INFÉRIEURS

net, le canal régulier, 1 orilice de sortie élargi et présentant d’ordinaire I quelques fragments esquilleux. Mais, et il n’est point inutile de le faire reniai quoi , dans les perforations antéro-postérieures sus-condyliennes l oiilice d en h ce est oblitéré par le tissu celluleux sous-jacent à la synoviale i et par la synoviale du cul-de-sac sous-tricipital. Les lèvres de la plaie synoviale s’accolent et se cicatrisent rapidement, en sorte que si la rotule n’a* pas été atteinte, on a affaire à. une plaie pénétrante synoviale simple , qui I guéiit 4 iti et sans accidents, avec une lésion osseuse surajoutée dont le i foyei ne communique bientôt plus avec 1 article et qui a les plus grandes f tendances à se terminer favorablement, si elle est peu comminutive l 1 oui nous, c est giâce a cette heureuse disposition qu’on a pu, avant la

Fig. 161.

Fig. 162.

Fig. 161. Perforation de l’extrémité inférieure du fémur au-dessus de la base des condyles, dans le : sens transversal. Fracture épiphyso-diaphysaire. La disposition des'fissures est telle qu’elles dëli mitent deux grandes et grosses esquilles; — Fig. 162. Perforation de l'extrémité inférieure du fémur au-dessus de la base des condyles, dans le sens antéro-postérieur. Fracture épipbyso-dia physaire. La disposition des fissures est telle qu’elles délimitent deux longues esquilles latérales. Ici la fracture ne s’irradie pas dans l’épiphyse articulaire. (Pièce de notre collection.)

pratique de l’antisepsie, obtenir la guérison de maints de ces traumatismes] Jusqu’ici nous n’avons parlé que des coups de feu directs, de ceux qui traversent la jointure dans son sens le plus court. Les coups de feu obliques de bas en haut ou de haut en bas produisent des lésions relevant de^ mêmes types, bien qu'en général moins comminulives quand elles ont été produites par des balles animées de vitesses moyennes, car la résistance (h l’os pris suivant son axe est plus grande que quand il est frappé plus oi moins perpendiculairement à cet axe. Quand au contraire le projectile es^ animé de grandes vitesses, qu’il a eu raison de la grande résistance de l'osj il détermine des dégâts comminutifs plus étendus, plus effrayants, à cause du plus grand nombre des points touchés. Gomme types de lésions, ce sonj toujours des échancrures, des sillons, des perforations avec ou sans fragj menlation cunéenne des condyles, avec irradiations fissuriques obliques oi

BLESSURES DU GENOU

msfmm» y

t verticales épiphyso-diaphysaires suivant le point osseux frappé. Dans ces | coups de feu obliques de bas en haut, parfois la rotule est seule atteinte s et l’extrémité du fémur et du tibia échappent au traumatisme. Chenu, dans les Comptes rendus de la guerre de Crimée, parle d’un blessé chez lequel une balle, après avoir brisé la partie externe de la rotule, ressortit à travers la cuisse à 20 centimètres au-dessus du genou. Macleod rappelle \ de semblables exemples.

Tibia. — Si le tissu épiphysaire de l’ex- , trémité supérieure du tibia est très abondant, la portion comprise entre l’interligne et le cartilage d’accroissement ou le tissu qui remplace ce cartilage a moins d’étendue que sur le fémur (fig. 163). Il n’a guère qu’un centimètre, un centimètre et demi d’épaisseur. Sur l’extrémité tibiale comme sur l’extrémité fémorale, les fibres osseuses qui -soutiennent le plateau tibial se portent presque directement ou un peu obliquement vers les faces et s’arrêtent aux points

où commence, à proprement parler, le corps de l’os. Ces fibres sont d’autant plus courtes qu'elles sont plus périphériques, d’autant plus longues quelles ssont plus centrales. Ces données vont nous fournir la clef de l’étendue ou de la délimitation des lésions, de la direction, de l’étendue des [fissures.

Fig. 163.

Coupe verticale du tibia de dedans en dehors servant à montrer les limites de la ligne épiphysaire l, e, et la direction presque verticale des fibres diaphysaires f, v, qui soutiennent le plateau tibial.

Fig. 164.

■’ig. 164. Gouttière très étendue de l’épiphyse tibiale au-dessus do la ligne épiphysaire. F as de trace de fissures. (Pièce de notre collection.) — Fig- 165. Perforation d avant en ariièie c e c pi phvso tibiale au-dessus do la ligno épiphysaire. Fissures d’un plateau tibial sans irradiations épiphyso-diaphysaires. (Pièce de notre collection.)

1° Les balles qui entament le plateau tibial, iï sa surface, en pénétiant entre lui et le fémur, abrasent son cartilage en traversant les ménisques nter-articulaires ou les ligaments croisés sur lesquels elles ne déterminent pie des perforations linéaires peu sérieuses; d’autres fois elles oeoinenl, jougent, creusent en gouttière cette surface osseuse (lig. 164 et 16o); enfin

DELORME

lî. — 28

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

elles perforent complètement ou incomplètement le plateau en produisant d’ordinaire des lésions limitées. Ces lésions circonscrites aux points touchés sont à peine irradiées par quelques fissures lorsque les balles sont

animées de vitesses moyennes ou faibles; elles sont au contraire compliquées de traits fissuriques plus ou moins nombreux avec séparation de fragments, dans les conditions opposées. Mais, même dans ce dernier cas, la lésion reste ordinairement limitée à la portion osseuse épiphysaire proprement dite.

2° Les balles qui

perforent l’extrémité tibiale à 2 centimètres au-dessous de l’interligne articulaire, c’est-à-dire au niveau ou au-dessous des points occupés par le cartilage d’accroissement, peuvent encore, si elles ne sont animées que de faibles vitesses, ne produire que des perforations incomplètes ou com-

Fig. 166 et 167.

Perforations d’un condyle tibial dans lo sons antéro-postérieur, au niveau et au-dessous du cartilage d’accroissement. Délimitation d’un fragment cunéen adhérent et peu étendu, la perforation étant rapprochée de la périphérie du condyle. (Pièces de notre collection.)

Fig. 168 et 169. Perforation de l’extrémité supérieure du tibia dans le sens antéro-postérieur près de la ligne médiane et au niveau de la ligne épiphysaire. Délimitation d’un fragment cunéen adhérent, mais étendu. (Pièces de notre collection.) — Fig. 170. Perforation oblique de haut en bas, et do dedans en dehors, du tissu épiphysaire articulaire et du bulbe tibial, suivant un plan axile et médian. Délimitation de deux fragments cunéens. Balle de 11 millimètres. ( Pièce de notre collection.)

plètes sans fissures bien accusées. Quand leur vitesse est plus considérable, la perforation est, comme nous l’avons fait remarquer, le plus souvent compliquée de fissures. Ces fissures verticales ou obliques délimitent incomplètement ou séparent une portion osseuse cunéenne à base correspondant à la surface articulaire et à pointe se terminant à 3, i, o, (î centimètres de l'interligne, suivant que le projectile a pénétré près de la

BLESSURES DU GENOU

i périphérie ou du centre du tissu juxta-épiphysaire (fig. 16(5, 167, 168, 169). ! Quant au fragment, il est plus ou moins comminutivement segmenté [ suivant la vitesse du projectile. Cette segmentation en fragments cunéens l se constate, que le projectile pénètre dans le sens antéro-postérieur ou t dans le sens transversal.

Dans des tirs avec les balles de 11 millimètres nous avons produit des

Fig. HL Fig. 172.

’orforations complètes de l'extrémité supérieure du tibia par des balles de 11 millimètres animées du maximum do leur -vitesse (Effet explosif). On retrouve encore sur les pièces les deux fragments cunéens malgré leurs subdivisions. Les fissures schématiques 171', 172' serviraient au besoin à fairo reconnaître la direction générale de la fracture. (Pièces de notre collection.)

éparations de l’extrémité supérieure du tibia en deux fragments cunéens. •-.es balles avaient perforé le tissu juxta-épiphysaire d'avant en arrière, ur la ligne médiane, ou, transversalement , à égale distance des faces antéieure et postérieure de l’épiphyse (fig. 170, 171, 172). Ces séparations icunéennes typiques sont rares avec les balles de 8 millimètres.

Les séparations cunéennes portant sur une portion de condyle, un ondyle entier ouïes deux condyles s’observent, non seulement quand la •aile a traversé l’épiphyse au niveau ou au-dessous de la ligne du cartilage d’accroissement; on les constate encore, lorsque dans un trajet oblique e haut en bas, la balle s’est arrêtée dans le tissu épiphysaire articulaire

BLESSURES DES MEMBRES INFÉRIEURS

proprement dit ‘.Agissant comme un coin, elle a transmis directement à lal | portion juxta-épiphysaire sous-jacente, la quantité de force vive nécessaire! i pour la fendre. Quand le projectile, au lieu de perforer l’extrémité tibiale j plus ou moins près de son centre, la perfore très près de sa surface exté-t rieure, rarement il détermine des fissures sur la portion principale de l’os, mais, par contre, il segmente comminutivement la paroi osseuse extérieure!! Ces fragments adhérents les uns aux autres par le périoste, affectent d’or-, dinaire une forme triangulaire à sommet inférieur et à base supérieure.; Blessant l’os tout à fait à sa périphérie, les balles l’érodent, l’échancrent ett produisent des lésions limitées.

Puoné. Les lésions de 1 extrémité supérieure du péroné consistent, dans des érosions, des gouttières (fig. 173), des perforations (fig. 174; avec ou sans éclats. On n oubliera pas que, par suite d une disposition sur* laquelle Lenoir a insisté, les traumatismes qui intéressent l’articulation

péronéo - tibiale supérieure»

se compliquent parfois det l’ouverture indirecte de l’articulation du genou.

Jusqu’ici nous n'avon parlé que des lésions isoléesi des os du genou. On observe aussi communément des at teintes simultanées de plu sieurs de ces os, de la ro tule et du fémur, du fému et du tibia, de la rotule etd tibia, par-fois de la rotule, d fémur et du tibia. Ces trau matismes combinés présen tent les caractères des lésions isolées.

Les petits éclats d’obu

produisent des blessures osseuses semblables à celles que délerminen les balles; Les volumineux éclats ouvrent largement la jointure, éraflant, abrasant les os qui se présentent à eux; très exceptionnellement ils emportent le membre en totalité ou en partie. Parfois ils détruisent les parties molles dans une grande étendue sans atteindre ou en intéressan1 à peine les os, comme dans le cas suivant cité par Reeb 2.

Le garde mobile Fruhauff fut atteint à Strasbourg par un fort éclat d’obus qui! laboura la face interne du membre inférieur droit, dilacéra profondément les partie molles depuis la partie moyenne de la cuisse jusqu'au tiers inférieur de la jambe et ouvrit largement l’articulation du genou. Le condyle interne du fémur était dénudé., contus, mais ne présentait pas de solution de continuité. On pratiqua l’amputation* de la cuisse au tiers moyen, par un procédé de nécessité à lambeau externe. Le| blessé succomba.

Fig. 173. Gouttière de l’extrémité supérieure du péroné. Fissure oblique divisant le col de l’os. (Pièce de notre collection.).-^ Fig. 174. Perforation complète de l’extrémité supérieure du péroné. (Pièce de notre collection.)

Diagnostic. — En présence d’une plaie du genou par balle, le chirurgienj