jours suivants. Poncet fit la ligature de la fémorale à l'anneau, l’hémorrhagie s’arrêta. De nouvelles hémorrhagies 'survenues les onzième et douzième jours engagèrentà pratiquer la compression delà fémorale. Bientôt une hémorrhagie considérable se produisit par les deux ouvertures du séton. On fit la ligature directe des deux bouts de la poplitée, mais la gangrène rapide du membre imposa l’amputation de la cuisse, et le blessé succomba.
Sur 8 blessés auxquels on pratiqua, pendant la guerre d’Amérique, la ligature delà fémorale à différentes hauteurs pour des plaies de la poplitée, un seul guérit, encore avait-il subi une amputation de la cuisse.
La compression à distance ou la compression directe comme mode de d'hémostase provisoire, la ligature directe comme mode d'hémostase définitif, l'amputation primitive dans certains cas (blessure concomitante des gros troncs nerveux, lésions graves de l’article), sont les modes de traitement des blessures de l’artère poplitée. En prévision de la gangrène, les blessés chez lesquels on a pratiqué des ligatures pour des lésions de ce vaisseau ne devraient pas subir de transport. La gangrène ne se montre parfois que quelques jours, qu’une semaine et plus, après le traumatisme (Lidell).
Si les blessures de la veine poplitée peuvent, comme les lésions de l’artère, être suivies d’hémorrhagies immédiates mortelles, elles ont des conséquences bien moins graves au point de vue de la vitalité du membre. Ces blessures réclament la ligature directe de la veine.
Les anévrysmes diffus artériels imposent la ligature directe; les anévrysmes circonscrits qui auraient résisté à l’emploi des moyens indirects qu’on utilise pour les anévrysmes non traumatiques, seraient traités par la double ligature avec ou sans extirpation du sac. Reeb a guéri par la compression à distance un anévrysme traumatique d’une des collatérales principales de l’artère poplitée.
Les anévrysmes artérioso-veineux dont Trélat récemment a cité un bel exemple seraient traités par l’extirpation du sac (Trélat) ou parla ligature de l’artère et de la veine au-dessous et au-dessus du sac.
Les plaies périarticulaires du genou non compliquées guérissent aisément sous un pansement antiseptique. Elles réclament l’immobilisation du membre dans l’extension lorsque des tendons ou des masses musculaires postérieures ont été divisées par des éclats de projectiles creux.
Blessures articulaires. — Les blessures articulaires du genou sont celles qu’on constate le plus souvent, elles peuvent être produites par les armes blanches ou les projectiles.
Plaies par armes blanches. — Les plaies articulaires du genou par les
armes tranchantes sont exceptionnelles. Ravaton, Rabasse, Blondeau, | Larrey, Malle, Chenu, en ont cité quelques exemples; Gris n’a pu en rele- [ ver que 50 cas pendant la guerre d’Amérique : 30 par armes tranchantes, j 1 1 par armes piquantes dont 7 par coup de baïonnette. Tantôt les tendons ; extenseurs sont divisés (Larrey, Rabasse, Malle), tantôt la rotule est sec- :: tionnée et les condyles fémoraux plus ou moins profondément pénétrés. Ces plaies qui sont parfois suivies d’hémorrhagies assez abondantes fournies par les articulaires, réclament la suture des tendons ou de la rotule sectionnés, un pansement antiseptique et une immobilisation prolongée.
Lésions produites par les projectiles. — Contentons-nous de signaler les contusions de la jointure avec ou sans fracture produites par les éclats de gros projectiles, parfois par les balles. Le pronostic et le traitement de ces traumatismes sont ceux des contusions déterminées par les corps contondants ordinaires.
Rappelons encore les rares mais curieux exemples de luxations latérales de la rotule fracturée et de luxations du tibia en arrière, produits par les volumineux éclats orbes de gros projectiles. Nous avons rapporté dans notre chapitre des généralités sur les blessures articulaires les observations de Legouest.Percy, avant cet auteur, avait déjà signalé un cas de luxation d’une moitié de la rotule.
Les balles qui atteignent le genou déterminent des plaies articulaires simples, capsulaires ou synoviales, autrement dit des plaies pénétrantes simples, ou des plaies pénétrantes compliquées de lésions osseuses.
Plaies pénétrantes simples (capsulaires ou synoviales). — Depuis qu’on s’est mieux attaché à déterminer le diagnostic exact des lésions que produisent les balles qui frappent le genou, les plaies pénétrantes simples, considérées autrefois comme très exceptionnelles par Stromeyer, Làngenbeck, Legouest, ont été observées moins rarement. Chenu, dans les comptes rendus des guerres de Crimée, d’Italie, Franco-allemande, Bertherand, Champenois, Cuignet, Bergmann, Reyher, Otis, et d’autres auteurs encore, en ont cité de nombreux cas. Otis entre autres en a relevé 313 exemples, mais on peut faire remarquer qu’un certain nombre des faits qu’il a colligés appartient au groupe des plaies avec lésions osseuses peu graves.
Si l’on admettait sans conteste les perforations transversales du culde-sac synovial sous-tricipital, les perforations capsulaires extra-synoviales produites par des balles qui pénètrent transversalement la jointure, au-dessous du tendon rotulien, en traversant le ligament adipeux sans ouvrir la cavité articulaire, il semblait difficile d’accepter qu'une balle puisse traverser l’articulation du genou d’avant en arrière ou d'arrière en avant dans l’espace intercondylien sans blesser le fémur ou le tibia. Les expériences de Woods1 et de Simon ont mis le fait hors de doute.
Avec une Lige de fer des dimensions diamétrales de la balle des fusils Dreyse j et Chassepot, Simon, après Woods, perfora le genou dans diverses directions, le : membre étant étendu ou fléchi sous différents angles, et il constata que, quand le genou était dans l’extension, la tige métallique ne pouvait perforer la jointure j dans l’espace intercondylien sans intéresser les os; que quand il était au contraire j iléclii de 170 à 130 degrés, cette tige traversait aisément l’espace intercondylien, j
BLESSURES DU GENOU
(|ue dans la flexion à 130 degrés, une tige, mCune de dimensions supérieures aux précédentes, pouvait perforer la jointure sans entamer le fémur ou le tibia. Or, le treoou est lléehi de 170 à 130 degrés chez le cavalier en selle et chez le fantassin, à un certain moment de la marche.
Dans l’extension une balle ne peut passer transversalement sous le ligament rotulien sans blesser les os. Sur un genou légèrement fléchi à IGo degrés, cette perforation simple s’observe au contraire.
On pourrait faire remarquer que ces perforations intercondyliennes antéro-postérieures faites par une balle qui pénètre sous la rotule suivant le plan axile du membre ne peuvent s’observer qu’exceptionnellement dans les ambulances, car le projectile qui traverse le genou dans l’espace interq condylien perfore le plus souvent les vaisseaux poplités et le blessé suci combe sur le champ de bataille.
Les perforations du cul-de-sac sous-tricipital, celles de la capsule au- : ) dessous du tendon rotulien, enfin les perforations intercondyliennes, au lieu d’ètre totales, n’intéressent parfois qu’une paroi de la synoviale ou de la capsule. Le projectile reste alors dans l’articulation.
Ces lésions capsulo-synoviales constituent les traumatismes les moins ; i . graves des plaies pénétrantes. Autrefois déjà elles n’entraînaient qu’une mortalité d’un quart (21 p. 100 Otis, 23,2 p. 100 Hoffmann), c’était peu en • comparaison de l’épouvantable mortalité des plaies pénétrantes avec lésions i osseuses. Non infectées, pansées antiseptiquement et traitées par l’immobilisation, elles guériront avec la simplicité des plaies du genou qu’on observe communément. L’étroitesse des orifices faits par les balles au revêtement capsulaire, la forme linéaire sans perte de substance de ces orifices, le manque de parallélisme des plaies cutanées et des plaies capsulaires quand le blessé a été frappé dans la flexion et qu’il est immobilisé i dans l’extension (Simon), la longueur du trajet oblique parcouru dans les [ parties molles du creux poplité1 et son oblitération facile constituent des conditions éminemment favorables par la guérison, sans accidents, de ces : lésions capsulo-synoviales. La présence du projectile, dont ces plaies sont I parfois compliquées, est moins à redouter que celle des débris de vête- ; ments.
Plaies pénétrantes avec lésions osseuses. — Les lésions osseuses portent sur la rotule, sur le fémur ou le tibia isolément ou sur plusieurs os simultanément. Mal décrits par les auteurs, comme ceux des autres extrémités articulaires, ces traumatismes ont été, de notre part, l’objet de recherches spéciales. Notre description sera la reproduction de celle de notre mémoire de 1885 2.
Rotule. — Une balle qui contusionne la face antérieure de cet ôs le propulse contre les condyles fémoraux et détermine indirectement une contusion de sa face cartilagineuse en même temps que celle du revêtement cartilagineux des condyles fémoraux. La rotule peut être sillonnée ,
1. Quand le blessé est frappé d'avant en arrière dans la flexion, l’orifice de sortie cutané peut, comme l’a fait remarquer Simon, répondre à un point de la face postérieure de la cuisse situé de 10 à 15 centimètres au-dessus du pli du jarret ou de l'orifice
d’entrée.
2. En. Delorme, De la valeur des résections traumatiques, o. c.
*26 BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS
échancrée assez profondément sur sa face antérieure, sur ses bords, ^sur' ses angles (lig. 145), sans que la portion osseuse 'que le 'projectile n’a'lpas atteint directement soit fracturée. Dans ce cas, si l’échancrure est superficielle et non compliquée de fissures, ce qui est [fréquent, la lésion peut\ ri être pas pénétrante, bien qu’un des os qui sert à constituer [l’article ait été i frappé. Une balle qui perfore transversalement l’article abrase parfois le! cartilage ou échancre la face interne de cet os (fig. 1 46).
La rotule peut être perforée transversalement par une balle animée (j d’une faible vitesse, sans qu’il en résulte de solution de continuité. Cependant, dans ces cas, des fissures sillonnent d’ordinaire ses faces interne etl
externe. Par contre, quand!
la balle qui la pénètre dans»!
cette direction est animée d’une grande vitesse, elle la frac-* ture parfois si cornminutive-i ment dans toute l’étendue de»
son trajet, qu’il semble qu’ont ait affaire à une fracture trans-i i versale. Vaslin a signalé un»
exemple de cette fracture transversale comminutive qui se consolide par un cal osseux oui fibreux. On en trouve un autre! !
cas dans les Comptes rendus de ■ Chenu de 1870.
Les perforations de la rotule»
peuvent encore être produites» A de bas en haut par une balle! j qui a ricoché. Nous avons, dans» ; nos expériences, logé dans eetU os, une balle qui l’avait perforé! \ de bas en haut (fig. 147). Percti avait cité un exemple de ces» = perforations incomplètes, Chenu} i (guerre d’Italie) et Otis en ont» .
rapporté d’autres.
Dans la majorité des cas, la rotule est perforée d’avant en arrière ou» ; d’arrière en avant. La perforation présente les caractères habituels de celles» du tissu épiphysaire. Cette perforation est tantôt nette, simple, surtout» \ quand elle est produite par une balle animée d’une faible vitesse; le plus! souvent elle est compliquée de traits fissuriques (la balle était animée d’unel grande ou d’une assez grande vitesse). Les fissures se dirigent dans diversj sens, longitudinalement, obliquement, en rayonnant (fig. 148). Le périoste» : et les fibres tendineuses qui recouvrent la face antérieure de la rotule maintiennent en place les fragments quand les fissures sont profondes et divisent l’os dans toute son épaisseur.
Il ressort de la description qui précède que les lésions rotuliennes produites par les balles sont en général différentes de celles que déterminent! il les corps contondants ordinaires.
Fig. 147. Fig. 148.
Fig. 145. Échancrure de l’angle inférieur de la rotule. (Pièce de notre collection.) — Fig. 146. Abrasion du cartilage de la rotule par une balle qui a produit en un point une légère échancrure et une profonde fissure verticale. (Pièce de notre collection.) — Fig. 147. Perforation de la rotule de bas en haut par une balle de revolver. Fissures étoilées, profondes, séjour do la balle dans l’os. (Pièce de notre collection.) — Fig. 148. Perforation de la rotule d’avant en arrière. Division de l'os en quatre fragments adhérents. (Pièce de notre collection.)
BLESSURES DU GENOU
Fémur. — Sur l’extrémité inférieure du fémur comme sur les autres . extrémités articulaires, l’étendue et les caractères de la lésion sont inlluen- ! cés par la position du cartilage d’ac- Ircroissement ou de la ligne osseuse qui le remplace. Sur cette extrémité, le ! tissu épipliysaire réellement articulaire : comprend toute l’étendue des condyles ! (tig. 14-9). 11 en résulte, comme nous s l’ont fait constater nos expériences, i que ces lésions ont d’ordinaire les ca- ) ractères des lésions épiphysaires quand i la balle pénètre au-dessous de la base de res condyles et qu’elles sont par contre (avec des vitesses moyennes ou fortes) le plus souvent étendues, irradiées à la diaphyse quand le projectile pénètre au niveau ou au-dessus de la base de ces ? ondyles ifig. 150 et 151).
t° Les condyles sont parfois simplement contus (fig. 152) ou dépouillés de eur cartilage en un point, érodés,
ichancrés sur leurs faces externe (fig, 153), interne, leur surface convexe Dostérieure (fig. 156) ou leur face antérieure. Les expériences cadavériques
Fig. 149.
Coupe verticale du fémur de dedans en dehors, servant à montrer les limites de la ligne épiphysaire, l, e, et la direction presque verticale des fibres diaphysaires, bulbaires, /, v, lesquelles sont d’autant plus courtes qu’elles sont plus externes.
Fig. 150 et 151.
erforation des deux condyles du fémur, de haut en bas par une ballo qui a pénétré au niveau de la base d'un condyle (fig. 151), pour ressortir dans l’autro condylo près do la surface articulaire ffig. 150). Sur cette pièce des plus démonstratives, on constate quo la lésion du tissu épiphysaire articulaire est limitée, quo colle qui a porté au niveau do la base du condyle est irradiéo î\ la diaphyse. (Pièce de notre collection.)
t la lecture ries observations démontrent que ces sillons et ces gouttières rmt habituels, surtout les gouttières de l’espace intcrcondylien et des laces xternes de l’os. D'autres fois les condyles sont perforés partiellement ou de
BLESSURES DES MEMBRES INFERIEURS
part en part près de leur surface (fig. 154 , 1 55)ou de leur centre (fig. 156, 159) j sans éclats. La perforation simple était rare et ne pouvait s’observer avec les i anciennes balles que dans les tirs avec des balles animées de faibles vitesses • avec les balles actuelles, on peut les constater à toutes distances de tir, mais elles sont toujours exceptionnelles. D’ordinaire, la perforation est corn-
ÉSfi,
Wm
mât
Fig. 152.
Fig. 153.
Fig. 152. Contusion do la surface externe d’un condyle. Fragmentation de ce condyle. (Pièce de notre collection.) — Fig. 153. Sillon de la surface extérieure d’un condyle fémoral. (Pièce de notre collection.) — Fig. 154. Perforation d'un condyle fémoral près de sa surface extérieure. Fragmentation en esquilles adhérentes de la table externe de l’os. (Pièces de notre collection.) — Fig. 155. Perioration d’un condyle fémoral près de sa surface extérieure. Fragmentation de la paroi externe en esquilles adhérentes. (Pièce de notre collection.)
pliquée de quelques irradiations fîssuriques sans séparation réelle de fragments; enfin, dans certains cas, la perforation comme la gouttière se complique d’une comminution de l’os, d’une fragmentation en éclats, juxtaposés (fig. 156) ou dissociés. Mais, même dans ces fractures plus ou moins comminutives, la balle le plus souvent a épuisé son action sur le tissu épipbysaire articulaire.
2° Les balles qui pénètrent exactement au niveau de la base des condyles ,
BLESSURES DU GENOU
| parfois limitent leur action au tunnel creusé par le projectile. Cette lésion | très circonscrite ne se constate guère que quand le projectile qui a traversé l’os est animé d’une très faible vitesse. Plus souvent des fissures | sous-périostées ou béantes s’étendent verticalement de la perforation sur i l’épiphyse articulaire, d’une part, et, d’autre part, vers le tissu épiphysaire ;[ appartenant à la diaphyse, limitant ainsi des fragments cunéiformes dont I la base est constituée par le condyle ou une portion de ce condyle séparé et dont la pointe s’étend pins ou moins haut sur le tissu juxta-épiphy- ; saire.
Quand la balle pénètre d'avant en arrière , exactement sur la ligne il médiane, toujours au niveau de la base des condyles, c’est-à-dire du lieu
I ’ig. 156. Perforation d’un condyle fémoral de dehors en dodans, au-dessous de la ligne épiphysaire. Échancrure de la surface postérieure dü deuxièmo condyle. (Pièce de notre collection.) — Fig. 157. Perforation antéro-postérieure et médiane de l’extrémité inférieure du fémur sur la ligne bicondylienne. Séparation cunéenno do chaque condyle et de la portion bulbaire de l’os qui les supporte. Balle de fusil Lebel. (Pièce do notre collection.)
•ccupé antérieurement par le cartilage d’accroissement, si elle est animée l’une assez grande vitesse, elle tend à séparer ces deux condyles par des raits fissuriques plus ou moins complets et écartés, mais qui ont la direcion oblique de ceux qui les séparent dans les fractures sus et intra-coniyliennes observées communément. La séparation complète se constatait •ien. plus souvent dans les tirs avec la balle de 11 millimètres que dans es tirs avec la balle de 8 millimètres (lig. 157 et 158).
C’est là la lésion typique dont les dispositifs s’expliquent par l’architecure de l’os, mais il est fréquent, peut-être plus fréquent, de trouver des avisions cunéennes esquissées par des tissures incomplètes qui ne délimicnt que très imparfaitement les deux coins ou qui n’en délimitent bien (u’un.
Quand la balle, au lieu do pénétrer la ligne de base des condyles, exac-
BLESSURES DES MEMBRES INFERIEURS
tement sur la ligne médiane, se rapproche de la surface extérieure d’un condyle, on ne trouve plus qu 'un coin condylo-bulbaire ; celui-ci est d’autant plus épais, plus volumineux, plus étendu que la balle s'est plus rapprochée de la ligne médiane; d’autant moins épais, moins volumineux et moins étendu que le projectile a porté son action sur un point plus périphérique. Quand la balle a frappé tout près de la périphérie, le coin est d’une largeur et d’une longueur insignifiantes. La disposition des fibres architecturales bulbaires, qui sont d’autant plus courtes qu’elles sont plus
Perforation oblique de bas en haut de l’articulation fémoro-tibiale par une balle de 11 milimètres animée d’une grande vitesse. Le projectile, après avoir pénétré le condyle interne du tibia, en avant, est ressorti en arrière, sur la ligne médiane, au niveau de la base des condyles. Séparation bi-cunéenne épiphyso-bulbaire typique. (Pièce de notre collection.)
périphériques, rend compte de ces dimensions variables des séparations cunéennes (fig. 149).
Comme pour les séparations bicunéennes, dans les séparations d'un seul coin, les fissures sont tantôt profondes, écartées, béantes, avec destruction du périoste, tantôt remplacées par des fêlures si étroites qu’on les distingue avec peine, après rugination du périoste. Nous ajouterons une dernière remarque. A mesure que la balle se rapproche de la périphérie, il est exceptionnel de voir des fêlures secondaires irradiées sur le reste du bulbe, ce qui s’explique par le degré de résistance que ce dernier oppose au projectile; à mesure que la balle se rapproche de la ligne médiane, les fissures irradiées sur le reste de l’os deviennent au contraire de moins en moins rares.
Dans les coups de feu transversaux produits parles balles qui pénètrent exactement au milieu de la base des condyles, on retrouve encore des fissures obliques qui s'irradient alors vers les faces antérieure et postérieure de la diaphyse, limitant deux coins antérieur et postérieur, mais les condyles que la présence de l’échancrure intercondylienne prive de soutien dans ce sens ont, de plus, une certaine tendance à se séparer du reste de l’os à leur base même.
Nous pourrions ici répéter les remarques
que nous venons de faire à propos des coups de feu antéro-postérieurs- Notre description a trait à la lésion typique, mais il est plus fréquent de
trouver une seule séparation cunéenne. Celle-ci est alors postérieure , complète ou incomplète, déterminée par des fissures profondes ou k peine marquées. Dès que la balle au lieu de cheminer dans le plan médian se rapproche de la partie postérieure, on ne trouve plus qu’un coin bulboépiphysaire postérieur , lequel comprend toute la partie postérieure des deux condyles et de la portion bulbaire correspondante si le trajet du projectile a été bien transversal (fig. 160) ou un seul condyle si le trajet a été oblique en arrière ou en bas (fig. 161, fig. 169).
BLESSURES DU GENOU
3° Les balles qui contusionnent le tissu épiphysaire au-dessus de la base des condyles, celles qui l’échancrent, le sillonnent, déterminent des lésions imitées ou compliquées de tissures suivant la vitesse dont elles sont animées. La disposition de ces fissures est en général celle des fractures diaphysaires. A ce niveau, les gouttières appartiennent souvent au premier type que nous avons décrit. Quand elles perforent l’os, les balles tendent encore à délimiter des fragments osseux cunéens épiphyso-diaphysaires (11g. 161), ou bien elles produisent des perforations diaphysaires pures (fig. 162). Nous avons fait remarquer qu’en raison de la disposition architecturale des fibres osseuses, lesquelles sont d’autant plus courtes
,'ig. 159. Perforation d'un condyle fémoral dan3 le sens transversal au niveau de la ligne du cartilage d'accroissement ou épiphyso-diaphysaire et en arrière du plan médian. Sépax-ation d’un coin osseux constitué par une portion de condyle et de la portion bulbaire [qui lui fait suite. Échancrure suscondylienne. Fissure tendant à séparer, suivant la direction des libres osseuses et bulbaires, la base du deuxième condyle. Lésion produite par une balle de 11 millimètres. (Pièce de notre collection.) — Fig. 160. Perforation des deux condyles fémoraux, dans le sens transversal, au niveau de la ligne épiphyso-diaphysaire, en arrière du plan médian. Séparation d’un coin osseux postérieur représenté par la partie postérieure des deux condyles et la base osseuse bulbaire qui la supporte. Lésion produite par une balle de 8 millimètres. (Pièce de notre collection.)
u’elles sont plus périphériques et plus longues qu’elles sont plus cen- ’ales, les fissures ont d'autant plus de tendance à s’irradier au corps de idiaphyse,au canal médullaire qu’elles sont plus centrales. En dirigeant ur le cadavre des balles sur la ligne médiane au-dessus de la base, des ondyles, nous avons parfois produit des irradiations fissuriques qui fêlaient n long le corps du fémur dans une grande étendue. Quelques auteurs, loquet, Chenu, Verneuil, ont, à Litre de curiosité, signalé des exemples e cette lésion que nous avions déjà rarement observée avec les balles nciennes et qui, si nous en croyons les résultats de nos expériences, irait exceptionnelle avec les balles actuelles.
Que la balle pénètre dans les condyles à leur base ou au-dessus, les iractères de la perforation sont toujours les mêmes : l’orifice d entrée est
BLESSURES DES MEMBRES
